醫(yī)保知識2025年考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作解析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項行為不屬于醫(yī)療保障基金使用中的違法行為？（）A.醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務，騙取醫(yī)?；鹬Ц禕.參保人員偽造醫(yī)療費用單據(jù)，騙取醫(yī)保待遇C.醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員利用職務便利，非法占用醫(yī)?；餌.個人因慢性病長期購藥，累計費用超出政策規(guī)定的最高支付限額2.在醫(yī)保信息化平臺進行門診醫(yī)療費用申報時，以下哪個環(huán)節(jié)通常是必填項？（）A.就診醫(yī)院等級B.診斷證明編號C.費用明細清單D.參保人員銀行卡號3.醫(yī)保信息化平臺中，“異地就醫(yī)備案”功能主要用于辦理哪種業(yè)務？（）A.參保人員在本市定點藥店購藥報銷B.參保人員轉診至外地醫(yī)院的費用結算C.參保人員異地門診費用的手工申報D.外地參保人員在本市醫(yī)院就醫(yī)的即時結算4.當醫(yī)保信息化平臺提示“藥品超限定費用”時，通常意味著什么？（）A.該藥品不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.該藥品費用超出了單次就診的報銷限額C.該藥品費用超出了醫(yī)保目錄規(guī)定的支付標準D.該藥品需要額外支付一定比例的自付費用5.在醫(yī)保信息化平臺查詢參保人員歷年門診特殊病費用時，通常需要使用哪個關鍵字段進行精確查找？（）A.就診日期B.診斷名稱C.定點醫(yī)院名稱D.參保人員身份證號碼6.醫(yī)保信息化平臺操作中，如果需要為參保人員辦理費用手工補錄，以下哪項操作通常是不必要的？（）A.查詢確認參保人員身份信息B.調閱原始醫(yī)療費用單據(jù)C.手動輸入所有藥品和項目的醫(yī)保編碼D.在系統(tǒng)中生成一份完整的電子發(fā)票7.參保人員在醫(yī)保信息化平臺查詢個人賬戶余額時，通常能看到哪些信息？（）A.當年個人賬戶累計劃入金額B.當年個人賬戶已使用金額C.既往年度個人賬戶累計金額D.以上所有信息8.醫(yī)保信息化平臺操作中，對已審核通過的醫(yī)療費用結算信息進行修改，通常需要遵循什么原則？（）A.任何操作均可直接修改，無需審批B.僅能在規(guī)定時限內(nèi)，由授權人員進行修改，并記錄操作日志C.修改必須得到參保人員本人書面同意D.修改僅限于費用明細的調整，不能影響總金額9.以下哪個功能模塊通常不直接屬于醫(yī)保信息化平臺的“業(yè)務辦理”范疇？（）A.參保人員信息管理B.醫(yī)療費用申報審核C.醫(yī)保政策查詢D.定點醫(yī)藥機構管理10.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為了確保數(shù)據(jù)安全和操作合規(guī)，以下哪項做法是強調的？（）A.使用個人常用密碼，并定期修改B.在公共電腦上登錄平臺后不退出，方便下次使用C.操作過程中注意保護參保人員隱私信息，不隨意談論D.對系統(tǒng)提示的錯誤信息進行忽略，繼續(xù)執(zhí)行原操作二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.參保人員只需在戶籍地辦理醫(yī)保參保手續(xù)，無需在居住地辦理。（）2.醫(yī)保信息化平臺上的“醫(yī)療費用結算”功能，僅適用于住院費用的結算。（）3.在醫(yī)保信息化平臺查詢異地就醫(yī)備案狀態(tài)時，通常可以查看到備案的有效期。（）4.參保人員使用醫(yī)保個人賬戶支付門診費用時，系統(tǒng)會自動從其賬戶余額中扣除相應金額。（）5.醫(yī)保信息化平臺操作中，對同一筆醫(yī)療費用，可以進行多次審核嘗試。（）6.定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保信息化平臺提交的處方信息，必須包含藥品的通用名和規(guī)格。（）7.當醫(yī)保信息化平臺顯示“費用超標”時，意味著該筆費用完全不能由醫(yī)?；鹬Ц?。（）8.醫(yī)保信息化平臺會自動記錄所有操作人員的操作日志，用于審計追蹤。（）9.參保人員因慢性病需要長期服藥，可以無限次地在定點藥店使用醫(yī)保個人賬戶進行購藥結算。（）10.醫(yī)保信息化平臺操作中，如果系統(tǒng)提示需要上傳證明材料，通?？梢酝ㄟ^掃描或拍照的方式將紙質材料電子化后上傳。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺為參保人員辦理門診特殊病資格核定大致需要哪些步驟和關鍵信息。2.