2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)與防范試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為？A.定點醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務，騙取醫(yī)保費用B.參保人員偽造醫(yī)療文書，將非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品用于報銷C.定點零售藥店為非定點就醫(yī)人員提供醫(yī)保結算服務D.醫(yī)療機構因服務人次達標而違規(guī)提高收費標準2.醫(yī)保反欺詐監(jiān)管中，“飛行檢查”主要指的是哪種監(jiān)管方式？A.通過大數(shù)據(jù)分析進行智能監(jiān)控預警B.由專家組成的檢查組對定點醫(yī)藥機構進行突擊檢查C.定期對定點醫(yī)藥機構進行書面審查D.向社會公布醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報電話3.以下哪種情況屬于“掛床住院”騙取醫(yī)保基金的行為？A.患者因病情需要住院治療，但實際在院時間與病歷記錄不符B.患者住院期間未按規(guī)定進行必要的診療C.醫(yī)院為達到收費標準而讓沒有真實住院需求的病人住院D.患者在住院期間自行離院，但未按規(guī)定辦理出院手續(xù)4.《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，利用虛假的醫(yī)藥費用單據(jù)騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，可能還會被追究什么責任？A.行政拘留B.無期徒刑C.處罰金D.刑事責任5.在醫(yī)保反欺詐防范中，利用大數(shù)據(jù)技術分析就診規(guī)律、費用異常等，屬于哪種防范措施？A.完善醫(yī)保目錄管理B.加強對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理C.強化監(jiān)管執(zhí)法力度D.提升參保人員的誠信意識二、判斷題1.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)，只要不收取費用，就不屬于醫(yī)保欺詐行為。（）2.醫(yī)療機構為參保人員分解住院，以規(guī)避住院費用支付限額，屬于常見的醫(yī)保欺詐手段。（）3.醫(yī)保欺詐行為造成的基金損失，最終由定點醫(yī)藥機構承擔全部責任。（）4.對涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣?，醫(yī)保行政部門可以采取詢問、查封、扣押財物等措施。（）5.商業(yè)保險機構參與醫(yī)?；鸬墓芾?，也可能成為醫(yī)保欺詐的環(huán)節(jié)之一。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)療機構在醫(yī)保反欺詐中應承擔的主要責任和可以采取的防范措施。2.請列舉至少三種常見的由參保人員實施的醫(yī)保欺詐行為。3.醫(yī)保反欺詐監(jiān)管工作對于維護醫(yī)?；鸢踩哂心男┲匾饬x？四、論述題結合當前醫(yī)保基金監(jiān)管的重點領域，論述如何從制度、技術、管理等多個層面加強醫(yī)保欺詐防范工作。試卷答案一、單項選擇題1.C*解析思路：選項A、B、D均描述了明確的虛構、偽造或違規(guī)行為，屬于典型的欺詐騙保。選項C描述的是為非定點人員提供醫(yī)保結算服務，這違反了醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定，屬于違規(guī)行為，但不直接等同于虛構事實或偽造憑證來騙取基金，與題干中“欺詐騙取”的嚴重程度略有不同，故選C。2.B*解析思路：“飛行檢查”是醫(yī)保部門一項重要的、突發(fā)的監(jiān)督檢查手段，通常由專家組組成，不預先通知，直接“飛”到被查單位進行檢查，強調其突擊性和權威性。選項A是智能監(jiān)控，是技術手段；選項C是書面審查，是常規(guī)方式；選項D是舉報渠道，不是檢查方式，故選B。3.C*解析思路：“掛床住院”的核心特征是病人名義上住院，但實際上并未按規(guī)定接受治療或住院時間與病情嚴重程度嚴重不符，其主要目的是為了騙取住院相關的醫(yī)保費用。選項A可能涉及虛假記錄但未必是掛床；選項B是治療不足；選項D是離院未辦手續(xù)，但病人本人在院。只有選項C精準描述了掛床住院的典型行為，故選C。4.D*解析思路：根據(jù)《社會保險法》第八十八條規(guī)定，騙取社會保險基金支出的，責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。法律明確指出了“構成犯罪的，依法追究刑事責任”，因此選項D是正確答案。選項A、C是可能的處罰方式，但并非針對此行為的必然法律后果；選項B是無期徒刑，通常適用于更嚴重的刑事犯罪，此處法律規(guī)定的是“依法追究刑事責任”，不特指無期徒刑，但刑事責任是明確包含的。5.A*解析思路：利用大數(shù)據(jù)分析就診規(guī)律、費用異常等，屬于通過技術手段對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)控和風險識別，旨在提前發(fā)現(xiàn)可疑線索，屬于“完善醫(yī)保目錄管理”、“加強協(xié)議管理”、“強化監(jiān)管執(zhí)法”之外的一種技術性防范措施，故選A。二、判斷題1.×*解析思路：醫(yī)保卡原則上應本人使用。將醫(yī)保卡借給他人使用，無論是否收取費用，都可能導致信息混亂，增加醫(yī)保基金被濫用或冒用的風險，屬于違規(guī)行為，情節(jié)嚴重可能構成欺詐。因此該說法錯誤。2.√*解析思路：分解住院是指將一個可以一次性治療的疾病，通過人為操作分成多次住院處理，目的是累積住院天數(shù)或費用，以突破單次住院限額或享受更多報銷待遇，這是典型的騙取醫(yī)?