中醫(yī)辨證論治鼻咽癌臨床實(shí)踐指南一、概說鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，在中醫(yī)典籍中并無完全對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床特征，多歸屬于“鼻淵”、“真頭痛”、“上石疽”、“失榮”、“控腦砂”等范疇。其發(fā)病隱匿，早期癥狀常不典型，易被忽視，中晚期可出現(xiàn)鼻塞、涕血、耳鳴耳聾、頭痛、頸部腫塊及顱神經(jīng)損害等表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)因虛致實(shí)、因?qū)嵏?、虛?shí)夾雜的復(fù)雜過程，其病位在鼻咽，與肺、脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。本指南旨在總結(jié)中醫(yī)辨證論治鼻咽癌的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)師提供診療思路與方法，以期更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在鼻咽癌綜合治療中的優(yōu)勢(shì)，改善患者生存質(zhì)量，延長生存期。二、病因病機(jī)鼻咽癌的病因病機(jī)復(fù)雜，總以正氣虧虛為本，邪毒瘀結(jié)為標(biāo)。1.正氣內(nèi)虛：先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，久病體虛，致肺脾腎肝腎功能失調(diào)，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪毒易于內(nèi)侵。2.邪毒外襲：感受外來邪毒，如風(fēng)熱邪毒、時(shí)疫之氣等，侵襲鼻咽，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀成痰，毒瘀互結(jié)而發(fā)病。3.情志失調(diào)：長期憂思郁怒，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀阻鼻咽；或肝郁化火，灼傷津液，煉液為痰，痰瘀互結(jié)，發(fā)為本病。4.飲食不節(jié)：過食辛辣炙煿、肥甘厚味之品，損傷脾胃，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，痰瘀互結(jié)于鼻咽而為病。本病的基本病機(jī)為正氣虧虛，邪毒瘀痰互結(jié)于鼻咽，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，日久化熱，腐蝕血肉，形成惡肉腫塊。病性多為本虛標(biāo)實(shí)，早期以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為邪毒、痰濁、瘀血等實(shí)邪內(nèi)盛；中晚期則本虛標(biāo)實(shí)并存，甚至以本虛為主，常見氣血兩虛、氣陰兩虛、脾胃虛弱等證候。三、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1.辨病期：早期多以邪實(shí)為主，可見鼻塞、涕血、頭痛等癥，全身癥狀不明顯；中晚期則虛實(shí)夾雜，除局部癥狀加重外，常伴有消瘦、乏力、納差等正氣虧虛之象。2.辨虛實(shí)：實(shí)證多見于疾病初期或進(jìn)展期，以痰濁、瘀血、熱毒等阻滯為主要表現(xiàn)，如頸部腫塊堅(jiān)硬、頭痛劇烈、口苦咽干、大便干結(jié)等；虛證多見于疾病晚期或放化療后，以氣血不足、氣陰兩虛、脾胃虛弱為主要表現(xiàn)，如神疲乏力、面色蒼白或萎黃、口干咽燥、食欲不振、形體消瘦等。3.辨痰瘀毒：痰濁內(nèi)結(jié)者，可見痰多胸悶，頸部腫塊軟而不堅(jiān)，舌苔厚膩；瘀血內(nèi)阻者，可見涕血紫暗，頭痛固定不移，頸部腫塊堅(jiān)硬如石，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)；熱毒熾盛者，可見涕血鮮紅，口苦咽干，煩躁易怒，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。（二）治療原則鼻咽癌的治療應(yīng)遵循“扶正祛邪”的總原則。根據(jù)疾病的不同階段、患者的體質(zhì)狀況以及正邪力量的對(duì)比，靈活運(yùn)用攻補(bǔ)兼施的方法。1.早期：邪毒初盛，正氣未衰，治療應(yīng)以祛邪為主，輔以扶正，采用清熱解毒、化痰散結(jié)、活血化瘀等法，以盡快祛除病邪，控制病情發(fā)展。