作用于血液及造血器官的藥物血液系統(tǒng)凝血抗纖溶抗凝血纖溶血液系統(tǒng)出血性疾病血栓栓塞性疾病貧血止血藥抗血栓藥抗貧血藥造血系統(tǒng)抗貧血藥升高白細胞藥止血藥與抗血栓藥血容量擴充藥主要內(nèi)容一、抗血栓藥二、止血藥三、抗貧血藥四、造血細胞生長因子五、血容量擴充藥凝血出血出血凝血止血藥●

促凝血藥

維生素K●抗纖維蛋白溶解藥

氨苯甲酸、氨甲環(huán)酸●凝血因子制劑：

凝血酶原復(fù)合物抗血友病球蛋白●增加血小板的藥物

重組人血小板生成素止血藥抗血栓藥●

促凝血藥

維生素K●抗纖維蛋白溶解藥

氨苯甲酸、氨甲環(huán)酸●凝血因子制劑：

凝血酶原復(fù)合物抗血友病球蛋白●增加血小板的藥物

重組人血小板生成素●抗凝血藥

肝素、香豆素類、水蛭素●纖維蛋白溶解藥

鏈激酶、尿激酶、t-PA●抗血小板藥阿司匹林、利多格雷前列環(huán)素、雙嘧達莫噻氯匹定、阿昔單抗第一節(jié)抗凝血藥（一）肝素類（二）香豆素類凝血過程血液凝固：是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化的過程。凝血酶原纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白前激肽釋放酶激肽釋放酶肝素heparin香豆素類coumarins

通過影響凝血因子，從而阻止血液凝固過程的藥物，臨床主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療?？鼓巃nticoagulants1、肝素（heparin）1916年首先從肝臟內(nèi)發(fā)現(xiàn)而定名，目前主要從豬小腸粘膜和豬、牛肺臟中提取?？鼓幨且环N粘多糖硫酸酯，分子量5-30kDa，平均12kDa，其中硫酸根約占40%。帶大量陰電荷、呈強酸性。廣泛存在于肥大細胞、血漿及血管內(nèi)皮細胞中。

口服不吸收靜脈給藥

在肝臟經(jīng)單核-巨噬細胞系統(tǒng)肝素酶分解代謝。t1/2個體差異大，因給藥劑量而異（1-5h）?！倔w內(nèi)過程】【藥理作用】1.

體內(nèi)、體外抗凝血作用肝素AT-III+肝素AT-III肝素-ATIII-IIa復(fù)合物+IIa

增強抗凝血酶III（ATIII）活性，對含絲氨酸的凝血因子（IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa）具有滅活作用

與血小板受體結(jié)合繼發(fā)于凝血酶受抑制2.抗血小板聚集3.調(diào)血脂作用

促脂蛋白酯酶釋放，水解血中乳糜微粒和VLDL4.抗炎作用

抑制炎癥介質(zhì)活性和炎癥細胞活動5.抗血管內(nèi)膜增生

抑制血管平滑肌細胞增殖

防治血栓栓塞性疾病。

用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期。

預(yù)防心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成。

體外抗凝：如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)及血液透析等?！九R床應(yīng)用】

自發(fā)性出血：監(jiān)測凝血時間，靜注硫酸魚精蛋白。

出血傾向、嚴重高血壓及肝腎疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、活動性肺結(jié)核肝素過敏及孕婦等禁用。

一過性血小板減少癥（5%-6%）【不良反應(yīng)】

偶有過敏反應(yīng)，長期致骨質(zhì)疏松和骨折，孕婦致早產(chǎn)和死胎?！舅幬锵嗷プ饔谩克嵝运幬铮荒芘c堿性藥物合用；與糖皮質(zhì)激素類、依他尼酸合用，可致胃腸道出血；與胰島素或磺酰脲類藥物合用能導(dǎo)致低血糖；與硝酸甘油合用時，活性降低。3.5-7kDa普通肝素分離或降解后分離而來制劑有替地肝素、依諾肝素等

選擇性抑制Xa活性，僅與ATⅢ結(jié)合抗Xa/IIa活性比值增強：1.5～4.0（肝素1）對血小板功能影響較少

t1/2達12h，皮下注射1日/次2、低分子量肝素（LMWH）MW越低，抗Xa活性越強抗血栓與致出血作用分離預(yù)防骨外科手術(shù)后深靜脈血栓形成、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、血液透析和體外循環(huán)?！九R床應(yīng)用】抗凝血藥華法林warfarin、雙香豆素dicoumarol