解釋醫(yī)保信息化平臺操作中，“系統(tǒng)角色與權限管理”的重要性體現(xiàn)在哪些方面。3.當在醫(yī)保信息化平臺操作時遇到系統(tǒng)登錄失敗，可能有哪些原因？可以嘗試哪些解決方法？四、案例分析題某參保人員反映，其在A醫(yī)院住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用已通過醫(yī)保信息化平臺申報，但審核結果顯示“部分費用不符合報銷條件”。假設您是負責審核的工作人員，請根據(jù)這一情況，說明您會通過醫(yī)保信息化平臺進行哪些操作來查找具體不符合報銷條件的原因？可能的原因有哪些？您會如何向該參保人員解釋？試卷答案一、選擇題1.D解析思路：A、B、C均為明確的騙取醫(yī)?；鹦袨?，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。D選項描述的是合規(guī)的醫(yī)保使用情況，雖然費用超出限額，但行為本身并非違法騙保。2.C解析思路：門診醫(yī)療費用申報的核心是證明費用的真實性和合理性，費用明細清單（包含藥品、檢查、治療等項目及價格）是必不可少的，用于詳細展示就醫(yī)花費。A、B可能是相關聯(lián)信息，但非必備申報要素。D選項與門診費用申報無關。3.B解析思路：“異地就醫(yī)備案”的根本目的是讓參保人員到外地醫(yī)院就醫(yī)時，能夠按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，因此其核心功能是辦理轉診或因特殊情況需異地就醫(yī)的審批備案手續(xù)。4.C解析思路：“限定費用”通常指醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的支付標準或單次/單日最大支付限額。A是目錄外情況。B可能是部分情況，但“限定費用”更側重于目錄內(nèi)費用的支付上限。D是自付部分，而“限定費用”提示的是費用本身超出了規(guī)定標準。5.D解析思路：身份證號碼是唯一標識參保人員的核心信息，在龐大的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中具有最高的檢索精確度，是查詢個人信息的首選和必備字段。A、B、C雖是相關信息，但不如身份證號碼精確。6.C解析思路：手工補錄旨在錄入系統(tǒng)未自動生成的費用，核心是準確還原原始單據(jù)。A、B是必要步驟。D選項錯誤，手工補錄是錄入明細，而非生成電子發(fā)票，電子發(fā)票通常由醫(yī)療機構生成。7.D解析思路：規(guī)范的醫(yī)保個人賬戶查詢功能應能提供歷年繳存、當年劃入、當年使用等綜合信息，讓參保人全面了解賬戶狀況。8.B解析思路：醫(yī)保基金是公共資源，對其進行結算信息的修改必須嚴格規(guī)范。A、C、D描述的情況均不符合規(guī)范操作。B強調了修改的時限性、授權性和可追溯性（日志記錄），是合規(guī)操作的體現(xiàn)。9.C解析思路：A、B、D都是醫(yī)保信息化平臺的業(yè)務核心模塊，涉及管理和服務。C“醫(yī)保政策查詢”更偏向于信息服務或輔助功能，而非直接的業(yè)務辦理（如費用申報、信息核銷等）。10.C解析思路：A、B、D均為不安全的操作習慣，易導致賬號被盜或數(shù)據(jù)泄露。C強調了操作人員的職業(yè)素養(yǎng)，保護參保人隱私是醫(yī)保信息化平臺操作的基本要求。二、判斷題1.錯誤解析思路：根據(jù)國家醫(yī)保政策，參保人可以在戶籍地、長期居住地等指定地點辦理醫(yī)保參保登記，實現(xiàn)“應保盡?！薄?.錯誤解析思路：醫(yī)保信息化平臺的“醫(yī)療費用結算”功能涵蓋門診和住院費用，包括門診普通費、門診特殊病費、住院費用等多種類型。3.正確解析思路：異地就醫(yī)備案通常有有效期限（如一年），查詢備案狀態(tài)時系統(tǒng)會顯示該期限，以便判斷當前備案是否有效。4.正確解析思路：醫(yī)保個人賬戶支付是直接從賬戶余額中劃扣，是自動化處理過程，系統(tǒng)會實時更新余額。5.錯誤解析思路：通常系統(tǒng)對審核操作有次數(shù)或時限限制，多次審核失敗可能需要重新提交申報或聯(lián)系上級處理，并非無限制嘗試。6.正確解析思路：為了規(guī)范管理和費用審核，醫(yī)保平臺提交的處方必須包含藥品通用名（保證藥品身份）和規(guī)格（區(qū)分不同劑型劑量），避免使用商品名混淆。7.錯誤解析思路：“費用超標”意味著該筆費用中存在醫(yī)保目錄范圍外的項目、超出了支付標準或超出了單次/每日限額等。部分費用可能無法報銷，但不代表全部不能報銷。8.正確解析思路：為了防止舞弊、便于監(jiān)管和事后追溯，醫(yī)保信息化平臺對所有操作（特別是涉及資金劃撥、信息修改等）都會記錄操作人員、時間、內(nèi)容等日志信息。9.錯誤解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金有使用范圍和限額，即使用于慢性病購藥，也需符合政策規(guī)定，且總額不能超過賬戶余額。