2.中期：邪毒漸盛，正氣已傷，多為虛實(shí)夾雜證，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，祛邪與扶正并重，在繼續(xù)清除余邪的同時(shí)，注意顧護(hù)正氣，防止正氣進(jìn)一步耗傷。3.晚期或放化療后：正氣大虛，余邪未盡，治療應(yīng)以扶正為主，佐以祛邪，采用益氣養(yǎng)血、滋陰生津、健脾和胃等法，以恢復(fù)正氣，提高機(jī)體抗病能力，同時(shí)兼以清除殘余毒邪。在整個(gè)治療過程中，應(yīng)注重調(diào)理脾胃，因?yàn)槠⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，脾胃功能正常，則氣血充足，正氣旺盛，有利于疾病的恢復(fù)。同時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，如年齡、性別、體質(zhì)、伴隨疾病等，進(jìn)行個(gè)體化治療。（三）分證論治1.邪毒外襲，痰濁凝結(jié)證主要證候：鼻塞初起，涕中帶血，或有腥臭味，頭痛頭脹，或伴耳內(nèi)脹悶、聽力下降。頸部可觸及質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差。舌質(zhì)淡紅或淡暗，苔白膩或黃膩，脈滑或弦滑。治法：疏風(fēng)散邪，化痰散結(jié)。推薦方藥：蒼耳子散合二陳湯加減。蒼耳子、辛夷花、白芷、薄荷、陳皮、半夏、茯苓、甘草、浙貝母、僵蠶、山慈菇。加減：若涕血較多者，加白茅根、仙鶴草、茜草以涼血止血；頭痛甚者，加川芎、蔓荊子、藁本以祛風(fēng)止痛；熱毒盛者，加黃芩、梔子、金銀花以清熱解毒。2.氣滯血瘀，痰熱蘊(yùn)結(jié)證主要證候：鼻塞加重，涕血紫暗量多，頭痛劇烈，固定不移，或有復(fù)視、耳鳴耳聾。頸部腫塊堅(jiān)硬如石，推之不移。口苦咽干，心煩易怒，大便干結(jié)，小便黃赤。舌質(zhì)暗紅或紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃厚膩，脈弦滑或弦數(shù)。治法：行氣活血，化痰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)。推薦方藥：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減，或黃連解毒湯合仙方活命飲加減。柴胡、郁金、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、生地、三棱、莪術(shù)、石上柏、山豆根、黃芩、黃連、梔子、蒲公英、野菊花、浙貝母、生牡蠣。加減：若痰熱甚者，加瓜蔞、膽南星、天竺黃以清熱化痰；瘀痛劇烈者，加乳香、沒藥、延胡索以活血止痛；熱盛傷津者，加玄參、麥冬、天花粉以養(yǎng)陰生津。3.氣陰兩虛，余毒未清證主要證候：多見于放化療后或疾病晚期。神疲乏力，面色蒼白或萎黃，口干咽燥，或有咽痛，干咳少痰，或痰少而黏，涕血時(shí)作，量少色暗。頸部腫塊縮小或堅(jiān)硬難消。食欲不振，形體消瘦，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅或淡紅，少苔或無苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。推薦方藥：生脈散合沙參麥冬湯加減。太子參（或西洋參）、麥冬、五味子、沙參、玉竹、百合、玄參、生地、白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、生黃芪、白術(shù)、茯苓、浙貝母。加減：若氣虛甚者，重用黃芪，加黨參以補(bǔ)氣；陰虛甚者，加龜板、鱉甲以滋陰；熱毒未盡，局部癥狀明顯者，加山豆根、龍葵以清熱解毒；食欲不振者，加神曲、麥芽、雞內(nèi)金以健脾開胃。4.脾虛痰濕，瘀毒內(nèi)結(jié)證主要證候：頭重頭暈，鼻塞涕濁，或涕中帶血，面色萎黃，神疲乏力，食欲不振，惡心欲嘔，腹脹便溏。頸部腫塊質(zhì)硬或軟，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈滑或濡緩。治法：健脾益氣，化痰祛濕，活血散結(jié)。推薦方藥：六君子湯合溫膽湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草、竹茹、枳殼、膽南星、石菖蒲、蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁、莪術(shù)、三棱、白花蛇舌草。