；鸬男袨橹?。因此該說法正確。3.×*解析思路：醫(yī)保欺詐造成的基金損失，責任主體是多方面的，包括實施欺詐的定點醫(yī)藥機構、可能涉及的醫(yī)務人員、以及監(jiān)管不力的行政部門等。參保人員是欺詐行為的實施者之一，需要承擔責任，但并非唯一責任主體。因此該說法錯誤。4.√*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)賦予了醫(yī)保行政部門在調查處理欺詐騙保案件時，依法采取詢問、查封、扣押財物等調查取證權力的能力。因此該說法正確。5.√*解析思路：隨著醫(yī)保體系的融合和發(fā)展，商業(yè)保險機構可能參與部分醫(yī)保管理服務（如商業(yè)補充醫(yī)療保險、管理式醫(yī)療等）。如果在這些環(huán)節(jié)中，商業(yè)機構未盡到審慎核查義務，或與相關方合謀進行欺詐，也可能成為醫(yī)保欺詐的環(huán)節(jié)或參與者。因此該說法正確。三、簡答題1.醫(yī)療機構在醫(yī)保反欺詐中應承擔的主要責任包括：嚴格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務行為真實、合規(guī)；建立健全內(nèi)部管理制度，加強對醫(yī)務人員的培訓和管理，防止欺詐行為發(fā)生；配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索及時向醫(yī)保部門報告等。醫(yī)療機構可以采取的防范措施包括：加強醫(yī)務人員培訓，提高其法律意識和識別欺詐行為的能力；完善病歷管理，確保醫(yī)療記錄真實、完整、規(guī)范；嚴格執(zhí)行醫(yī)保結算政策，防止分解收費、串換項目等；利用信息化手段加強內(nèi)部審核；建立舉報獎勵機制，鼓勵內(nèi)部人員發(fā)現(xiàn)和報告欺詐行為。2.常見的由參保人員實施的醫(yī)保欺詐行為包括：偽造、變造醫(yī)療文書（如病歷、處方、檢查報告等）騙取報銷；將本人醫(yī)?？ɑ蛏绫？ń杞o他人使用，或冒用他人身份就醫(yī)；虛構醫(yī)療費用或服務項目騙取醫(yī)?；穑怀?、超范圍使用藥品或診療項目；將非醫(yī)保范圍內(nèi)的物品或服務用于醫(yī)保報銷等。3.醫(yī)保反欺詐監(jiān)管工作對于維護醫(yī)?；鸢踩哂幸韵轮匾饬x：一是保障基金安全，防止醫(yī)保基金被濫用和流失，確保醫(yī)保制度的可持續(xù)性；二是維護公平正義，保障參保人員的合法權益，防止欺詐行為損害其他參保人的利益；三是規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療機構和醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，提升醫(yī)療服務質量；四是節(jié)約社會資源，打擊過度醫(yī)療和不必要的服務，提高醫(yī)療資源利用效率；五是營造誠信環(huán)境，增強全社會對醫(yī)保制度的信任，促進醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。四、論述題加強醫(yī)保欺詐防范工作需要從制度、技術、管理等多個層面入手，形成合力，才能有效遏制欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全。從制度層面來看，需要不斷完善相關法律法規(guī)體系。要持續(xù)修訂和完善《社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，明確醫(yī)保欺詐行為的界定標準、處罰力度，增強法律的可操作性和威懾力。要建立健全醫(yī)保反欺詐的長效機制，例如，建立醫(yī)保欺詐黑名單制度，對嚴重失信主體實施聯(lián)合懲戒；完善醫(yī)保支付政策，如推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費等，引導醫(yī)療機構規(guī)范行為，減少誘導性用藥和治療。同時，要加快醫(yī)保制度改革步伐，推動基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等多層次醫(yī)療保障體系的協(xié)同發(fā)展，減輕群眾就醫(yī)負擔，減少欺詐動機。從技術層面來看，要大力推進信息化建設和大數(shù)據(jù)應用。要整合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多方數(shù)據(jù)資源，構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，打破信息孤島，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。要充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術手段，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對就醫(yī)行為、費用支出、藥品使用等進行實時監(jiān)控和風險預警，提高發(fā)現(xiàn)欺詐行為的效率和精準度。例如，通過分析患者就診規(guī)律、費用異常、藥品搭配不合理等情況，自動篩查高風險案例，移交人工審核。同時，要利用區(qū)塊鏈等技術確保數(shù)據(jù)安全和可信，為監(jiān)管提供可靠的技術支撐。從管理層面來看，需要強化監(jiān)管責任，創(chuàng)新監(jiān)管方式。要明確醫(yī)保行政部門、衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門等各方職責，建立健全協(xié)同監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力。要加大對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查