醫(yī)院手術(shù)安全核查制度一、總則

（一）目的與依據(jù)

1.制定目的

醫(yī)院手術(shù)安全核查制度旨在規(guī)范手術(shù)全流程安全管理，通過(guò)系統(tǒng)性核查機(jī)制降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。該制度聚焦手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作，確保手術(shù)準(zhǔn)備、實(shí)施及后續(xù)管理各階段信息準(zhǔn)確、流程規(guī)范，最大限度避免手術(shù)差錯(cuò)、并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2.制定依據(jù)

本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等法律法規(guī)，參考世界衛(wèi)生組織《手術(shù)安全核查指南》及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《手術(shù)安全核查制度》相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療工作特點(diǎn)制定，確保合規(guī)性與實(shí)操性統(tǒng)一。

（二）適用范圍

1.適用對(duì)象

本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有擇期手術(shù)、急診手術(shù)、日間手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作，涉及手術(shù)患者、手術(shù)醫(yī)師（主刀醫(yī)師、一助醫(yī)師）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)科室護(hù)士及其他參與手術(shù)的相關(guān)人員。所有人員須嚴(yán)格遵守核查流程，履行相應(yīng)職責(zé)。

2.適用環(huán)節(jié)

覆蓋患者從術(shù)前準(zhǔn)備至術(shù)后離室的完整手術(shù)周期，包括術(shù)前核查（患者入室前、麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前）、術(shù)中核查（手術(shù)關(guān)鍵步驟操作前、術(shù)中病情變化時(shí)）及術(shù)后核查（患者離室前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）三個(gè)核心階段，涵蓋手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)方式確認(rèn)、麻醉安全核查、器械敷料清點(diǎn)等關(guān)鍵內(nèi)容。

（三）基本原則

1.全員參與原則

手術(shù)安全核查需手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同參與，明確各方職責(zé)邊界，通過(guò)“雙人核對(duì)”“交叉核查”機(jī)制確保信息傳遞準(zhǔn)確，避免單一環(huán)節(jié)疏漏。鼓勵(lì)患者及家屬參與術(shù)前知情同意環(huán)節(jié)的核查，提升溝通透明度。

2.全程覆蓋原則

從患者入院評(píng)估、手術(shù)預(yù)約到術(shù)后隨訪(fǎng)，建立“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程閉環(huán)管理，確保核查無(wú)盲區(qū)。對(duì)急診手術(shù)、二次手術(shù)等特殊病例，啟動(dòng)快速核查流程，保障時(shí)效性與規(guī)范性兼顧。

3.動(dòng)態(tài)核查原則

根據(jù)手術(shù)進(jìn)程實(shí)時(shí)調(diào)整核查重點(diǎn)，如術(shù)中新增手術(shù)項(xiàng)目、輸血治療或突發(fā)病情變化時(shí)，啟動(dòng)臨時(shí)核查機(jī)制，確保應(yīng)對(duì)措施及時(shí)、準(zhǔn)確。核查內(nèi)容需結(jié)合患者個(gè)體差異（如過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾?。﹦?dòng)態(tài)優(yōu)化。

4.記錄完整原則

采用標(biāo)準(zhǔn)化核查表單，實(shí)時(shí)記錄核查時(shí)間、參與人員、核查內(nèi)容及結(jié)果，確保過(guò)程可追溯。核查記錄納入病歷管理，作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)，杜絕形式化核查。

二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)體系

1.領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院手術(shù)安全核查工作領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括各手術(shù)科室主任、院感科主任、藥學(xué)部主任及設(shè)備科主任。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，統(tǒng)籌核查制度的制定、修訂與監(jiān)督執(zhí)行，分析核查數(shù)據(jù)中反映的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，協(xié)調(diào)解決跨科室協(xié)作中的問(wèn)題，確保核查制度與醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理體系有效銜接。

2.管理辦公室

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)管理辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科副主任兼任辦公室主任，配備2名專(zhuān)職質(zhì)控醫(yī)師及1名專(zhuān)職護(hù)士。管理辦公室負(fù)責(zé)核查制度的日常推進(jìn)，包括組織全院核查培訓(xùn)、制定核查流程細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、督查各科室執(zhí)行情況、匯總核查數(shù)據(jù)并形成質(zhì)量分析報(bào)告，同時(shí)對(duì)接國(guó)家衛(wèi)生健康委手術(shù)安全核查系統(tǒng)，確保電子化記錄的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。

3.科室核查小組

各手術(shù)科室成立科室核查小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士為成員。小組職責(zé)包括：本科室核查流程的個(gè)性化調(diào)整（如專(zhuān)科手術(shù)特殊核查項(xiàng)）、新入職人員核查培訓(xùn)、每月本科室核查案例復(fù)盤(pán)，以及向管理辦公室反饋制度執(zhí)行中的困難與建議，形成“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。

