2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.串換藥品和診療項(xiàng)目C.掛床住院D.為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)并收取合規(guī)費(fèi)用2.醫(yī)?；鸬膩?lái)源主要包括：A.財(cái)政補(bǔ)貼B.參保人員個(gè)人繳費(fèi)C.用人單位繳費(fèi)D.以上所有3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，個(gè)人可以通過(guò)哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？A.向?qū)俚蒯t(yī)療保障部門(mén)舉報(bào)B.通過(guò)全國(guó)醫(yī)保咨詢(xún)熱線12393舉報(bào)C.向紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)舉報(bào)D.以上所有途徑4.根據(jù)相關(guān)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，以下哪項(xiàng)不是啟動(dòng)醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)程序的前提條件？A.舉報(bào)內(nèi)容真實(shí)、具體B.舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)，并受到相應(yīng)處罰C.舉報(bào)人身份信息被公開(kāi)D.舉報(bào)行為對(duì)查處醫(yī)保欺詐案件起到關(guān)鍵作用5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)保使用規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，除依法給予處罰外，還可能承擔(dān)的法律責(zé)任不包括：A.責(zé)令退回非法所得B.暫停其醫(yī)保定點(diǎn)資格C.對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分D.判處其負(fù)責(zé)人死刑6.“過(guò)度診療”屬于醫(yī)保欺詐行為，以下哪項(xiàng)不屬于過(guò)度診療的表現(xiàn)？A.患者病情不需要，但醫(yī)生開(kāi)具了不必要的檢查B.醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，開(kāi)具了必要的但費(fèi)用較高的檢查C.醫(yī)生為患者提供了超出病情所需的治療方案D.醫(yī)生在患者康復(fù)后仍繼續(xù)開(kāi)具治療藥物7.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的立法目的是：A.規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)公民社會(huì)保障權(quán)益B.確保醫(yī)保基金快速增長(zhǎng)C.取消所有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)D.政府全額資助醫(yī)療保險(xiǎn)8.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的主要來(lái)源是：A.國(guó)家財(cái)政撥款B.醫(yī)?；餋.被查處的欺詐違法行為人繳納的罰沒(méi)款D.社會(huì)捐贈(zèng)9.以下哪種情況可能構(gòu)成“偽造醫(yī)療文書(shū)”的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)生因疏忽在病歷上寫(xiě)錯(cuò)字B.患者家屬擅自涂改處方單上的藥品劑量C.醫(yī)院工作人員根據(jù)患者病情真實(shí)情況填寫(xiě)入院記錄D.為了報(bào)銷(xiāo)，虛構(gòu)患者就診時(shí)間10.參保人員使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)購(gòu)藥的行為，根據(jù)不同情況可能涉及：A.合法使用B.虛構(gòu)醫(yī)療行為C.騙取醫(yī)?；餌.以上都可能二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店都必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，否則將面臨處罰。（）2.任何單位和個(gè)人都有權(quán)對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)，并依法獲得獎(jiǎng)勵(lì)。（）3.參保人員因病住院，住院期間只要產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，都可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（）4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管僅限于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，個(gè)人使用醫(yī)保的行為不需要監(jiān)管。（）5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2023年3月1日起施行。（）6.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為時(shí)，為了保護(hù)自己，可以匿名舉報(bào)。（）7.醫(yī)保部門(mén)處理舉報(bào)線索后，必須將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。（）8.利用醫(yī)?？楸救嘶蚪H屬購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療用品是合規(guī)行為。（）9.涂改病歷、處方等醫(yī)療文書(shū)，即使沒(méi)有造成資金損失，也是違法的。（）10.醫(yī)保反欺詐工作主要是為了懲罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員需要履行的主要義務(wù)。3.參保人員在享受醫(yī)保待遇時(shí)，有哪些主要的權(quán)利和義務(wù)？4.為什么說(shuō)舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為既重要又可行？請(qǐng)結(jié)合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策說(shuō)明。四、案例分析題（本部分不計(jì)入總分，僅供參考思考）某地醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查（如每次感冒都要求做CT），并開(kāi)具高價(jià)藥品；同時(shí)，該中心存在將參保人員費(fèi)用較高的門(mén)診藥品轉(zhuǎn)為住院報(bào)銷(xiāo)的行為。