脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)體檢實(shí)驗(yàn)室講解、示范分組練習(xí)，兩人一組，互相檢查總結(jié)，抽查內(nèi)容與步驟注意事項(xiàng)：脊柱、四肢檢查應(yīng)該將檢查部位暴露充分；神經(jīng)反射的檢查應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。脊柱、四肢的檢查彎曲度活動(dòng)度壓痛與叩擊痛脊柱的功能是支撐體重、保持正常的立位和坐位等姿勢(shì)，脊柱還是軀體活動(dòng)的樞紐，同時(shí)起著保護(hù)脊髓的重要作用。病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限。

直接與間接角膜反射皆消失→見(jiàn)于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)或深昏迷病人。--直接光反射消失，間接光反射保留可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肥大、畸形、痛風(fēng)石、潰破。指、趾粗而短，手、足背厚而寬。仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈●踝(跟腱)反射（骶1-2）神經(jīng)反射的檢查應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。淺反射(皮膚、粘膜反射）●踝(跟腱)反射（骶1-2）頸7為計(jì)數(shù)的骨性標(biāo)志。晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤：好發(fā)腰椎。(上)胸髓7、8節(jié)跖屈：40°～50°四肢有無(wú)杵狀指（趾）、匙狀甲、手指震顫和手足搐搦等。頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘7.跖屈：40°～50°㈠.彎曲度1.生理性彎曲頸椎向前凸胸椎向后凸腰椎向前凸骶椎向后凸骶椎生理性后凸視診用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，觀察脊柱有無(wú)側(cè)凸。

⑴.后凸⑵.前凸⑶.側(cè)凸２.病理性變形

⑴.后凸（駝背）

⑵.前凸晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤：好發(fā)腰椎。

⑶.脊柱側(cè)凸

㈡.脊柱活動(dòng)度正常活動(dòng)度

前屈后伸側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸椎

30-45o30-45o45o60-80o腰椎75-90o30o20-35o30o全脊柱128o125o73.5o115o頸椎活動(dòng)度腰椎活動(dòng)度觸診疼痛部位多為病變所在部位。頸7為計(jì)數(shù)的骨性標(biāo)志。

用拇指從枕骨粗隆開(kāi)始自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉壓痛檢查法叩診直接叩診、間接叩診。頸椎位置較深，不用直接叩擊法。

1.直接叩擊法用手指或叩診錘直接叩擊各脊椎棘突

2.間接叩擊法病人坐位，檢查者左手掌置于病人頭頂，右手半握拳用小魚(yú)際肌部叩擊左掌背。

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視診與觸診相互配合。

▲觀察四肢與關(guān)節(jié)的形態(tài)和活動(dòng)度。檢查內(nèi)容：四肢有無(wú)畸形，關(guān)節(jié)有無(wú)變形。肌肉是否有萎縮，有無(wú)肢端肥大。有無(wú)骨折及關(guān)節(jié)脫位。下肢有無(wú)水腫和靜脈曲張。四肢有無(wú)杵狀指（趾）、匙狀甲、手指震顫和手足搐搦等。

四肢與關(guān)節(jié)的異常形態(tài)

1.匙狀甲（反甲）特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙帶條紋。缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙，多見(jiàn)于缺鐵性貧血，偶見(jiàn)于甲癬及風(fēng)濕熱。

2.杵狀指（趾）：鼓槌狀指，手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大。支擴(kuò)、先心：肢體末端慢性缺氧導(dǎo)致血流豐富，軟組織增生，末端膨大。3.肢端肥大指、趾粗而短，手、足背厚而寬。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.指關(guān)節(jié)梭形腫大畸形

可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肥大、畸形、痛風(fēng)石、潰破。

尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮6.爪形手（鳥(niǎo)形手）7.猿掌正中神經(jīng)損傷腕垂癥（橈神經(jīng)損傷）餐叉樣畸形（Colles骨折）肘關(guān)節(jié)脫位方肩肩章樣肩內(nèi)收畸形