（二）核心人員職責(zé)分工

1.手術(shù)醫(yī)師職責(zé)

手術(shù)醫(yī)師是手術(shù)安全核查的第一責(zé)任人，需在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫(xiě)，明確手術(shù)方式、預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，并在病歷中記錄患者知情同意過(guò)程。手術(shù)當(dāng)日，患者入室后，醫(yī)師需主動(dòng)向麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士說(shuō)明患者病情、手術(shù)方案及特殊要求，手術(shù)開(kāi)始前再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及手術(shù)器械完整性，術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方案，必須立即啟動(dòng)臨時(shí)核查，與麻醉團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同確認(rèn)后執(zhí)行。

2.麻醉醫(yī)師職責(zé)

麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉安全核查全流程管理，術(shù)前1日需訪(fǎng)視患者，評(píng)估心肺功能、藥物過(guò)敏史及禁食情況，填寫(xiě)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表?；颊呷胧液?，麻醉前核查患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式及搶救藥品準(zhǔn)備情況，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)輸血、用藥等操作執(zhí)行“雙人核對(duì)”，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成麻醉并發(fā)癥追蹤，并將核查結(jié)果同步至病歷系統(tǒng)。

3.手術(shù)室護(hù)士職責(zé)

手術(shù)室護(hù)士是核查流程的執(zhí)行者與記錄者，術(shù)前需核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)）、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)（由手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記并確認(rèn)）、器械包及植入物滅菌合格證明，術(shù)中與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械敷料，確保數(shù)目準(zhǔn)確，術(shù)后護(hù)送患者時(shí)，向麻醉復(fù)蘇室及病房護(hù)士交接患者生命體征、術(shù)中用藥及注意事項(xiàng)，核查表單需經(jīng)三方簽字確認(rèn)后歸入病歷。

（三）相關(guān)科室協(xié)同職責(zé)

1.手術(shù)室管理職責(zé)

手術(shù)室負(fù)責(zé)提供標(biāo)準(zhǔn)化核查環(huán)境，包括手術(shù)間標(biāo)識(shí)清晰（如左右區(qū)分）、核查表單存放便捷、緊急搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。每日手術(shù)前，由護(hù)士長(zhǎng)核查各手術(shù)間核查表單、標(biāo)識(shí)貼及器械包準(zhǔn)備情況，確保無(wú)遺漏。對(duì)急診手術(shù)，啟動(dòng)“綠色通道核查流程”，由值班醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同簡(jiǎn)化核查項(xiàng)，優(yōu)先保障患者安全，事后補(bǔ)全記錄。

2.護(hù)理部培訓(xùn)職責(zé)

護(hù)理部負(fù)責(zé)組織手術(shù)室護(hù)士及病房護(hù)士的核查專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，每半年開(kāi)展1次情景模擬演練（如手術(shù)部位錯(cuò)誤、器械遺留等應(yīng)急場(chǎng)景），考核護(hù)士對(duì)核查流程的掌握程度。同時(shí)，將核查執(zhí)行情況納入護(hù)士績(jī)效考核，對(duì)連續(xù)3次核查記錄不規(guī)范的個(gè)人進(jìn)行約談與再培訓(xùn)。

3.醫(yī)務(wù)科監(jiān)督職責(zé)

醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科室手術(shù)安全核查表單進(jìn)行抽查，重點(diǎn)核查“三方核查”是否同步簽字、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位、植入物信息）是否記錄完整，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題下發(fā)整改通知書(shū)，要求科室3日內(nèi)提交原因分析及改進(jìn)措施。每季度在全院醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議上通報(bào)核查執(zhí)行情況，對(duì)典型案例進(jìn)行警示教育。

4.其他科室支持職責(zé)

院感科需核查手術(shù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、無(wú)菌操作規(guī)范，每月對(duì)手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)；藥學(xué)部負(fù)責(zé)核查術(shù)中用藥合理性，對(duì)抗生素使用、特殊藥品管理進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查；設(shè)備科保障手術(shù)設(shè)備（如電刀、監(jiān)護(hù)儀）的日常維護(hù)與校準(zhǔn)，確保核查過(guò)程中設(shè)備功能正常。

（四）協(xié)作運(yùn)行機(jī)制

1.信息共享機(jī)制

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)設(shè)置手術(shù)安全核查模塊，患者信息、手術(shù)預(yù)約數(shù)據(jù)、麻醉評(píng)估結(jié)果自動(dòng)同步至手術(shù)室終端，核查表單電子化填寫(xiě)后實(shí)時(shí)上傳至質(zhì)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”數(shù)據(jù)閉環(huán)管理。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如器官移植、心臟手術(shù)），系統(tǒng)自動(dòng)彈出額外核查項(xiàng)提醒，確保關(guān)鍵信息不遺漏。