醋硝香豆素4-羥基香豆素結(jié)構(gòu)，口服抗凝藥，體外無效4、香豆素類（coumarins）香莢蘭蛇鞭菊苜?？鼓帯舅幚碜饔谩科鹦掷m(xù)時間長不易控制Vit.K競爭性拮抗劑VitK

環(huán)氧還原酶

華法林吸收快而完全，鈉鹽生物利用度100%，血漿蛋白結(jié)合率99%，可通過胎盤，經(jīng)肝腎代謝排出，t1/2約40h。

雙香豆素吸收慢且不規(guī)則，血漿蛋白結(jié)合率100%，經(jīng)肝藥酶羥基化失活、隨尿排出?！倔w內(nèi)過程】防治血栓栓塞性疾?。ǚ款澓托呐K瓣膜病所致）心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后肺栓塞、深靜脈血栓：與肝素行序貫療法治療心肌梗塞的輔助藥【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】自發(fā)性出血：監(jiān)測凝血酶原時間，停藥、給以

維生素K或新鮮血。華法林尚通過胎盤，孕婦禁用。

抗凝作用增強阿司匹林、保泰松、甲苯磺丁脲等，使游離藥物濃度升高廣譜抗生素，減少Vit.K生成肝藥酶抑制劑（甲硝唑、西米替丁等），減緩代謝抗凝作用減弱肝藥酶誘導(dǎo)劑（巴比妥類、利福平等），加速代謝【藥物相互作用】

相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)不同：作用機制作用部位起效快慢給藥方式出血解救方式魚精蛋白維生素K肝素香豆素類AT-III維生素K體內(nèi)外體內(nèi)快慢靜脈注射口服肝素和香豆素類藥物比較抗凝血藥第二節(jié)纖溶蛋白溶解藥和抗纖溶藥（一）纖溶蛋白溶解藥（二）纖溶蛋白溶解抑制藥纖溶酶原纖溶酶凝血酶纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原纖維蛋白+++鏈激酶尿激酶t-PA阿尼普酶++++又稱血栓溶解藥血栓一、纖維蛋白溶解藥1、鏈激酶SKβ-溶血性鏈球菌產(chǎn)生

與內(nèi)源性纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解剛形成血栓中的纖維蛋白。對已機化的血栓無效【藥理作用】溶栓酶，間接激活纖溶酶原溶栓藥【臨床應(yīng)用】

急性血栓栓塞性疾病(<6h)

急性肺動脈栓塞深部靜脈血栓急性心肌梗死【不良反應(yīng)】

出血：局部血腫；（對羧基芐胺對抗）過敏反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等；鏈球菌感染、最近應(yīng)用過抗凝藥物的患者禁用；外科手術(shù)患者三日內(nèi)不能用本品。避免合用抗凝藥和抗血小板藥

由人腎細胞合成，無抗原性；

直接激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶栓；在肝、腎滅活；對腦栓塞療效明顯；價格昂貴，僅用于SK過敏或耐藥者；不良反應(yīng)為出血及發(fā)熱，較SK少；禁忌證同SK。2、尿激酶UK溶栓藥第一代溶栓藥缺點：對纖維蛋白無特異性，在溶解血栓纖維蛋白時也把血中的纖維蛋白原同時溶解，而導(dǎo)致嚴重出血。3、組織型纖溶酶原激活物t-PA

內(nèi)源性t-PA主要由血管內(nèi)皮產(chǎn)生；與血栓纖維蛋白、纖溶酶原結(jié)合，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，促使纖維蛋白血塊溶解；選擇性激活“與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原”，無出血并發(fā)癥，不良反應(yīng)??；用于心肌梗死、腦卒中、肺栓塞，一般在急性心梗發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用；溶栓藥4、阿尼普酶（anistreplase）

鏈激酶與人賴氨酸-纖溶酶原的1:1復(fù)合物，體內(nèi)緩慢去酰基而活化，有一定潛伏期；靜注給藥可增加與纖維蛋白結(jié)合量；較易進入血凝塊且血中不受α2-抗纖溶酶抑制；可致長時間血液低凝狀態(tài)及注射部位、胃腸道等出血，另見一過性低血壓和過敏。溶栓藥藥名作用機制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)鏈激酶SK形成SK-纖溶酶原復(fù)合物促使纖溶酶原變成纖溶酶急性心肌梗死、深靜脈血栓、肺栓塞出血過敏低血壓尿激酶UK促使纖溶酶原從Arg560-Val561處斷裂成纖溶酶急性心肌梗死、深靜脈血栓、肺栓塞出血發(fā)熱組織型纖溶酶原激活物t-PA激活作用急性心肌梗死出血(大劑量)阿尼普酶?；饔?、保護纖溶酶原活性部位急性心肌梗死出血過敏低血壓氨甲苯酸（PAMBA）/對羧基芐胺

