2025年醫(yī)保欺詐防范試題：醫(yī)保知識考試題庫及答案集考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選出最符合題意的選項）1.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐中的“虛假就醫(yī)”？A.醫(yī)保卡本人使用，但謊稱他人病情住院B.使用偽造的病歷或診斷證明進行報銷C.定點醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)實際病情為病人開具處方D.患者本人實際就診，但請他人冒名頂替簽字2.醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)非醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保基金，或者將基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的診療項目、藥品、耗材等納入報銷范圍，這種行為通常被歸類為：A.虛假醫(yī)療服務(wù)B.過度診療C.串換藥品/項目D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)3.醫(yī)保政策中通常所說的“起付線”是指：A.醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~B.參保人員自付的最低比例C.參保人員需要自己承擔(dān)的年度最高費用D.參保人員需要自己承擔(dān)的門診或住院費用的最低額度4.對于定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，以下哪項不屬于其應(yīng)遵循的基本原則？A.合理診療B.收費透明C.最大化利潤D.尊重患者意愿5.以下哪種途徑不屬于舉報醫(yī)保欺詐行為的主要渠道？A.向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴B.通過醫(yī)保官方APP或網(wǎng)站進行舉報C.向衛(wèi)生行政部門反映問題D.向銀行舉報醫(yī)?？ūI用6.“按病種分值付費（DRG）”是一種什么樣的醫(yī)保支付方式？A.按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行支付B.按醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量進行支付C.對特定疾病設(shè)定統(tǒng)一的支付標準D.按患者住院天數(shù)支付固定費用7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類和乙類，以下哪種說法是正確的？A.甲類藥品報銷比例低于乙類藥品B.乙類藥品需要先自付一定比例后才能報銷C.甲類藥品需要先自付一定比例后才能報銷D.甲類和乙類藥品報銷比例完全相同8.“過度診療”在醫(yī)保欺詐中指的是：A.醫(yī)生未能及時診斷病情B.醫(yī)生使用了醫(yī)保目錄外的診療項目C.醫(yī)生提供了超出患者實際病情需要的醫(yī)療服務(wù)D.醫(yī)生對患者進行了不必要的檢查或治療9.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是：A.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付部分B.參保人員個人繳納的費用C.政府補貼D.醫(yī)療機構(gòu)的捐贈10.醫(yī)療機構(gòu)將屬于甲類藥品的藥品，通過虛假手段作為乙類藥品進行結(jié)算，騙取更多報銷費用，這種行為屬于：A.虛假就醫(yī)B.串換藥品/項目C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.過度診療二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有使用醫(yī)保基金的行為都必須發(fā)生在定點醫(yī)藥機構(gòu)。（）2.參保人員因病住院，無論病情輕重，都可以享受醫(yī)保報銷待遇。（）3.醫(yī)保基金是所有參保人員共同繳納形成的，任何人不得侵占或挪用。（）4.患者使用本人醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I非處方藥，不需要出示身份證。（）5.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也增加了合規(guī)患者的負擔(dān)。（）6.“冒名頂替就醫(yī)”是利用他人醫(yī)保身份進行虛假就醫(yī)，屬于醫(yī)保欺詐。（）7.醫(yī)療機構(gòu)為患者開具的處方必須符合診療規(guī)范和醫(yī)保目錄要求。（）8.參保人員只要符合報銷條件，就可以隨時報銷任何醫(yī)療費用。（）9.一旦被認定為醫(yī)保欺詐，相關(guān)責(zé)任人可能面臨行政處罰甚至刑事責(zé)任。（）10.互聯(lián)網(wǎng)診療產(chǎn)生的合規(guī)費用，也可以按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線上）1.醫(yī)保欺詐不僅違反了法律法規(guī)，也違背了_______的原則。2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索，可以通過_______、_______等官方渠道進行舉報。3.醫(yī)?；鸬膬纱笾饕獊碓词莀______和_______。4.“按病種分值付費”旨在控制醫(yī)療成本，促進_______。5.參保人員使用醫(yī)保個人賬戶資金時，通常需要支付_______。6.