2.溝通流程規(guī)范

術(shù)前1日，由手術(shù)科室醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士共同參加術(shù)前討論會(huì)，明確患者病情及手術(shù)細(xì)節(jié)；手術(shù)當(dāng)日，患者入室后，三方在手術(shù)間內(nèi)口頭核對(duì)患者信息（“您好，請(qǐng)問(wèn)叫什么名字？今天做什么手術(shù)？”），確認(rèn)無(wú)誤后開(kāi)始麻醉前核查；手術(shù)開(kāi)始前，由手術(shù)醫(yī)師發(fā)起“TimeOut”暫停，三方共同核對(duì)手術(shù)部位、方式及器械，簽字后方可切皮。

3.應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制

術(shù)中如發(fā)生大出血、心跳驟然等緊急情況，立即啟動(dòng)“應(yīng)急核查流程”，由麻醉醫(yī)師統(tǒng)一指揮，手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)止血操作，護(hù)士配合輸血及藥品供應(yīng)，同時(shí)記錄應(yīng)急處理時(shí)間、措施及參與人員，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由管理辦公室組織核查復(fù)盤(pán)，分析應(yīng)急流程中的漏洞并優(yōu)化。

三、核查流程與實(shí)施規(guī)范

（一）術(shù)前核查準(zhǔn)備

1.患者身份與信息核對(duì)

患者入院后，由病房護(hù)士核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，確保腕帶信息與病歷記錄一致。手術(shù)前一日，手術(shù)醫(yī)師需在病歷中明確標(biāo)記手術(shù)部位（如用專(zhuān)用記號(hào)筆在患側(cè)畫(huà)線(xiàn)），并由患者或家屬確認(rèn)簽字。對(duì)于意識(shí)不清或無(wú)法溝通的患者，需由兩名以上醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)病歷、影像資料及標(biāo)識(shí)，避免部位混淆風(fēng)險(xiǎn)。

2.手術(shù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備與溝通

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士需在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成患者評(píng)估。手術(shù)醫(yī)師需向麻醉醫(yī)師說(shuō)明手術(shù)方案、預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)及特殊器械需求；麻醉醫(yī)師需反饋患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及潛在并發(fā)癥；手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)手術(shù)器械包、植入物滅菌合格證明及搶救設(shè)備到位情況。三方共同簽署《術(shù)前安全核查確認(rèn)單》，明確各自職責(zé)與注意事項(xiàng)。

3.首次核查實(shí)施

患者入手術(shù)室前，由巡回護(hù)士核對(duì)手術(shù)預(yù)約單、患者信息及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況（如禁食、備皮、藥物使用記錄）?；颊呷胧液?，麻醉醫(yī)師再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位及麻醉方式，確認(rèn)無(wú)誤后簽署《麻醉前核查表》。手術(shù)開(kāi)始前，三方共同暫停操作（TimeOut），口頭確認(rèn)患者姓名、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位及器械清點(diǎn)結(jié)果，簽字后方可開(kāi)始手術(shù)。

（二）術(shù)中動(dòng)態(tài)核查

1.關(guān)鍵步驟核查

手術(shù)過(guò)程中，每完成一個(gè)關(guān)鍵步驟（如切開(kāi)皮膚、探查臟器、植入物置入），手術(shù)醫(yī)師需主動(dòng)向麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士通報(bào)操作內(nèi)容。麻醉醫(yī)師實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，記錄術(shù)中用藥、輸血情況；巡回護(hù)士核對(duì)器械敷料數(shù)量，確保無(wú)遺留。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)操作（如血管吻合、神經(jīng)離斷），需由主刀醫(yī)師與助手雙人核對(duì)操作部位及方向。

2.突發(fā)情況應(yīng)急核查

術(shù)中若發(fā)生大出血、心跳驟停等緊急情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急核查流程。麻醉醫(yī)師統(tǒng)一指揮搶救，手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)止血操作，護(hù)士配合輸血及藥品供應(yīng)。搶救過(guò)程中，由巡回護(hù)士記錄時(shí)間、措施及參與人員，事后24小時(shí)內(nèi)由管理辦公室組織復(fù)盤(pán)，分析流程漏洞并優(yōu)化。

3.手術(shù)方案調(diào)整核查

若術(shù)中需變更手術(shù)方式或范圍（如擴(kuò)大手術(shù)切除范圍），手術(shù)醫(yī)師需立即通知麻醉醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)，三方共同討論風(fēng)險(xiǎn)與替代方案，簽署《手術(shù)變更知情同意書(shū)》后實(shí)施。調(diào)整后的手術(shù)方案需在病歷中詳細(xì)記錄，并同步更新核查表單內(nèi)容。