用于纖溶亢進所致出血肺、肝、胰、前列腺、甲狀腺和腎上腺等手術(shù)后及產(chǎn)后、前列腺肥大、上消化道等出血。

對癌癥及非纖維蛋白溶解引起的出血無效過量致血栓形成或誘發(fā)心肌梗死競爭性抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶二、抗纖維蛋白溶解藥止血藥血小板？是從骨髓中成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。第三節(jié)

抗血小板藥粘附、聚集、釋放和分泌顆粒內(nèi)容物（如ADP、5-HT、TXA2等），形成血栓。功能?【抗血小板藥物分類】

抑制血小板代謝的藥環(huán)氧合酶抑制藥

TXA2合成酶抑制藥及TXA2受體阻斷藥磷酸二酯酶抑制藥阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥凝血酶抑制藥抑制血小板粘附、聚集和釋放等，用于防治血栓栓塞性疾病等。阿加曲班水蛭素阿司匹林雙嘧達莫噻氯匹定、氯吡格雷阿昔單抗替羅非班

阿司匹林：環(huán)氧合酶抑制藥，抑制血小板TXA2合成，小劑量不影響血管壁PGI2生成。抑制TXA2形成會導(dǎo)致PGG2和PGH2蓄積而促PGI2生成

利多格雷(ridogrel)

抑制TXA2合成酶并阻斷TXA2受體。

雙嘧達莫(dipyridamole，潘生丁)：抑制磷酸二酯酶和激活腺苷酸環(huán)化酶為主。1、抑制血小板代謝的藥物抗血小板藥

膜磷脂花生四烯酸血栓素A2(TXA2)血小板聚集前列環(huán)素I2(PGI2)血小板聚集磷脂酶環(huán)氧酶PGG2PGH2TXA2合成酶PGI2合成酶小劑量阿司匹林利多格雷

抑制ADP誘導(dǎo)的血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物與纖維蛋白原結(jié)合位點的暴露及α-顆粒分泌。

預(yù)防腦中風(fēng)、心肌梗死及外周動脈血栓性疾病復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于阿司匹林。用藥時定期查血象。2、阻礙ADP介導(dǎo)血小板活化的藥物

噻氯匹定

ticlopidine抗血小板藥血小板聚集誘導(dǎo)藥ADP、凝血酶和TXA2都是通過暴露血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa受體，致血小板粘附與聚集。阿昔單抗abciximab：能拮抗纖維蛋白原、血管性血友病因子、內(nèi)皮誘導(dǎo)因子與受體的結(jié)合。3、血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥纖維蛋白原、血管性血友病因子、內(nèi)皮誘導(dǎo)因子抗血小板藥4、凝血酶抑制藥

與凝血酶催化位點結(jié)合，抑制凝血酶蛋白水解功能及血小板聚集與分泌，抑制纖維蛋白交聯(lián)。

t1/2短，治療安全范圍窄過量無對抗劑，可局部用藥

阿加曲班

argatroban抗血小板藥《神農(nóng)本草經(jīng)》書中記錄“螞蝗主逐惡血、瘀血，破血瘕積聚”

李時珍也認為，干燥的蛭類含有蛭素、肝素等，有通血、通經(jīng)、消積散結(jié)、消腫解毒的功能。水蛭（螞蟥）

古埃及、古印度特異、高效的凝血酶抑制劑水蛭素（hirudin）分子量7kDa，提取自水蛭唾液

直接與凝血酶結(jié)合抑制其活性中和與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，對已形成的血栓有作用。抑制Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ的活化及凝血酶介導(dǎo)的血小板活化，加強纖溶酶原激活劑的溶栓作用【藥理作用】抗凝血藥基因重組水蛭素注意：抗體反應(yīng)，目前尚無水蛭素的解毒劑

能用于ATIII缺乏者的抗凝治療臨床療效優(yōu)于肝素【臨床應(yīng)用】

防止外科手術(shù)后的血栓形成防止血管形成術(shù)后的血管再狹窄彌漫性血管內(nèi)凝血的急性期不穩(wěn)定型心絞痛，急性心梗病人第四節(jié)促凝血藥（一）維生素K（二）凝血因子制劑（三）增加血小板的藥物維生素K（Vit.K）Vit.K1Vit.K2Vit.K3,4甲萘醌脂溶性水溶性止血藥【藥理作用】活化凝血因子II、VII、IX、X的γ-羧化酶的輔酶香豆素類【臨床應(yīng)用】Vit.K缺乏引起的出血