醫(yī)保目錄分為_______、_______和_______三類。7.防范醫(yī)保欺詐需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員以及_______的共同努力。8.誘導(dǎo)參保人員使用不必要的藥品或診療項目，屬于_______欺詐行為。9.醫(yī)保政策強調(diào)合理診療、規(guī)范收費，要求醫(yī)療機構(gòu)實行_______制度。10.對涉嫌醫(yī)保欺詐的行為，醫(yī)保部門有權(quán)進行_______、_______等調(diào)查處理措施。四、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.參保人員在就醫(yī)購藥時，如何保護自身權(quán)益，防止醫(yī)保欺詐？3.醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范自身行為、防范醫(yī)保欺詐方面，應(yīng)重點做好哪些工作？五、案例分析題某患者聲稱自己患有高血壓，但近期并未監(jiān)測血壓。其家屬反映，該患者頻繁到多家不同的小診所就診，每次都開具不同的藥品，并要求使用現(xiàn)金支付，但每次就醫(yī)后都會向家人索要少量現(xiàn)金。后經(jīng)調(diào)查，該患者在多家診所虛構(gòu)病情，騙取處方，并將藥品轉(zhuǎn)賣牟利。請分析該案例中涉及哪些醫(yī)保欺詐行為？這種行為有何危害？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：選項A、B、D均描述了虛構(gòu)病人身份或病情，進行虛假就醫(yī)或診療的行為。選項C描述的是基于實際病情的診療，不屬于虛假行為。2.C解析思路：誘導(dǎo)非醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)?；饘儆凇按畵Q對象”，將目錄外項目納入報銷范圍屬于“串換項目”，兩者結(jié)合即是串換藥品/項目。選項A、B、D描述的行為雖然也是欺詐，但與題干描述不完全吻合。3.D解析思路：“起付線”通常指參保人員需要自付的費用的起征點，即報銷前的門檻費用。選項A是封頂線，選項B是自付比例，選項C是最高支付限額，均與起付線的定義不符。4.C解析思路：合理診療、收費透明、尊重患者意愿是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循的職業(yè)道德和規(guī)范。最大化利潤并非其應(yīng)遵循的原則，甚至可能成為欺詐的動機。5.D解析思路：舉報醫(yī)保欺詐的主要官方渠道包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保APP或網(wǎng)站、衛(wèi)生行政部門等。銀行主要處理金融相關(guān)事務(wù)，對于醫(yī)保欺詐的舉報并非主要渠道。6.C解析思路：按病種分值付費（DRG）是按照疾病診斷及相關(guān)治療操作，預(yù)先設(shè)定統(tǒng)一的支付標準，與按費用或項目數(shù)支付不同。7.B解析思路：醫(yī)保目錄中，甲類藥品是納入報銷范圍且優(yōu)先報銷的藥品，報銷比例通常較高；乙類藥品需要先自付一定比例后，剩余部分再納入報銷范圍。8.C解析思路：過度診療指提供的服務(wù)（檢查、治療、藥品等）超出了患者實際病情診斷所需，屬于不必要的醫(yī)療行為，是醫(yī)保欺詐的一種形式。9.B解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金主要來源于參保人員個人繳納的保費和部分單位繳納的保費劃入。10.B解析思路：將甲類藥品謊稱乙類結(jié)算，目的是為了讓報銷比例按乙類計算標準執(zhí)行，從而騙取更高的報銷金額，這屬于改變支付項目類別的欺詐，即串換藥品/項目。二、判斷題1.√解析思路：根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，使用醫(yī)?；鹪瓌t上應(yīng)在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生。非定點機構(gòu)或非因特殊原因（如急診）在非定點機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用，通常無法報銷。2.×解析思路：醫(yī)保報銷有起付線、報銷比例、最高支付限額等限制條件，并非所有住院費用都能全額報銷。參保人員的實際報銷金額取決于具體病情、所用醫(yī)療項目是否合規(guī)以及所在地的醫(yī)保政策。3.√解析思路：醫(yī)保基金是全體參保人共同構(gòu)建的保障基金，具有公共屬性，嚴禁任何單位和個人非法侵占、挪用。4.×解析思路：在藥店使用醫(yī)保卡購買藥品（無論是處方藥或非處方藥），通常都需要核對醫(yī)?？ㄐ畔⒑捅救松矸菪畔?。5.√解析思路：醫(yī)保欺詐導(dǎo)致基金流失，需要通過增加支出或其他方式彌補，最終可能轉(zhuǎn)嫁給合規(guī)參保人。同時，欺詐行為也破壞了醫(yī)保體系的公平性。6.√解析思路：冒名頂替就醫(yī)屬于虛構(gòu)病人信息，進行虛假醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；鹬Ц?，是典型的醫(yī)保欺詐行為。7.√解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵循診療規(guī)范，確保用藥、用械、檢查等符合病情需要和醫(yī)保目錄范圍，這是保障醫(yī)?；鸢踩突颊邫?quán)益的基本要求。8.×解析思路：醫(yī)保報銷有嚴格的條件限制，包括病情、診療項目、藥品目錄、就醫(yī)地點等。并非所有費用、任何時候都能報銷。9.