（三）術(shù)后核查與交接

1.手術(shù)結(jié)束前核查

手術(shù)縫合完畢前，巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、紗布等物品，確保數(shù)量與術(shù)前一致。手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血及異物遺留后，三方簽署《手術(shù)結(jié)束核查表》。麻醉醫(yī)師評(píng)估患者生命體征穩(wěn)定，方可停止麻醉藥物。

2.患者離室核查

患者送入麻醉復(fù)蘇室前，麻醉醫(yī)師核對(duì)患者身份、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式及術(shù)后醫(yī)囑（如鎮(zhèn)痛泵使用、體位要求）。復(fù)蘇室護(hù)士接收患者時(shí)，需確認(rèn)氣管插管狀態(tài)、引流管位置及生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，雙方簽字確認(rèn)《患者交接記錄單》。

3.術(shù)后24小時(shí)追蹤核查

手術(shù)科室護(hù)士在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成首次術(shù)后核查，包括患者傷口情況、疼痛評(píng)分、活動(dòng)能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。麻醉醫(yī)師隨訪(fǎng)患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、頭痛）；手術(shù)醫(yī)師檢查手術(shù)部位愈合情況，記錄有無(wú)感染或出血跡象。三方共同簽署《術(shù)后安全核查表》，納入病歷歸檔。

（四）特殊場(chǎng)景核查規(guī)范

1.急診手術(shù)核查流程

急診手術(shù)啟動(dòng)“綠色通道核查”，簡(jiǎn)化部分非關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如術(shù)前知情同意可由家屬口頭確認(rèn)后補(bǔ)簽）?；颊呷胧液螅樽磲t(yī)師優(yōu)先評(píng)估氣道及循環(huán)狀態(tài)，手術(shù)醫(yī)師快速確認(rèn)手術(shù)部位，護(hù)士準(zhǔn)備緊急器械。手術(shù)開(kāi)始前，三方僅核對(duì)患者身份、手術(shù)部位及器械清點(diǎn)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全完整核查記錄。

2.二次手術(shù)核查強(qiáng)化

對(duì)于二次或多次手術(shù)患者，術(shù)前需由手術(shù)科室主任牽頭組織多學(xué)科會(huì)診，分析首次手術(shù)并發(fā)癥原因，制定針對(duì)性核查方案。手術(shù)當(dāng)日，增加“首次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)”專(zhuān)項(xiàng)核查項(xiàng)，由主刀醫(yī)師向團(tuán)隊(duì)說(shuō)明術(shù)中注意事項(xiàng)，避免重復(fù)性錯(cuò)誤。

3.兒童與老年患者核查要點(diǎn)

兒童患者需額外核對(duì)體重、用藥劑量（按公斤計(jì)算），由家長(zhǎng)輔助確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記；老年患者需評(píng)估基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?duì)手術(shù)的影響，麻醉醫(yī)師調(diào)整藥物劑量。核查過(guò)程中使用通俗易懂語(yǔ)言，避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)導(dǎo)致誤解。

四、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)

（一）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)體系

1.核查指標(biāo)設(shè)定

醫(yī)院建立手術(shù)安全核查核心指標(biāo)庫(kù)，包括核查完成率（要求100%）、三方簽字完整率（≥98%）、關(guān)鍵信息漏報(bào)率（≤0.5%）、手術(shù)部位錯(cuò)誤率（0）、器械遺留率（0）。每季度由管理辦公室更新指標(biāo)閾值，如高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如器官移植）增加麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中輸血量等衍生指標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)采集方式

電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)抓取核查表單數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)生成科室及個(gè)人執(zhí)行情況報(bào)表。手術(shù)室護(hù)士每日核查結(jié)束后，通過(guò)移動(dòng)終端上傳現(xiàn)場(chǎng)照片（如手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、器械清點(diǎn)記錄），質(zhì)控人員每周抽查20%的手術(shù)記錄，重點(diǎn)核對(duì)時(shí)間戳與實(shí)際操作時(shí)間的匹配度。

3.質(zhì)控平臺(tái)功能

部署手術(shù)安全質(zhì)控駕駛艙，動(dòng)態(tài)展示各科室指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。對(duì)連續(xù)三次未完成核查的手術(shù)間，系統(tǒng)自動(dòng)亮紅燈并推送至科室主任手機(jī)端。平臺(tái)設(shè)置異常預(yù)警功能，如麻醉評(píng)估與實(shí)際用藥量偏差超過(guò)20%時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)核查復(fù)核流程。