Vit.K吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉所致出血。

Vit.K合成障礙：新生兒出血。長期應(yīng)用廣譜抗生素?？鼓幨褂眠^量：香豆素類、水楊酸鈉等所致出血。K1靜注過速見擴血管反應(yīng)，口服K3和K4見胃腸道反應(yīng)及大劑量所致新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血，G6PD缺乏者慎用?！静涣挤磻?yīng)】(三)凝血因子制劑凝血酶原復(fù)合物抗血友病球蛋白凝血因子II,VII,IX,X凝血因子VIII乙型血友病甲型血友病止血藥第五節(jié)抗貧血藥及造血細胞生長因子貧血：循環(huán)血液中的RBC或Hb長期低于正常值。缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血再生障礙性貧血鐵劑葉酸和維生素B12治療較難【分類】

鐵是紅細胞成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。吸收到骨髓的鐵，在有核紅細胞線粒體內(nèi)，與原卟啉結(jié)合形成血紅素，后者與珠蛋白結(jié)合，形成Hb。Fe++缺鐵性貧血小細胞低色素性貧血治療缺鐵性貧血的藥物

血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素系統(tǒng)和電子傳遞鏈主要的復(fù)合物；參與過氧化物酶和過氧化氫酶等酶的作用。在骨髓有核紅細胞線粒體內(nèi)，與原卟啉結(jié)合為血紅素、再與珠蛋白結(jié)合生成血紅蛋白。正常成人男子體內(nèi)鐵總量約46mg/kg、女子30mg/kg，每天僅需從食物中補充1mg。鐵劑【藥理作用】

口服鐵劑以Fe2+形式在十二指腸及空腸上段吸收；鐵-轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物形式轉(zhuǎn)運，或與去鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白而儲存；機體細胞通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和細胞內(nèi)鐵蛋白的表達來控制鐵的吸收?！倔w內(nèi)過程】

口服鐵劑中，硫酸亞鐵吸收最好，不良反應(yīng)少，價格便宜，是首選鐵劑。枸櫞酸鐵銨為三價鐵劑，吸收慢，但可制成糖漿劑供兒童服用。注射鐵劑時右旋糖酐鐵【臨床應(yīng)用】缺鐵性貧血失血過多：月經(jīng)過多、消化性潰瘍、痔出血等慢性失血需鐵增加：妊娠期、兒童生長期

口服胃腸道刺激，便秘

急性中毒

慢性中毒小兒誤服1g以上，壞死性胃腸炎癥狀如嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克、驚厥等。【不良反應(yīng)】早期用1%-2%碳酸氫鈉洗胃，胃內(nèi)給予去鐵銨與鐵結(jié)合以減輕鐵的毒性反應(yīng)。葉酸（folicacid）治療巨幼紅細胞性貧血的藥物喋啶核對氨苯甲酸谷氨酸

葉酸缺乏導(dǎo)致巨幼紅細胞性貧血特點：骨髓里的幼稚紅細胞量多，紅細胞核發(fā)育不良，成為特殊的巨幼紅細胞二氫葉酸還原酶dTMP合成酶dUMPdTMP絲氨酸轉(zhuǎn)羥甲基酶四氫葉酸N5,10-甲烯四氫葉酸二氫葉酸【藥理作用】

參與氨基酸和核酸合成

還原、甲基化為5-甲基四氫葉酸促Vit.B12甲基化、自身變?yōu)樗臍淙~酸與一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶傳遞一碳單位?！九R床應(yīng)用】

巨幼紅細胞性貧血的補充療法，與維生素B12合用效果更好。對維生素B12缺乏所致“惡性貧血”，大劑量葉酸治療可糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥狀。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用亞葉酸鈣。Vit.B12與胃壁細胞分泌的糖蛋白(內(nèi)因子)結(jié)合，免受胃液消化而進入空腸吸收。胃粘膜萎縮所致內(nèi)因子缺乏可影響Vit.B12吸收，引起“惡性貧血”。維生素B12

Vit.B12

存在形式：氰鈷胺、羥鈷胺甲鈷胺、5‘-脫氧腺苷鈷胺，藥理作用：細胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整必需參與核酸和蛋白質(zhì)合成參與THFA類輔酶的循環(huán)利用促進脂肪代謝惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血輔助治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病