√解析思路：醫(yī)保欺詐是違法行為，根據(jù)情節(jié)嚴重程度，可能面臨行政處罰（如罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等），構(gòu)成犯罪的還會被追究刑事責(zé)任。10.√解析思路：隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展，符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)產(chǎn)生的合規(guī)費用，已逐步納入醫(yī)保報銷范圍，但需符合相關(guān)規(guī)定。三、填空題1.公平公正解析思路：醫(yī)保欺詐破壞了醫(yī)保制度“大數(shù)法則”和互助共濟的基礎(chǔ)，損害了其他合規(guī)參保人的利益，違背了公平公正的原則。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保APP或網(wǎng)站解析思路：這是舉報醫(yī)保欺詐最常用和最直接的官方渠道。3.參保人員個人繳納的費用單位繳納的費用解析思路：醫(yī)?；鹬饕獊碓从趦刹糠?，一是個人繳納的保費，二是單位繳納的保費。4.醫(yī)療質(zhì)量解析思路：DRG支付方式通過設(shè)定標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制成本、規(guī)范行為，最終目標是保障或提高醫(yī)療質(zhì)量。5.一定比例解析思路：使用醫(yī)保個人賬戶資金購買非處方藥等通常需要支付一定的起付比例或費用限制。6.甲類乙類丙類解析思路：這是國家醫(yī)保目錄根據(jù)藥品經(jīng)濟水平、臨床使用情況等劃分的三大類別。7.社會公眾解析思路：防范醫(yī)保欺詐需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、個人以及社會各界的共同參與和監(jiān)督。8.過度診療解析思路：誘導(dǎo)使用不必要的藥品或診療項目，直接增加了患者負擔(dān)并可能騙取醫(yī)?；?，屬于過度診療欺詐。9.醫(yī)療費用解析思路：為了規(guī)范收費行為，防止亂收費和欺詐，醫(yī)保制度要求醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療費用清單制度，讓患者清楚了解費用構(gòu)成。10.調(diào)查處理解析思路：醫(yī)保部門對于收到的舉報或發(fā)現(xiàn)的疑點，有權(quán)進行調(diào)查核實，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果依法進行處理。四、簡答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用醫(yī)保制度漏洞或違反醫(yī)保政策法規(guī)，通過虛構(gòu)服務(wù)、偽造證明、串換項目、過度診療等手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨椤３Ｒ姷尼t(yī)保欺詐行為包括：虛假就醫(yī)（冒名頂替、虛構(gòu)病情）；過度診療（不必要的檢查、治療、藥品）；串換藥品/項目（將乙類變甲類、目錄外變目錄內(nèi)）；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（偽造病歷、處方）；騙取醫(yī)?？ㄙM用（套現(xiàn)、轉(zhuǎn)賣）等。解析思路：首先定義醫(yī)保欺詐，然后列舉幾種典型的行為類型作為例證，使概念具體化。2.答：參保人員保護自身權(quán)益、防止醫(yī)保欺詐可以做到：①了解醫(yī)保政策，知曉報銷范圍和流程；②規(guī)范就醫(yī)行為，不偽造病情，不請人冒名頂替；③保管好醫(yī)?？ê蜕矸菪畔?，謹防丟失和盜用；④接受醫(yī)療服務(wù)時，主動核對費用清單，對不合理收費提出疑問；⑤發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)保欺詐行為，及時向醫(yī)保部門或相關(guān)部門舉報。解析思路：從了解政策、規(guī)范自身行為、保護信息、核對費用、積極舉報等方面提出具體建議。3.答：醫(yī)療機構(gòu)防范醫(yī)保欺詐應(yīng)重點做好：①加強內(nèi)部管理，建立完善的醫(yī)保管理制度和流程；②提高醫(yī)務(wù)人員政策水平和職業(yè)道德，規(guī)范診療行為，確保合理診療；③嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄和收費標準，確保項目收費準確無誤；④加強對醫(yī)保卡使用的管理，核對患者身份；⑤建立內(nèi)部監(jiān)督機制，鼓勵員工舉報違規(guī)行為；⑥積極配合醫(yī)保部門的檢查和監(jiān)管工作。解析思路：從管理機制、人員素質(zhì)、執(zhí)行規(guī)范、身份核實、內(nèi)部監(jiān)督、外部配合等方面闡述醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取的措施。五、案例分析題答：該案例中涉及的主要醫(yī)保欺詐行為有：1.虛假就醫(yī)/虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：患者沒有實際的高血壓病情，卻多次到診所“就診”，是典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。2.騙取處方：患者目的是獲取藥品處方，而非治療。3.藥品轉(zhuǎn)賣/騙取現(xiàn)金套現(xiàn)：患者通過虛假就診騙取處方后，將藥品轉(zhuǎn)賣牟利，這是典型的“套現(xiàn)”行為，利用醫(yī)保政策漏洞將醫(yī)保基金轉(zhuǎn)化為個人私利。