加減：若痰濕甚者，加藿香、佩蘭以芳香化濕；瘀毒甚者，加桃仁、紅花以活血化瘀；腹脹便溏甚者，加木香、砂仁、炒扁豆以理氣健脾止瀉。四、中醫(yī)外治法及其他療法（一）外治法1.鼻腔沖洗：對(duì)于鼻塞、涕多、膿涕或涕血者，可用清熱解毒、涼血止血的中藥煎劑進(jìn)行鼻腔沖洗，如金銀花、連翹、蒲公英、白茅根、茜草等，有助于清潔鼻腔，減輕局部炎癥。2.吹藥法：將中藥研成細(xì)末，吹入鼻腔或咽部，以達(dá)到清熱解毒、消腫止痛的目的。常用藥物如錫類散、冰硼散等。3.穴位貼敷：對(duì)于頸部腫塊或疼痛者，可選用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛的中藥制成膏劑或散劑，貼敷于患處或相關(guān)穴位，如阿是穴、大椎、風(fēng)池、合谷等。（二）針灸療法針灸治療可根據(jù)患者的具體情況，辨證取穴，以緩解癥狀，調(diào)節(jié)免疫功能。常用穴位包括：1.體針：主穴可選風(fēng)池、合谷、曲池、足三里、太沖、內(nèi)關(guān)等。配穴根據(jù)癥狀加減，如鼻塞加迎香、鼻通；頭痛加太陽、百會(huì)、上星；涕血加天府、少商；頸部腫塊加肩井、天牖、阿是穴；放化療后惡心嘔吐加中脘、內(nèi)關(guān)、足三里；白細(xì)胞減少加氣海、關(guān)元、三陰交。2.艾灸：對(duì)于虛寒體質(zhì)或放化療后出現(xiàn)明顯陽虛癥狀者，可選用艾灸，如艾灸關(guān)元、氣海、足三里等穴位，以溫陽散寒，益氣固元。針灸治療需由專業(yè)醫(yī)師操作，注意避免在腫瘤局部直接針刺，放化療期間慎用。（三）情志調(diào)攝與生活調(diào)護(hù)1.情志調(diào)攝：鼻咽癌患者常因疾病及治療帶來的痛苦而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢，積極配合治療。2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富，多食新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激、生冷油膩、腌制霉變之品。根據(jù)不同證型進(jìn)行飲食指導(dǎo)，如熱毒熾盛者宜食清涼解毒之品；脾胃虛弱者宜食健脾益氣之品；氣陰兩虛者宜食益氣養(yǎng)陰之品。3.生活起居：注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。保持口腔、鼻腔清潔衛(wèi)生，避免感冒。戒煙限酒。五、注意事項(xiàng)1.辨證施治：本指南所列舉的證型及方藥為臨床常見類型，實(shí)際應(yīng)用中需根據(jù)患者的具體病情、體質(zhì)、病程及治療反應(yīng)等進(jìn)行個(gè)體化辨證論治，靈活加減，不可拘泥。2.綜合治療：中醫(yī)治療鼻咽癌應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的理念，在疾病的不同階段，合理配合放療、化療、手術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段，取長補(bǔ)短，以提高療效，減輕毒副作用，改善患者生活質(zhì)量。3.毒副作用監(jiān)測：部分抗腫瘤中藥具有一定毒性，如南星、半夏、山豆根、斑蝥等，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量和療程，注意觀察藥物不良反應(yīng)，確保用藥安全。對(duì)于肝腎功能不全的患者，更應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。4.顧護(hù)脾胃：“脾胃為后天之本”，在鼻咽癌的治療全過程中，應(yīng)始終注意顧護(hù)脾胃功能，避免苦寒傷胃、攻伐太過，以維持患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能。5.隨訪觀察：鼻咽癌患者治療后應(yīng)長期隨訪，定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。中醫(yī)藥在預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善生存質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可長期服用調(diào)理。六、結(jié)語鼻咽癌的中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)