2025年醫(yī)保欺詐識(shí)別與防范考試題庫(kù)及答案分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.下列哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中定義的欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.個(gè)人使用本人醫(yī)?？樗速?gòu)買(mǎi)非醫(yī)療物品C.定點(diǎn)零售藥店超出醫(yī)保支付范圍銷(xiāo)售藥品D.醫(yī)務(wù)人員合理開(kāi)具檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目2.患者以虛假住院理由辦理入院手續(xù)，但未進(jìn)行任何診療活動(dòng)，此行為通常被稱(chēng)為：A.過(guò)度診療B.掛床住院C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.串換藥品項(xiàng)目3.以下哪項(xiàng)是防范“掛床住院”欺詐騙保行為的重要措施？A.提高住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.加強(qiáng)入院審核，核對(duì)患者真實(shí)就診需求C.擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍D.減少對(duì)住院患者的檢查項(xiàng)目4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將屬于甲類(lèi)藥品更換為乙類(lèi)藥品進(jìn)行結(jié)算，以獲取更高報(bào)銷(xiāo)比例的行為，屬于：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.串換藥品/項(xiàng)目D.分解住院5.以下哪種情況屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用高價(jià)藥品或診療項(xiàng)目的欺詐騙保行為？A.醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，合理使用列入醫(yī)保目錄的高價(jià)藥品B.患者主動(dòng)要求使用醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供了超出病情必需的多種檢查項(xiàng)目D.定點(diǎn)藥店根據(jù)規(guī)定，對(duì)使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥的患者給予積分獎(jiǎng)勵(lì)6.個(gè)人通過(guò)偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)或騙取他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，主要侵犯了醫(yī)?；鸬模篈.安全性B.公平性C.合法性D.效率性7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)同一患者短期內(nèi)多次在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相似檢查，首先應(yīng)采取的措施是：A.直接暫停該患者醫(yī)保待遇B.將疑點(diǎn)信息通報(bào)給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)C.對(duì)該患者進(jìn)行批評(píng)教育D.要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更詳細(xì)的病歷資料8.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保部門(mén)對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行行政處罰的方式？A.罰款B.沒(méi)收違法所得C.降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.追究刑事責(zé)任9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員涉及欺詐騙保行為的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可能被采取的措施包括：A.暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議B.取消其定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格C.向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件D.以上都是10.個(gè)人利用醫(yī)?？樗颂兹‖F(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療物品的行為，屬于：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)?？E用C.串換藥品/項(xiàng)目D.掛床住院11.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過(guò)分析哪些異常模式，可以輔助識(shí)別潛在的欺詐騙保行為？A.患者就診頻率異常增高B.藥品/耗材使用與病情不符C.診療項(xiàng)目組合異常D.以上都是12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部防控醫(yī)保欺詐，關(guān)鍵在于：A.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)B.建立健全內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督機(jī)制C.完善藥品、耗材和設(shè)備采購(gòu)管理制度D.以上都是13.醫(yī)保協(xié)議管理是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、防范欺詐騙保的重要手段，以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保協(xié)議的主要內(nèi)容？A.醫(yī)保基金使用監(jiān)管要求B.定點(diǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保結(jié)算方式和支付政策D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策略14.發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保線索的途徑包括：A.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾C.公眾舉報(bào)投訴D.以上都是15.對(duì)于涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)：A.依法進(jìn)行行政處罰B.將案件及有關(guān)材料移送公安機(jī)關(guān)C.對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行黨紀(jì)政紀(jì)處分D.公開(kāi)曝光涉事單位和個(gè)人二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金流失，因此都屬于違法行為。（）2.只要診療行為是真實(shí)的，即使存在輕微的不合理現(xiàn)象，也不構(gòu)成欺詐騙保。（）3.醫(yī)?？ㄔ瓌t上應(yīng)本人使用，因特殊原因需要他人使用的，需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)。