外展畸形12、膝關(guān)節(jié)變形膝關(guān)節(jié)紅腫浮髕現(xiàn)象13.膝內(nèi)外翻佝僂病、大骨節(jié)?。∣形腿）（X形腿）足內(nèi)翻足外翻扁平足弓形足馬蹄足

16.肌肉萎縮17.下肢靜脈曲張

手指震顫手足搐搦

關(guān)節(jié)活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況腕關(guān)節(jié)背伸：30°～60°屈曲：50°～60°內(nèi)收：25°～30°外展：30°～40°指關(guān)節(jié)正常各關(guān)節(jié)可伸展，屈指可握拳肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查屈曲：135～150°過(guò)度伸直：5～10°旋前：80°～90°旋后：80°～90°前屈：70°～90°后伸：45°外展：90°內(nèi)收：45°～50°內(nèi)旋：90°外旋：30°肩部活動(dòng)度檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查屈曲：130°～140°后伸：10°～15°外展：30°～45°內(nèi)收：20°～30°內(nèi)旋：45°外旋：45°膝關(guān)節(jié)活動(dòng)部檢查屈曲：120°～150°

過(guò)伸：5°～10°踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈：40°～50°

背伸：20°～30°內(nèi)旋（翻）：35°外旋（翻）：35°

跖屈30-40°背伸45°跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求1、熟悉脊柱、四肢的檢查內(nèi)容和方法2、掌握常用神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義瞳孔

瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直徑3~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴(kuò)大兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:2~5mm光反射光線刺激引起瞳孔收縮患者注視遠(yuǎn)處,光從側(cè)方照射瞳孔,觀察:反射是否活躍\對(duì)稱受檢側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害--直接光反射消失，間接光反射保留

受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接\間接光反射均消失

神經(jīng)反射反射是最基本的神經(jīng)活動(dòng)?！駵\反射●深反射●病理反射●腦膜刺激征當(dāng)錐體束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，而出現(xiàn)反射亢進(jìn)正常人炎癥、出血

●角膜反射●腹壁反射●提睪反射●跖反射（一）.淺反射(皮膚、粘膜反射）淺反射的記錄方法為：正常或未引出。

1.角膜反射：被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。

直接反射消失，間接反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。直接與間接角膜反射皆消失→見(jiàn)于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)或深昏迷病人。2.腹壁反射

(上)胸髓7、8節(jié)

(中)胸髓9、10節(jié)

(下)胸髓11、12節(jié)4.跖反射——骶髓1、2節(jié)3.提睪反射——腰髓1、2節(jié)腰椎75-90o30o20-35o30o支擴(kuò)、先心：肢體末端慢性缺氧導(dǎo)致血流豐富，軟組織增生，末端膨大。脊柱的功能是支撐體重、保持正常姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限。四肢與關(guān)節(jié)的異常形態(tài)尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮淺反射(皮膚、粘膜反射）反射是最基本的神經(jīng)活動(dòng)。<2mm為縮小,>5mm為擴(kuò)大7.--直接光反射消失，間接光反射保留

（二）.深反射（刺激骨膜、肌腱引起的反射）●肱二頭肌反射（頸5-6）●肱三頭肌反射（頸6-7）●橈骨膜反射（頸5-8）●膝反射（腰2-4）●踝(跟腱)反射（骶1-2）深反射的記錄方法為：亢進(jìn)、正常、減弱、消失。

肱二頭肌反射—頸髓5,6節(jié)

檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘

肱三頭肌反射—頸髓7,8節(jié)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展

橈骨骨膜反射——頸髓5-8節(jié)患者前臂半屈半旋前位,檢查時(shí)叩擊橈骨下端,反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前

患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角膝反射——腰髓2-4節(jié)臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈跟腱反射——骶髓1,2節(jié)(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱Hoffmann征（頸7-胸1）踝陣攣踝陣攣

●巴彬斯基征●奧本海姆征戈登征●查多克征（三）.病理反射椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射。<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完