長期無限次使用是不符合規(guī)定的。10.正確解析思路：現(xiàn)代醫(yī)保信息化平臺支持多種電子文檔上傳方式，掃描或拍照將紙質證明材料轉換為電子版，是常見的上傳憑證手段。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺為參保人員辦理門診特殊病資格核定大致需要哪些步驟和關鍵信息。解析思路：首先，在平臺中找到“門診特殊病管理”或類似功能模塊。其次，選擇“新增核定”或“資格申請”選項。接著，錄入或導入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息（如身份證號、姓名）。然后，根據(jù)系統(tǒng)提示，填寫或選擇對應的門診特殊病病種名稱。接著，上傳必要的醫(yī)療證明材料，如診斷證明、相關檢查報告等（電子版）。之后，提交核定申請。最后，在平臺上跟蹤申請進度，并等待醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結果（同意或不同意）并記錄在案。所需關鍵信息包括：參保人員準確身份信息、申請的門診特殊病病種名稱、符合該病種認定的醫(yī)療證明材料（電子件）。2.解釋醫(yī)保信息化平臺操作中，“系統(tǒng)角色與權限管理”的重要性體現(xiàn)在哪些方面。解析思路：系統(tǒng)角色與權限管理是醫(yī)保信息化平臺安全管理的核心基礎。其重要性體現(xiàn)在：一是保障數(shù)據(jù)安全，通過為不同崗位人員分配最小必要權限，防止越權訪問、修改或刪除敏感數(shù)據(jù)，有效防止內(nèi)部欺詐和外部攻擊。二是確保操作合規(guī)，明確各崗位職責和操作范圍，確保所有操作都在授權范圍內(nèi)進行，便于責任追溯。三是提高工作效率，根據(jù)崗位需求設置便捷的操作權限，避免不必要操作步驟，提升工作流暢度。四是優(yōu)化管理流程，通過權限分配可以固化標準操作流程，減少人為干預和錯誤。3.當在醫(yī)保信息化平臺操作時遇到系統(tǒng)登錄失敗，可能有哪些原因？可以嘗試哪些解決方法？解析思路：系統(tǒng)登錄失敗的原因可能包括：一是網(wǎng)絡連接問題，個人網(wǎng)絡或服務器網(wǎng)絡不穩(wěn)定。二是賬號密碼錯誤，包括輸入錯誤、密碼過期或被鎖定。三是會話超時，長時間未操作或服務器端設置。四是瀏覽器兼容性問題，使用的瀏覽器版本過低或不支持該平臺。五是平臺本身維護或故障，服務器正在進行升級或出現(xiàn)技術問題。六是賬號被暫時限制登錄，可能因多次輸錯密碼或安全風險觸發(fā)。針對這些原因，可以嘗試以下解決方法：檢查網(wǎng)絡連接是否正常；仔細核對賬號和密碼是否正確，注意大小寫；嘗試刷新頁面或重新啟動瀏覽器；更換兼容性較好的瀏覽器（如推薦使用IEEdge或特定版本Chrome/Firefox）；稍等片刻后再次嘗試登錄（解決會話超時）；聯(lián)系平臺管理員或技術支持，查詢是否在維護或出現(xiàn)故障；如果懷疑密碼問題，嘗試找回密碼流程；等待一段時間后再次嘗試登錄（解決臨時限制）。四、案例分析題某參保人員反映，其在A醫(yī)院住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用已通過醫(yī)保信息化平臺申報，但審核結果顯示“部分費用不符合報銷條件”。假設您是負責審核的工作人員，請根據(jù)這一情況，說明您會通過醫(yī)保信息化平臺進行哪些操作來查找具體不符合報銷條件的原因？可能的原因有哪些？您會如何向該參保人員解釋？解析思路：作為審核人員，我會采取以下步驟在平臺上查找原因：1.獲取該參保人員的申報記錄編號或相關標識。2.登錄醫(yī)保信息化審核系統(tǒng)，找到待審核或已審核列表。3.定位到該參保人員的申報記錄，查看詳細信息。4.重點查看“審核狀態(tài)”或“駁回信息”欄，通常會明確指出哪些費用項目不被受理及其原因代碼或簡要說明。5.點擊進入該申報記錄的詳情頁面，特別是費用明細列表。6.根據(jù)系統(tǒng)提示的駁回原因，逐一核對被駁回的費用項目。查看這些項目的醫(yī)保編碼（是否屬于目錄內(nèi)）、費用類型（是否屬于報銷范圍）、收費標準（是否超標）、以及與參保人員身份的匹配度（如是否屬于門診特殊病住院等）。7.對比醫(yī)保政策規(guī)定（可通過平臺內(nèi)置政策查詢功能或查閱線下政策文件），確認系統(tǒng)判斷是否符合政策。8.必要時，可嘗試與申報的定點醫(yī)療機構進行溝通，核實原始病歷、處方等支持材料?？赡艿脑虬ǎ?.部分藥品或診療項目不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶夸浲猓?.費用超出了醫(yī)保目錄規(guī)定的支付標準或限額（如藥品超限價、檢查和治療項目超標）。3.就診的醫(yī)院或科室不是醫(yī)保定點范圍（如使用非定點科室費用）。