（二）分析評(píng)估機(jī)制

1.定期分析會(huì)議

每月由管理辦公室組織核查數(shù)據(jù)專(zhuān)題會(huì)，參會(huì)人員包括質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及各科室代表。會(huì)議分析上月高頻問(wèn)題（如急診手術(shù)知情同意延遲、兒童用藥劑量錯(cuò)誤），通過(guò)柱狀圖展示科室間執(zhí)行差異，對(duì)后三名科室主任進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)詢(xún)。

2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)

建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型，將患者年齡、手術(shù)類(lèi)型、合并癥等維度加權(quán)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（指數(shù)≥80分）自動(dòng)啟動(dòng)雙核查機(jī)制：主刀醫(yī)師與科主任共同復(fù)核麻醉方案，護(hù)士長(zhǎng)額外監(jiān)督器械清點(diǎn)流程。系統(tǒng)每季度生成風(fēng)險(xiǎn)分布熱力圖，指導(dǎo)資源傾斜。

3.案例復(fù)盤(pán)機(jī)制

對(duì)發(fā)生的手術(shù)安全事件（如部位標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤），由醫(yī)務(wù)科牽頭組建臨時(shí)調(diào)查組。采用"5Why分析法"追溯根源，例如某例膽囊手術(shù)誤切事件復(fù)盤(pán)發(fā)現(xiàn)：術(shù)前標(biāo)記筆被消毒液污染導(dǎo)致褪色，隨后改進(jìn)為防水熒光標(biāo)記筆并增加雙人復(fù)檢環(huán)節(jié)。

（三）改進(jìn)措施實(shí)施

1.流程優(yōu)化措施

針對(duì)核查表單填寫(xiě)繁瑣問(wèn)題，開(kāi)發(fā)語(yǔ)音錄入功能，醫(yī)護(hù)人員可口頭陳述核查內(nèi)容自動(dòng)生成文字記錄。對(duì)急診手術(shù)，設(shè)計(jì)"綠色核查卡"，將必查項(xiàng)目濃縮為5項(xiàng)，由急診科護(hù)士在救護(hù)車(chē)上完成初步預(yù)檢。

2.技術(shù)賦能手段

在手術(shù)間部署AI攝像頭，通過(guò)圖像識(shí)別技術(shù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)手術(shù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率（≥95%觸發(fā)提醒）。手術(shù)室智能柜系統(tǒng)與電子病歷聯(lián)動(dòng)，當(dāng)器械包有效期不足72小時(shí)時(shí)，自動(dòng)向器械護(hù)士推送更換提醒。

3.人員能力提升

每季度開(kāi)展"安全核查情景模擬"，設(shè)置手術(shù)中突發(fā)停電、患者過(guò)敏等12個(gè)應(yīng)急場(chǎng)景。新入職人員需通過(guò)"虛擬手術(shù)模擬器"考核，在虛擬環(huán)境中完成三次無(wú)差錯(cuò)核查操作方可上崗。

（四）效果驗(yàn)證閉環(huán)

1.改進(jìn)措施驗(yàn)證

對(duì)實(shí)施的優(yōu)化措施進(jìn)行為期3個(gè)月的追蹤驗(yàn)證。例如改進(jìn)標(biāo)記筆后，統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)清晰度從82%提升至99%，相關(guān)錯(cuò)誤事件歸零。驗(yàn)證數(shù)據(jù)形成《措施有效性評(píng)估報(bào)告》，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后固化為制度條款。

2.患者參與反饋

在術(shù)后隨訪(fǎng)中增加核查體驗(yàn)調(diào)查，設(shè)置"您是否清楚了解手術(shù)部位""醫(yī)護(hù)人員是否確認(rèn)過(guò)您的過(guò)敏史"等5個(gè)問(wèn)題。連續(xù)三個(gè)月滿(mǎn)意度低于85%的科室，需重新設(shè)計(jì)患者溝通話(huà)術(shù)并開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。

3.同行評(píng)審機(jī)制

每半年邀請(qǐng)外院專(zhuān)家進(jìn)行飛行檢查，重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的完整記錄。專(zhuān)家通過(guò)調(diào)取監(jiān)控錄像、訪(fǎng)談醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)等方式評(píng)估制度執(zhí)行真實(shí)性，檢查結(jié)果與科室績(jī)效考核直接掛鉤。

五、培訓(xùn)與考核機(jī)制

（一）分層培訓(xùn)體系

1.新入職人員崗前培訓(xùn)

新入職的醫(yī)師、護(hù)士及麻醉師需完成40學(xué)時(shí)的手術(shù)安全專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，包括制度解讀、流程模擬及案例分析。培訓(xùn)采用"理論+實(shí)操"雙軌模式，上午通過(guò)視頻學(xué)習(xí)核查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，下午在模擬手術(shù)間進(jìn)行角色扮演演練。例如，新護(hù)士需在模擬場(chǎng)景中完成從患者入室核對(duì)到器械清點(diǎn)的全流程操作，由資深護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)操作細(xì)節(jié)。