（）4.超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限額的部分，通常由大病保險(xiǎn)或個(gè)人自付。（）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本，減少不必要的檢查項(xiàng)目是正當(dāng)行為，無(wú)需額外審批。（）6.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入了法治化新階段。（）7.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)?；穑财茐牧酸t(yī)療保障體系的公平性。（）8.利用信息化手段進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管，是未來(lái)醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)展的主要趨勢(shì)。（）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金流失的，可以免除相關(guān)責(zé)任。（）10.醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)人信息將受到嚴(yán)格保密。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本原則是______、______、______。2.識(shí)別掛床住院行為，關(guān)鍵在于核實(shí)患者是否存在______、______、______的真實(shí)情況。3.防范藥品串換欺詐騙保行為，需要加強(qiáng)對(duì)藥品______、______、______環(huán)節(jié)的管理。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用______、______等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保基金使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。5.個(gè)人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)的行政處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)______或提起______。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪些常見(jiàn)情況下容易發(fā)生欺詐騙保行為，并列舉至少三種相應(yīng)的防范措施。2.個(gè)人在就醫(yī)購(gòu)藥過(guò)程中，應(yīng)如何保護(hù)自身醫(yī)?？ㄐ畔踩乐贡凰嗣坝没?yàn)E用？3.簡(jiǎn)述醫(yī)保部門(mén)在處理欺詐騙保案件時(shí)，通常會(huì)遵循哪些基本程序？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢(shì)，論述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何建立健全內(nèi)部控制機(jī)制，有效防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.B4.C5.C6.A7.B8.D9.D10.B11.D12.D13.D14.D15.B二、判斷題1.正確2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、填空題1.合法、公平、公開(kāi)2.住院、診療、醫(yī)療費(fèi)用支付3.采購(gòu)、庫(kù)存、出庫(kù)/銷(xiāo)售4.大數(shù)據(jù)、人工智能5.行政復(fù)議；行政訴訟四、簡(jiǎn)答題1.易發(fā)生情況：（1）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用（如掛床住院、過(guò)度診療）；（2）串換藥品/項(xiàng)目（如將非目錄冒充目錄）；（3）分解住院或費(fèi)用；（4）誘導(dǎo)使用高價(jià)藥品/耗材；（5）偽造醫(yī)療文書(shū)或患者信息。防范措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范診療行為；（2）完善內(nèi)部審計(jì)和處方審核機(jī)制；（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策和目錄管理；（4）加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)監(jiān)控異常行為；（5）強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理，明確違約責(zé)任。2.保護(hù)措施：（1）妥善保管醫(yī)保卡和密碼，不外借他人；（2）就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，如實(shí)告知身份信息，核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目是否合理；（3）注意保護(hù)個(gè)人隱私，避免醫(yī)保信息泄露；（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失或被盜，立即就近掛失；（5）警惕虛假宣傳和誘導(dǎo)消費(fèi)。3.基本程序：（1）線索發(fā)現(xiàn)與受理（可通過(guò)監(jiān)控、舉報(bào)等途徑）；（2）初步核查與調(diào)查取證；（3）事實(shí)認(rèn)定與證據(jù)固定；（4）告知當(dāng)事人并聽(tīng)取陳述申辯；（5）依法作出行政處罰決定（如罰款、沒(méi)收等）；（6）告知救濟(jì)途徑（行政復(fù)議或訴訟）；（7）處罰執(zhí)行與結(jié)果反饋。五、論述題論述要點(diǎn)：*健全組織管理：成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)或崗位，明確責(zé)任分工，將醫(yī)保合規(guī)管理納入機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理體系核心。*完善制度建設(shè)：制定詳細(xì)的內(nèi)部醫(yī)保管理制度和操作流程，涵蓋人員行為規(guī)范、費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)、藥品耗材管理、合同管理等方面，確保有章可循。*加強(qiáng)人員培訓(xùn)：定期組織全體員工（特別是醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員）進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和合規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，提升政策水平和合規(guī)意識(shí)，明確違規(guī)后果。*強(qiáng)化流程控制：在診療、檢查、開(kāi)藥、收費(fèi)、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置合規(guī)審核點(diǎn)，利用信息化手段加強(qiáng)流程監(jiān)控，例如設(shè)置系統(tǒng)參數(shù)限制不合理用藥或檢查。*規(guī)范合同管理：認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確協(xié)議條款要求，定期自查合規(guī)情況，及時(shí)整改問(wèn)題。*應(yīng)用科技手段：積極利用信息化、智能化技術(shù)，如電子病歷、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等，輔