2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.某國(guó)有企業(yè)在職員工B.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶（自愿參保）C.某高校退休教師（已辦理退休手續(xù)）D.靈活就業(yè)人員（未與任何單位簽訂勞動(dòng)合同）答案：C（退休人員不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但其醫(yī)保待遇由統(tǒng)籌基金支付，不屬于“參保范圍”中的“繳納保費(fèi)人員”）2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年（），財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年（）。A.380元；640元B.400元；680元C.420元；720元D.450元；750元答案：B（2025年國(guó)家醫(yī)保局明確居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，財(cái)政補(bǔ)助提高40元）3.某市職工醫(yī)保政策規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院住院起付線為1500元，起付線以上至5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷85%，5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷90%，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷95%。某參保職工在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用12萬(wàn)元，其需個(gè)人自付的金額為（）。A.1.875萬(wàn)元B.2.125萬(wàn)元C.2.35萬(wàn)元D.2.5萬(wàn)元答案：A（計(jì)算過(guò)程：起付線1500元需自付；5萬(wàn)元部分報(bào)銷85%，自付50000×15%=7500元；5萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分5萬(wàn)元，報(bào)銷90%，自付50000×10%=5000元；10萬(wàn)元以上部分2萬(wàn)元，報(bào)銷95%，自付20000×5%=1000元?？傆?jì)自付：1500+7500+5000+1000=18700元≈1.875萬(wàn)元）4.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）。A.甲類藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用，乙類藥品可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用B.甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)，乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例后再報(bào)銷C.甲類藥品為中藥，乙類藥品為西藥D.甲類藥品由國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，乙類藥品由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)定價(jià)答案：B（甲類藥品直接按比例報(bào)銷，乙類藥品需先自付10%20%，剩余部分再按比例報(bào)銷）5.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，下列哪項(xiàng)材料不是必須提供的？A.醫(yī)保電子憑證B.身份證C.異地就醫(yī)備案表D.住院押金繳納憑證答案：D（異地就醫(yī)直接結(jié)算需備案并提供身份/醫(yī)保憑證，押金憑證非必要）6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付（）。A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的高血壓藥B.參保人配偶在非定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)D.參保人子女的幼兒園學(xué)費(fèi)答案：A（個(gè)人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不可用于非醫(yī)療支出或商業(yè)保險(xiǎn)）7.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景不包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D（醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關(guān)場(chǎng)景，不涉及商業(yè)保險(xiǎn)）8.下列哪項(xiàng)行為屬于欺詐騙取醫(yī)保基金？A.參保人因感冒在定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具3個(gè)月用量的感冒藥B.定點(diǎn)藥店將非醫(yī)保目錄的保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行結(jié)算C.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬用于門(mén)診掛號(hào)D.醫(yī)院為參保人提供超出病情需要的高端檢查（如普通感冒患者做全身CT）答案：B（串換藥品、虛記費(fèi)用等屬于詐騙；A為超量開(kāi)藥但未騙取基金；C為借卡屬于違規(guī)但非詐騙；D為過(guò)度醫(yī)療，需按協(xié)議處理）9.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B（國(guó)家醫(yī)保局明確大病保險(xiǎn)起付線不高于居民人均可支配收入的50%）10.關(guān)于醫(yī)?；鸬墓芾?，下列說(shuō)法正確的是（）。A.醫(yī)?；鹂捎糜谄胶獾胤截?cái)政預(yù)算B.醫(yī)?；鹄⑹杖胄鑶为?dú)記賬，納入基金總額C.參保人去世后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額由統(tǒng)籌基金收回D.醫(yī)保行政部門(mén)可直接調(diào)用基金進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)答案：B（基金利息計(jì)入基金；A、D違反“?？顚Ｓ谩保籆中個(gè)人賬戶余額可繼承）11.某參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費(fèi)用（）。A.不可報(bào)銷B.需自行墊付后回參保地手工報(bào)銷，報(bào)銷比例降低10%C.可直接在就醫(yī)地結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地相同D.需補(bǔ)備案后按參保地政策報(bào)銷答案：D（2025年政策允許急診住院后10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)備案，報(bào)銷比例與正常備案一致）12.2025年國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理指的是（）。A.醫(yī)院門(mén)診和藥店均可購(gòu)買(mǎi)談判藥品，均按醫(yī)保政策報(bào)銷B.省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)均可直接結(jié)算談判藥品費(fèi)用C.線上購(gòu)藥和線下購(gòu)藥兩種渠道D.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保共同支付談判藥品費(fèi)用答案：A（“雙通道”即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)談判藥品，均納入醫(yī)保報(bào)銷）13.下列哪類醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？A.