請(qǐng)結(jié)合所學(xué)知識(shí)，分析上述行為可能涉及哪些醫(yī)保欺詐行為？如果作為醫(yī)保監(jiān)管人員，你會(huì)如何進(jìn)行調(diào)查核實(shí)？試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C均描述了虛構(gòu)或不當(dāng)使用醫(yī)?；鸬男袨椋瑢儆卺t(yī)保欺詐。選項(xiàng)D描述的是合規(guī)醫(yī)療服務(wù)，不屬于欺詐。2.D*解析思路：醫(yī)保基金來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)，是“以上所有”的集合。3.D*解析思路：舉報(bào)途徑包括醫(yī)保部門(mén)、全國(guó)醫(yī)保咨詢(xún)熱線、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)等，是多種途徑的組合。4.C*解析思路：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的啟動(dòng)需要舉報(bào)屬實(shí)且對(duì)查處有貢獻(xiàn)，同時(shí)保護(hù)舉報(bào)人身份信息是原則，但不是啟動(dòng)的前提條件。A、B、D均為前提條件。5.D*解析思路：A、B、C都是醫(yī)保法規(guī)規(guī)定的法律責(zé)任形式。選項(xiàng)D“判處其負(fù)責(zé)人死刑”不符合中國(guó)刑法對(duì)相關(guān)罪名（如詐騙罪）的量刑規(guī)定，屬于錯(cuò)誤選項(xiàng)。6.B*解析思路：過(guò)度診療是指超出病情需要的不必要或不合理的診療行為。選項(xiàng)B描述的是根據(jù)病情需要開(kāi)具必要檢查，是合規(guī)行為。A、C、D描述的都是過(guò)度診療或類(lèi)似行為。7.A*解析思路：《社會(huì)保險(xiǎn)法》的首要目的是規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，保障公民的社會(huì)保障權(quán)益。B、C、D描述的是相關(guān)目標(biāo)或措施，但不是立法的根本目的。8.C*解析思路：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金通常來(lái)源于被查處查處的欺詐違法行為人繳納的罰沒(méi)款，以體現(xiàn)懲戒和獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合的原則。9.B*解析思路：偽造醫(yī)療文書(shū)是指憑空捏造或篡改病歷、處方等，使其內(nèi)容與事實(shí)不符。選項(xiàng)B涂改處方單屬于偽造行為。A是失誤，C是合規(guī)，D是虛構(gòu)，但B是典型的偽造。10.D*解析思路：根據(jù)醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，為他人就醫(yī)購(gòu)藥可能涉及多種情況：如果本人授權(quán)且用于合理醫(yī)療，可能是合規(guī)行為（A）；如果冒用他人身份或虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)，則屬于欺詐（B、C）；具體性質(zhì)需看實(shí)際情況，存在多種可能性。二、判斷題1.正確*解析思路：醫(yī)保法規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有明確的管理規(guī)定，違反規(guī)定將受到處罰，這是監(jiān)管要求。2.正確*解析思路：醫(yī)保舉報(bào)是公眾參與監(jiān)督的重要方式，法律鼓勵(lì)并保障公民的舉報(bào)權(quán)利，并設(shè)有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。3.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例等限制條件，并非所有住院費(fèi)用都能全額報(bào)銷(xiāo)。4.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員，個(gè)人使用醫(yī)保的行為同樣在監(jiān)管范圍內(nèi)。5.錯(cuò)誤*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2023年3月1日起施行，但可能存在修訂，需查證最新版本，此處按通常認(rèn)知判斷可能不準(zhǔn)確或已更新。6.正確*解析思路：為保護(hù)舉報(bào)人個(gè)人信息安全和避免打擊報(bào)復(fù)，法律法規(guī)允許并鼓勵(lì)匿名舉報(bào)。7.錯(cuò)誤*解析思路：根據(jù)舉報(bào)人意愿，醫(yī)保部門(mén)可以匿名處理或告知，并非“必須”告知。8.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)?？ㄔ瓌t上用于本人就醫(yī)購(gòu)藥，為他人購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療用品可能違反相關(guān)規(guī)定，屬于不當(dāng)使用。9.正確*解析思路：涂改醫(yī)療文書(shū)即使未直接造成資金損失，也破壞了醫(yī)療記錄的真實(shí)性，屬于違規(guī)甚至違法行為。10.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保反欺詐工作的目標(biāo)是維護(hù)基金安全、保障制度公平，打擊欺詐騙保行為，并非僅僅懲罰個(gè)人或機(jī)構(gòu)，也包含教育引導(dǎo)。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐是指利用醫(yī)保制度漏洞或違反醫(yī)保政策法規(guī)，通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療行為、過(guò)度診療、偽造醫(yī)療文書(shū)、騙取醫(yī)保基金等不正當(dāng)手段獲取醫(yī)?；鸹蛳嚓P(guān)利益的行為。常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如掛床住院、偽造病歷）；過(guò)度診療（如進(jìn)行不必要的檢查、治療或用藥）；串換藥品/診療項(xiàng)目（如將門(mén)診用藥改為住院用藥報(bào)銷(xiāo)）；偽造醫(yī)療文書(shū)；騙取醫(yī)?？?密碼；利用醫(yī)保購(gòu)藥倒賣(mài)等。*解析思路：首先定義醫(yī)保欺詐的核心特征（利用漏洞、違反法規(guī)、獲取不正當(dāng)利益、手段不正當(dāng)）。然后列舉主要的表現(xiàn)形式。最后可以補(bǔ)充一些具體案例。