2.在崗人員年度復(fù)訓(xùn)

所有手術(shù)相關(guān)人員每年參加至少16學(xué)時(shí)的復(fù)訓(xùn)，重點(diǎn)更新制度修訂內(nèi)容及新增風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。復(fù)訓(xùn)采用"線(xiàn)上+線(xiàn)下"結(jié)合方式，線(xiàn)上通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)完成8學(xué)時(shí)課程學(xué)習(xí)，線(xiàn)下每季度參加1次科室核查案例分享會(huì)。如某季度發(fā)生器械遺留事件，則組織全體手術(shù)人員復(fù)盤(pán)該案例，討論改進(jìn)措施。

3.高風(fēng)險(xiǎn)崗位專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)

對(duì)主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)等高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員，增加8學(xué)時(shí)的應(yīng)急處理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋手術(shù)突發(fā)大出血、心跳驟停等10種緊急情況的核查流程，通過(guò)VR技術(shù)模擬真實(shí)手術(shù)場(chǎng)景，要求參訓(xùn)人員在虛擬環(huán)境中完成從判斷到處置的全過(guò)程操作，考核通過(guò)率需達(dá)100%。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)

1.理論考核

采用閉卷筆試形式，試題分為基礎(chǔ)題（占60%）和案例分析題（占40%）?；A(chǔ)題考查制度條款掌握程度，如"手術(shù)開(kāi)始前必須核查的三個(gè)核心要素"；案例分析題通過(guò)模擬場(chǎng)景測(cè)試應(yīng)變能力，例如"患者入室后發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位未標(biāo)記，應(yīng)如何處理"?？荚嚌M(mǎn)分100分，80分以上為合格，不合格者需重新培訓(xùn)。

2.實(shí)操考核

在真實(shí)手術(shù)環(huán)境中進(jìn)行"飛行檢查"，由質(zhì)控人員隨機(jī)抽查手術(shù)間，觀(guān)察三方核查執(zhí)行情況?？己艘c(diǎn)包括：核查表單填寫(xiě)規(guī)范性（如簽字是否及時(shí)）、關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作準(zhǔn)確性（如手術(shù)部位確認(rèn)方式）、應(yīng)急響應(yīng)速度（如臨時(shí)變更方案時(shí)的核查啟動(dòng)）?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三檔，連續(xù)兩次不合格者暫停手術(shù)權(quán)限。

3.患者溝通考核

設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化溝通場(chǎng)景，由模擬患者扮演者評(píng)估醫(yī)護(hù)人員核查時(shí)的溝通效果?？己藘?nèi)容包括：是否主動(dòng)核對(duì)患者姓名、是否解釋核查目的、是否確認(rèn)患者過(guò)敏史等。采用百分制評(píng)分，其中溝通態(tài)度占40%，信息準(zhǔn)確性占60%，得分低于70分者需參加專(zhuān)項(xiàng)溝通技巧培訓(xùn)。

（三）效果評(píng)估機(jī)制

1.培訓(xùn)效果追蹤

建立培訓(xùn)檔案系統(tǒng)，記錄每位人員的參訓(xùn)情況、考核成績(jī)及后續(xù)改進(jìn)措施。對(duì)培訓(xùn)后3個(gè)月內(nèi)核查表單錯(cuò)誤率下降幅度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如某科室培訓(xùn)后表單漏填率從5%降至1%，則將該培訓(xùn)案例納入全院推廣素材。同時(shí)，通過(guò)手術(shù)安全事件發(fā)生率變化間接評(píng)估培訓(xùn)效果，如培訓(xùn)后手術(shù)部位錯(cuò)誤事件減少70%。

2.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

每季度召開(kāi)培訓(xùn)效果分析會(huì)，根據(jù)核查執(zhí)行數(shù)據(jù)及手術(shù)安全事件反饋調(diào)整培訓(xùn)重點(diǎn)。例如，若某季度發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師對(duì)藥物過(guò)敏史核查遺漏率上升，則在下季度復(fù)訓(xùn)中增加"過(guò)敏史核查專(zhuān)項(xiàng)模塊"；若新護(hù)士器械清點(diǎn)錯(cuò)誤頻發(fā)，則延長(zhǎng)實(shí)操培訓(xùn)時(shí)間并增加一對(duì)一指導(dǎo)環(huán)節(jié)。

3.激勵(lì)約束措施

將培訓(xùn)考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效直接掛鉤，連續(xù)兩年考核優(yōu)秀者給予"手術(shù)安全標(biāo)兵"稱(chēng)號(hào)及獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)；考核不合格者取消年度評(píng)優(yōu)資格，且需參加額外培訓(xùn)?？剖覍用鎸⑴嘤?xùn)達(dá)標(biāo)率納入科室績(jī)效考核，達(dá)標(biāo)率低于90%的科室扣減當(dāng)月管理績(jī)效。

