2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：信息化建設(shè)應(yīng)用與醫(yī)保基金監(jiān)管體系試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.我國(guó)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)的核心目標(biāo)是？A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的全流程手工核算B.建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范C.取代所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理系統(tǒng)D.限制醫(yī)療服務(wù)的范圍和種類(lèi)2.下列哪項(xiàng)技術(shù)通常不被用于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的智能審核？A.機(jī)器學(xué)習(xí)B.規(guī)則引擎C.人臉識(shí)別D.自然語(yǔ)言處理3.電子醫(yī)保憑證的主要優(yōu)勢(shì)不包括？A.提升參保人就醫(yī)結(jié)算的便捷性B.增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的精準(zhǔn)度C.實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化醫(yī)療服務(wù)流程的完全替代D.促進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)保服務(wù)的便捷銜接4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)升級(jí)臨時(shí)暫停醫(yī)保結(jié)算5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“信用監(jiān)管”強(qiáng)調(diào)的核心原則是？A.重拳出擊，嚴(yán)懲不貸B.過(guò)程監(jiān)管，全面覆蓋C.守住底線(xiàn)，分類(lèi)施策D.跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)，信息共享6.在醫(yī)保信息化背景下，大數(shù)據(jù)分析主要用于？A.自動(dòng)生成所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核報(bào)告B.智能識(shí)別醫(yī)?；鹗褂玫漠惓ｏL(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)C.精確計(jì)算每位參保人的未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用D.完全替代人工審核醫(yī)保結(jié)算信息7.DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)保信息化系統(tǒng)提出了哪些新要求？（多選，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）A.更強(qiáng)大的數(shù)據(jù)聚合與分析能力B.更精細(xì)的病種或手術(shù)項(xiàng)目編碼管理C.更便捷的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理D.更靈活的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金劃撥功能8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行基金監(jiān)管時(shí)，與公安部門(mén)協(xié)作主要針對(duì)哪些類(lèi)型的行為？A.普通的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格爭(zhēng)議B.涉及騙取醫(yī)保基金的刑事犯罪C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量投訴D.參保人員對(duì)醫(yī)保政策的咨詢(xún)9.保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的核心環(huán)節(jié)不包括？A.建立完善的數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限控制B.定期進(jìn)行全量數(shù)據(jù)備份C.對(duì)所有系統(tǒng)用戶(hù)進(jìn)行高頻次隨機(jī)抽查D.加強(qiáng)數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)的加密措施10.移動(dòng)支付在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)?；鸬募磿r(shí)結(jié)算能力提出了什么要求？A.降低對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)的要求B.提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事后審核效率C.實(shí)現(xiàn)費(fèi)用發(fā)生時(shí)的即時(shí)復(fù)核與支付D.減少參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用的需求二、判斷題（請(qǐng)將正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目的是為了降低醫(yī)療成本。（）2.國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)實(shí)現(xiàn)了全國(guó)醫(yī)保政策的有效統(tǒng)一。（）3.智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)設(shè)定規(guī)則自動(dòng)識(shí)別和預(yù)警疑似欺詐騙保行為。（）4.參保人員使用偽造的醫(yī)保憑證就醫(yī)結(jié)算，屬于騙取醫(yī)保基金的行為。（）5.醫(yī)保基金監(jiān)管僅指對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。（）6.數(shù)據(jù)共享是醫(yī)保信息化建設(shè)的重要目標(biāo)，但不應(yīng)以犧牲數(shù)據(jù)安全為代價(jià)。（）7.DRG支付方式下，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)病例組合指數(shù)確定。（）8.信用監(jiān)管體系下，不良信用記錄只會(huì)影響定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保合同續(xù)簽。（）9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制是基金監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接。（）三、填空題1.醫(yī)保信息化建設(shè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是指__________。2.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，屬于__________監(jiān)管。3.電子醫(yī)保憑證的應(yīng)用，是醫(yī)保信息化進(jìn)入__________階段的重要標(biāo)志。4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的施行，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入__________的新階段。5.在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)涉嫌騙保行為的立案調(diào)查通常由__________負(fù)責(zé)。6.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和信息安全，需要建立完善的__________體系。7.移動(dòng)支付在醫(yī)保領(lǐng)域的普及，極大地提升了__________。8.基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能審核，能夠有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管的__________。9.醫(yī)保信息平臺(tái)通過(guò)接口與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的__________系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。10.醫(yī)保信息化建設(shè)不僅是技術(shù)問(wèn)題，也是涉及__________、流程再造等多方面的系統(tǒng)工程。