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)履行的主要義務(wù)包括：遵守法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范服務(wù)行為；真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用信息，保證醫(yī)療文書(shū)真實(shí)性；合理診療、合理用藥，為參保人員提供必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)；執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策，不得分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過(guò)度收費(fèi)；配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料；對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和解釋?zhuān)唤⒔∪珒?nèi)部管理制度，防范醫(yī)保欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐騙保線索等。*解析思路：圍繞“規(guī)范行為”、“真實(shí)記錄”、“合理服務(wù)”、“執(zhí)行政策”、“配合監(jiān)管”、“內(nèi)部管理”、“宣傳教育”、“報(bào)告線索”等方面組織答案。3.參保人員的權(quán)利主要包括：享有按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇的權(quán)利；有權(quán)獲得醫(yī)保政策咨詢(xún)和解釋?zhuān)挥袡?quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督；有權(quán)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作提出意見(jiàn)和建議；有權(quán)舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為并可能獲得獎(jiǎng)勵(lì)等。參保人員的義務(wù)主要包括：按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納費(fèi)用；遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理就醫(yī)、合理用藥；妥善保管醫(yī)保憑證，不得轉(zhuǎn)借、冒用；如實(shí)提供病情信息及相關(guān)資料；按時(shí)就醫(yī)并按規(guī)定履行費(fèi)用支付義務(wù)（如自付部分）；配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查等。*解析思路：分別闡述“權(quán)利”和“義務(wù)”兩個(gè)部分，內(nèi)容要全面，涵蓋個(gè)人與醫(yī)保系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)關(guān)系。4.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為既重要又可行。其重要性體現(xiàn)在：醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財(cái)富，醫(yī)保欺詐直接損害基金安全，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性，最終損害全體參保人的利益；社會(huì)監(jiān)督是醫(yī)保監(jiān)管的重要補(bǔ)充，公民的舉報(bào)能夠發(fā)現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)，查處隱蔽的欺詐行為，有助于營(yíng)造風(fēng)清氣正的就醫(yī)環(huán)境。其可行性體現(xiàn)在：國(guó)家建立了醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，明確舉報(bào)渠道（如12393熱線、官方網(wǎng)站等），規(guī)定查實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)的條件和標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)舉報(bào)人信息進(jìn)行保密，保護(hù)舉報(bào)人權(quán)益，鼓勵(lì)了社會(huì)力量的參與。通過(guò)舉報(bào)，普通公民可以成為反欺詐的“吹哨人”。*解析思路：先論述重要性（對(duì)基金安全、制度運(yùn)行、社會(huì)環(huán)境的意義）。再論述可行性（政策支持、渠道暢通、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、保密措施）。結(jié)合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策說(shuō)明，強(qiáng)調(diào)制度保障。四、案例分析題（本部分不計(jì)入總分，僅供參考思考）分析：上述情況可能涉及的醫(yī)保欺詐行為包括：1.過(guò)度診療：醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查（CT），屬于為獲取檢查收入而違反診療規(guī)范的行為。2.分解收費(fèi)/過(guò)度收費(fèi)：如果誘導(dǎo)檢查或治療超出了合理范圍，可能涉及分解項(xiàng)目或?qū)⒌蛢r(jià)項(xiàng)目改為高價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。3.虛構(gòu)醫(yī)療行為/虛假住院：將參保人員費(fèi)用較高的門(mén)診藥品轉(zhuǎn)為住院報(bào)銷(xiāo)，可能涉及虛構(gòu)住院事實(shí)或不符合住院指征就辦理住院手續(xù)，屬于騙取住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。4.串換藥品/診療項(xiàng)目：將本應(yīng)在門(mén)診發(fā)生的購(gòu)藥行為，通過(guò)虛構(gòu)住院，改變費(fèi)用性質(zhì)（門(mén)診變住院），屬于典型的串換行為。調(diào)查核實(shí)思路：1.受理與登記：接收舉報(bào)材料，登記舉報(bào)信息，初步判斷舉報(bào)線索的合規(guī)性。2.信息核查：調(diào)取被舉報(bào)中心的相關(guān)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)、處方系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，篩選出涉嫌異常的檢查記錄、費(fèi)用記錄和住院記錄。3.病歷與處方審核：對(duì)篩選出的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行深入核查，重點(diǎn)審核相關(guān)患者的病歷資料（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等）和處方單，判斷診療行為是否符合診療規(guī)范和病情需要。4.現(xiàn)場(chǎng)檢查：必要時(shí)，對(duì)被舉報(bào)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，了解其診療流程、處方審核制度、病案管理等情況，核對(duì)病歷與實(shí)際醫(yī)療情況是