（四）持續(xù)優(yōu)化策略

1.教材更新機(jī)制

每年組織專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)修訂培訓(xùn)教材，補(bǔ)充最新行業(yè)規(guī)范及本院典型案例。如某年國(guó)家發(fā)布《手術(shù)安全核查指南》更新版，則立即組織翻譯解讀并融入培訓(xùn)內(nèi)容；本院發(fā)生的典型差錯(cuò)案例經(jīng)脫敏處理后編入教材，作為反面教學(xué)素材。

2.教學(xué)方法創(chuàng)新

推廣"情景劇教學(xué)"模式，由醫(yī)護(hù)人員自編自演核查流程短劇，在培訓(xùn)中展示正確與錯(cuò)誤操作對(duì)比。例如，通過(guò)短劇演示手術(shù)開(kāi)始前三方未暫停核查導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，增強(qiáng)參訓(xùn)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。同時(shí)開(kāi)發(fā)手機(jī)端培訓(xùn)小程序，支持碎片化學(xué)習(xí)，如利用通勤時(shí)間完成5分鐘微課程。

3.外部資源引入

每年邀請(qǐng)1-2名國(guó)內(nèi)外手術(shù)安全管理專(zhuān)家來(lái)院授課，分享先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。如邀請(qǐng)某三甲醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)分享"核查表單電子化改造"經(jīng)驗(yàn)，組織本院人員參觀(guān)學(xué)習(xí)其手術(shù)室管理流程。同時(shí)選派骨干人員參加國(guó)家級(jí)手術(shù)安全培訓(xùn)，帶回最新理念并內(nèi)化為本院培訓(xùn)內(nèi)容。

六、監(jiān)督執(zhí)行與責(zé)任追究

（一）日常監(jiān)督檢查

1.專(zhuān)項(xiàng)督查機(jī)制

醫(yī)院成立手術(shù)安全核查專(zhuān)項(xiàng)督查組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及院感科聯(lián)合組成，每周至少開(kāi)展2次不定期抽查。督查人員采取“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)），重點(diǎn)核查手術(shù)開(kāi)始前“TimeOut”執(zhí)行情況、三方簽字完整性及關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄規(guī)范性。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)拍照取證，并在24小時(shí)內(nèi)向責(zé)任科室下發(fā)《整改通知書(shū)》。

2.科室自查制度

各手術(shù)科室每月至少組織1次自查，由科室主任帶領(lǐng)核查小組，隨機(jī)抽取3-5份手術(shù)病歷核查表單，重點(diǎn)檢查術(shù)前評(píng)估與實(shí)際操作的符合度、麻醉方案調(diào)整記錄的及時(shí)性。自查結(jié)果需在科室醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議上通報(bào)，對(duì)執(zhí)行不力的個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并將自查報(bào)告報(bào)送管理辦公室備案。

3.患者參與監(jiān)督

在手術(shù)室等候區(qū)設(shè)置“手術(shù)安全核查意見(jiàn)箱”，患者家屬可匿名反饋核查過(guò)程中的異常情況。醫(yī)院安排專(zhuān)人每周開(kāi)箱整理，對(duì)涉及醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠、核查流于形式的投訴，由監(jiān)察部門(mén)介入調(diào)查，核實(shí)后對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行約談。

（二）違規(guī)行為界定

1.一般違規(guī)情形

未按規(guī)定完成術(shù)前核查（如遺漏手術(shù)部位確認(rèn)）、核查表單填寫(xiě)不完整（如三方簽字缺項(xiàng)）、關(guān)鍵信息記錄錯(cuò)誤（如患者過(guò)敏史漏填）等行為，界定為一般違規(guī)。首次發(fā)生給予口頭警告，要求立即補(bǔ)正；年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生2次，扣減當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金的10%，并需重新參加核查培訓(xùn)。

2.嚴(yán)重違規(guī)情形

未執(zhí)行“TimeOut”直接開(kāi)始手術(shù)、術(shù)中擅自變更手術(shù)方案未告知麻醉及護(hù)理團(tuán)隊(duì)、器械清點(diǎn)錯(cuò)誤未及時(shí)處理等行為，界定為嚴(yán)重違規(guī)。一經(jīng)查實(shí)，立即暫停責(zé)任人手術(shù)權(quán)限3個(gè)月，在全院通報(bào)批評(píng)，年度考核評(píng)定為不合格；若造成患者傷害，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》追責(zé)。

