老年慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。其主要特點(diǎn)為持續(xù)存在的氣流受限，且氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥會(huì)影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。該疾病在老年人群中發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。二、病史簡介患者張某，男性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重3天”入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量中等，伴有喘息，活動(dòng)后癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)超過3個(gè)月，多次住院治療，經(jīng)抗感染、平喘、祛痰等治療后癥狀可緩解。3天前，患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增多，約50-60ml/日，不易咳出，喘息明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難，夜間不能平臥。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。有吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年。入院查體：T38.5℃，P102次/分，R26次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，精神差，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞12%，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?58mmHg，PaO?50mmHg，SaO?82%。胸部CT示：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度增加，雙肺散在斑片狀陰影，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期改變。肺功能檢查：FEV?/FVC=52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%。三、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀評(píng)估呼吸系統(tǒng)：患者咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性，夜間較重；咳痰為黃色膿性，量多且黏稠，不易咳出；喘息明顯，呼吸頻率26次/分，稍活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難，靜息狀態(tài)下也有輕度呼吸困難，口唇發(fā)紺，SaO?82%。全身狀況：體溫38.5℃，存在發(fā)熱癥狀；精神狀態(tài)較差，因呼吸困難導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，入睡困難，易醒；食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，長期受病痛折磨，此次癥狀加重，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮、恐懼心理?；颊呒覍賹?duì)疾病知識(shí)了解較少，護(hù)理過程中存在一定的困惑，但對(duì)患者照顧較為用心。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)此次治療費(fèi)用。（三）日常生活能力評(píng)估患者日常生活部分自理，洗漱、穿衣等簡單活動(dòng)需在家人協(xié)助下完成，如廁、行走等活動(dòng)因呼吸困難而明顯受限。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多導(dǎo)致氣道狹窄，肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道分泌物增多有關(guān)。體溫過高：與肺部感染有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與呼吸困難、氧供不足有關(guān)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、自我護(hù)理知識(shí)不足有關(guān)。五、護(hù)理措施氣體交換受損的護(hù)理：給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，保持血氧飽和度在90%以上。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，定期監(jiān)測血?dú)夥治觥f(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。清理呼吸道無效的護(hù)理：鼓勵(lì)患者有效咳嗽，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，即深吸氣后屏氣，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入治療，每日2-3次，以稀釋痰液。必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免呼吸道感染。保持室內(nèi)空氣濕潤，相對(duì)濕度保持在50%-60%。體溫過高的護(hù)理：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫。體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。遵醫(yī)囑給予退熱藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。給予清淡、易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入?；顒?dòng)無耐力的護(hù)理：根據(jù)患者的耐受程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。在患者活動(dòng)過程中，密切觀察其呼吸、心率變化，如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，讓患者休息。焦慮的護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。知識(shí)缺乏的護(hù)理：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者正確使用吸入器等藥物裝置，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。告知患者戒煙的重要性，幫助患者制定戒煙計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以改善呼吸功能。病情觀察與記錄：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。記錄患者的出入量，保證液體平衡。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為老年男性，患有慢性阻塞性肺疾病多年，此次因受涼導(dǎo)致急性加重。入院時(shí)存在咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)積極的治療和護(hù)理后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、喘息癥狀減輕，呼吸困難緩解，血氧飽和度維持在正常范圍，精神狀態(tài)有所改善，焦慮情緒減輕，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力有所提高。但患者病情仍不穩(wěn)定，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、平喘、祛痰、吸氧等治療，根據(jù)患者病情變化調(diào)整藥物劑量和種類。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式