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的重大意義。2.闡述醫(yī)保信息化在打擊欺詐騙保行為中的主要作用。3.說(shuō)明電子醫(yī)保憑證為參保人帶來(lái)了哪些便利。4.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要內(nèi)容和工作方式。5.分析醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中可能面臨的主要挑戰(zhàn)。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述如何利用信息技術(shù)提升醫(yī)保基金監(jiān)管的效能和精準(zhǔn)度。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.D5.C6.B7.A,B8.B9.C10.C二、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√三、填空題1.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化2.智能化3.移動(dòng)化/便捷化4.法治化5.醫(yī)保行政部門(mén)（或相關(guān)部門(mén)）6.安全防護(hù)7.醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)/就醫(yī)便利度8.效率與精準(zhǔn)度9.醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（或HIS）/業(yè)務(wù)系統(tǒng)10.政策與管理四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的重大意義。解析思路：從平臺(tái)的功能定位出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保改革和發(fā)展需求進(jìn)行分析。重點(diǎn)闡述其如何實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，促進(jìn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，最終惠及參保人和服務(wù)提供方。（答案應(yīng)包含：統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息共享互認(rèn)、業(yè)務(wù)協(xié)同高效、監(jiān)管能力提升、服務(wù)體驗(yàn)改善、支持改革深化等方面）2.闡述醫(yī)保信息化在打擊欺詐騙保行為中的主要作用。解析思路：分析信息化手段如何賦能基金監(jiān)管。重點(diǎn)說(shuō)明智能監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析、電子憑證應(yīng)用等如何實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、精準(zhǔn)識(shí)別、證據(jù)固定、聯(lián)動(dòng)查處，提高監(jiān)管效率和威懾力。（答案應(yīng)包含：智能監(jiān)控預(yù)警、大數(shù)據(jù)分析識(shí)別、電子憑證追溯、監(jiān)管手段創(chuàng)新、提升監(jiān)管效能、壓縮欺詐騙保空間等方面）3.說(shuō)明電子醫(yī)保憑證為參保人帶來(lái)了哪些便利。解析思路：結(jié)合電子醫(yī)保憑證的應(yīng)用場(chǎng)景進(jìn)行分析。重點(diǎn)說(shuō)明其在就醫(yī)結(jié)算、購(gòu)藥、服務(wù)查詢(xún)等方面的便捷性，如無(wú)需攜帶實(shí)體卡、掃碼即可完成操作、支持移動(dòng)支付等。（答案應(yīng)包含：無(wú)需實(shí)體卡、便捷就醫(yī)結(jié)算、支持移動(dòng)支付、跨區(qū)域使用、查詢(xún)服務(wù)記錄、提升服務(wù)體驗(yàn)等方面）4.簡(jiǎn)述醫(yī)保基金監(jiān)管的主要內(nèi)容和工作方式。解析思路：依據(jù)相關(guān)法規(guī)和監(jiān)管實(shí)踐，梳理監(jiān)管的核心內(nèi)容和常用方法。內(nèi)容可包括對(duì)參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)管；工作方式可包括日常監(jiān)管、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、信用監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、智能監(jiān)控等。（答案應(yīng)包含：監(jiān)管對(duì)象（參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、監(jiān)管內(nèi)容（基金使用、服務(wù)行為）、監(jiān)管方式（日常監(jiān)管、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、信用監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督）等方面）5.分析醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中可能面臨的主要挑戰(zhàn)。解析思路：從技術(shù)、管理、協(xié)同、安全等多個(gè)維度思考可能存在的困難和問(wèn)題。技術(shù)層面如系統(tǒng)復(fù)雜性、集成難度；管理層面如數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、人才缺乏；協(xié)同層面如部門(mén)間數(shù)據(jù)共享難；安全層面如數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。（答案應(yīng)包含：技術(shù)挑戰(zhàn)（系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)共享）、管理挑戰(zhàn)（標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、人才隊(duì)伍）、協(xié)同挑戰(zhàn)（部門(mén)協(xié)調(diào)）、安全挑戰(zhàn)（數(shù)據(jù)隱私保護(hù)）、資金投入、業(yè)務(wù)流程再造等方面）五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述如何利用信息技術(shù)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效能和精準(zhǔn)度。解析思路：首先明確信息技術(shù)（特別是大數(shù)據(jù)、AI、區(qū)塊鏈等）在監(jiān)管中的角色和優(yōu)勢(shì)，即從傳統(tǒng)的事后、粗放式監(jiān)管向事前、事中、精準(zhǔn)化監(jiān)管轉(zhuǎn)變。然后分點(diǎn)論述具體如何應(yīng)用：1.智能監(jiān)控與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：利用大數(shù)據(jù)分析和規(guī)則引擎，構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)交易行為進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，自動(dòng)識(shí)別異常模式，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，將監(jiān)管關(guān)口前移。2.精準(zhǔn)識(shí)別與靶向監(jiān)管：基于數(shù)據(jù)分析，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、高風(fēng)險(xiǎn)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管資源的優(yōu)化配置，進(jìn)行靶向式、精準(zhǔn)化監(jiān)管，提高查處效率。3.數(shù)據(jù)融合與綜合分析：打破部門(mén)數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多維度數(shù)據(jù)的融合共享與綜合分析，形成更全面的風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)像，提升監(jiān)管的深度和廣度。4.證據(jù)固化與智能審核：利用信息化手段固定涉嫌違規(guī)的證據(jù)，利用AI等技術(shù)輔助進(jìn)行智能審核，提高審核效率和準(zhǔn)確性，為案件查處提供有力支撐。5.信用監(jiān)管與協(xié)同聯(lián)動(dòng)：基于信息化平臺(tái)建立醫(yī)保信用體系，將監(jiān)管結(jié)果與信用記錄掛鉤，并利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)與公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門(mén)的聯(lián)