3.管理責(zé)任認(rèn)定

科室主任未履行監(jiān)管職責(zé)導(dǎo)致連續(xù)3次發(fā)生同類(lèi)違規(guī)，或督查中發(fā)現(xiàn)科室自查流于形式，界定為管理失職。對(duì)科室主任給予誡勉談話(huà)，扣減年度管理績(jī)效的20%；情節(jié)嚴(yán)重的，調(diào)整職務(wù)或免職處理。

（三）責(zé)任追究程序

1.證據(jù)固定流程

發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為時(shí)，督查人員需當(dāng)場(chǎng)制作《違規(guī)事實(shí)確認(rèn)書(shū)》，由責(zé)任人簽字確認(rèn)；拒絕簽字的，由兩名以上督查人員簽字說(shuō)明情況，并附現(xiàn)場(chǎng)照片、監(jiān)控錄像等證據(jù)。核查表單、手術(shù)記錄等病歷資料由醫(yī)務(wù)科封存，作為追責(zé)依據(jù)。

2.調(diào)查處理機(jī)制

對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為，由醫(yī)務(wù)科牽頭成立調(diào)查組，在3個(gè)工作日內(nèi)完成事實(shí)核查。調(diào)查組需聽(tīng)取責(zé)任人陳述、調(diào)取監(jiān)控錄像、詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，形成《調(diào)查報(bào)告》報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審議。處理決定需在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知當(dāng)事人，并說(shuō)明申訴渠道。

3.申訴復(fù)議權(quán)利

當(dāng)事人對(duì)處理決定不服的，可在收到通知后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院監(jiān)察部門(mén)提交書(shū)面申訴。監(jiān)察部門(mén)在10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)核，必要時(shí)召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)，邀請(qǐng)職工代表、法律顧問(wèn)參與。復(fù)核結(jié)果為最終決定，但當(dāng)事人仍可向衛(wèi)生健康行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議。

（四）典型案例警示

1.案例收集整理

醫(yī)院每季度匯編《手術(shù)安全違規(guī)案例集》，收錄本院及外院典型違規(guī)事件，包括事件經(jīng)過(guò)、原因分析、處理結(jié)果及改進(jìn)措施。案例經(jīng)脫敏處理后，通過(guò)院內(nèi)OA系統(tǒng)、宣傳欄及培訓(xùn)課程向全院通報(bào)，重點(diǎn)剖析“未核查手術(shù)部位導(dǎo)致開(kāi)錯(cuò)手術(shù)”“器械遺留腹腔”等嚴(yán)重后果。

2.警示教育形式

每半年組織1次全院警示教育大會(huì)，由當(dāng)事人現(xiàn)身說(shuō)法（隱去個(gè)人信息），或播放模擬情景劇還原違規(guī)場(chǎng)景。各科室每月利用晨會(huì)時(shí)間學(xué)習(xí)1個(gè)案例，討論“如果我是當(dāng)事人，如何避免錯(cuò)誤”。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室，增加案例學(xué)習(xí)頻次至每月2次。

3.預(yù)防文化培育

開(kāi)展“安全核查之星”評(píng)選活動(dòng)，每月表彰10名嚴(yán)格執(zhí)行核查制度的醫(yī)護(hù)人員，事跡在院報(bào)、公眾號(hào)宣傳。設(shè)立“手術(shù)安全建議獎(jiǎng)”，鼓勵(lì)員工提出流程優(yōu)化建議，采納后給予500-2000元獎(jiǎng)勵(lì)，營(yíng)造“人人重視安全、人人參與核查”的文化氛圍。

七、保障措施與長(zhǎng)效機(jī)制

（一）資源保障體系

1.人力資源配置

醫(yī)院按手術(shù)量動(dòng)態(tài)調(diào)配手術(shù)室人員，每間手術(shù)臺(tái)配備3名護(hù)士（巡回護(hù)士1名、器械護(hù)士2名），確保核查環(huán)節(jié)專(zhuān)人負(fù)責(zé)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如器官移植、心臟手術(shù)），增設(shè)1名專(zhuān)職核查護(hù)士，全程記錄關(guān)鍵步驟。麻醉科實(shí)行24小時(shí)二線(xiàn)醫(yī)師值班制，確保緊急核查需求響應(yīng)時(shí)間不超過(guò)10分鐘。

2.設(shè)備物資管理

手術(shù)室配備智能核查終端，實(shí)時(shí)顯示患者信息、手術(shù)禁忌及過(guò)敏史。每間手術(shù)間配備高清攝像頭，自動(dòng)抓取核查過(guò)程影像存檔。手術(shù)器械包植入物采用RFID芯片追蹤，掃碼即可獲取滅菌日期、有效期及使用記錄。急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)）每日開(kāi)機(jī)測(cè)試，故障率控制在0.1%以下。

3.經(jīng)費(fèi)預(yù)算保障

每年撥付手術(shù)安全專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，占醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置預(yù)算的15%