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（事故責(zé)任方已賠付）B.參保人在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)費(fèi)用C.參保人因患糖尿病在門(mén)診購(gòu)買(mǎi)胰島素的費(fèi)用（已納入門(mén)診慢特病保障）D.參保人在境外旅游期間突發(fā)闌尾炎的住院費(fèi)用答案：A（應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付；D中境外就醫(yī)費(fèi)用原則上不納入，但急診搶救除外）14.2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策中，個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為（）。A.在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的2%計(jì)入B.在職職工按單位繳費(fèi)的30%計(jì)入，退休人員按固定額度計(jì)入C.在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入，退休人員按本人養(yǎng)老金的4%計(jì)入D.在職職工和退休人員均按統(tǒng)籌基金的5%計(jì)入答案：A（2025年延續(xù)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)的2%全部計(jì)入，單位繳費(fèi)部分不再劃入；退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的2%左右計(jì)入）15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，不得包含的條款是（）。A.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均費(fèi)用增長(zhǎng)率B.約定醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑ㄈ鏒RG/DIP付費(fèi)）C.規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊逥.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?？己私Y(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資直接掛鉤答案：D（醫(yī)保協(xié)議不得直接干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配，D屬于越權(quán)條款）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象的有（）。A.在中國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外籍人員（已辦理就業(yè)證）B.某民辦幼兒園的兼職教師（未簽訂勞動(dòng)合同）C.服刑期間的退休人員（已辦理退休手續(xù)）D.年滿16周歲的在校大學(xué)生（非在職）答案：ABD（服刑人員暫停醫(yī)保待遇，但退休人員服刑期間不終止參保關(guān)系；A、B、D均符合參保條件）2.下列醫(yī)療費(fèi)用中，不納入基本醫(yī)保支付范圍的有（）。A.參保人因自殺未遂產(chǎn)生的搶救費(fèi)用B.參保人在美容機(jī)構(gòu)進(jìn)行的雙眼皮手術(shù)費(fèi)用C.參保人因工傷導(dǎo)致骨折的治療費(fèi)用（已認(rèn)定為工傷）D.參保人在境外公立醫(yī)院進(jìn)行的闌尾炎手術(shù)費(fèi)用（非急診）答案：BCD（自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入支付，除非有第三方責(zé)任；B為非基本醫(yī)療需求；C由工傷保險(xiǎn)支付；D非急診境外費(fèi)用不納入）3.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過(guò)哪些渠道申請(qǐng)？（）A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口D.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄌ峁﹤浒阜?wù)）答案：ABCD（2025年支持線上、線下多渠道備案）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于（）。A.支付參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的體溫計(jì)B.支付參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)C.繳納參保人本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)（跨制度繳費(fèi)）D.支付參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)院的住院押金答案：ABD（個(gè)人賬戶可支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用；C中跨制度繳費(fèi)需通過(guò)其他渠道，不可用個(gè)人賬戶）5.2025年醫(yī)保基金監(jiān)督的重點(diǎn)行為包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛列診療項(xiàng)目（如未做檢查卻收費(fèi)）B.參保人重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇C.藥店將醫(yī)保目錄外藥品標(biāo)注為目錄內(nèi)藥品銷售D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人住院（無(wú)住院指征但辦理住院）答案：ABCD（均屬于套取、騙取基金或違規(guī)使用的行為）6.下列關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的說(shuō)法，正確的有（）。A.目錄分為甲類、乙類和丙類，丙類完全自費(fèi)B.中藥飲片、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)確定C.談判藥品實(shí)行單獨(dú)支付政策，不占用統(tǒng)籌基金總額D.目錄調(diào)整每年一次，重點(diǎn)納入臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性好的新藥答案：BD（2025年目錄僅分甲、乙類；談判藥品納入統(tǒng)籌基金支付，需占用總額；B、D符合政策）7.參保人申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定時(shí)，需提供的材料包括（）。A.近1年內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)院的相關(guān)病歷資料B.身份證或醫(yī)保電子憑證C.所在單位開(kāi)具的收入證明D.疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）答案：ABD（收入證明非必要材料）8.2025年醫(yī)保電子憑證具備的功能有（）。A.醫(yī)保繳費(fèi)查詢B.異地就醫(yī)備案C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢D.醫(yī)保參保憑證（替代實(shí)體卡）答案：ABCD（醫(yī)保電子憑證集成身份認(rèn)證、業(yè)務(wù)辦理、費(fèi)用結(jié)算等功能）9.下列屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的行為有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院為未參保人員虛構(gòu)住院記錄并申領(lǐng)基金B(yǎng).參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人用于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保藥品后轉(zhuǎn)賣(mài)C.藥店用醫(yī)保卡為參保人兌換現(xiàn)金（收取10%手續(xù)費(fèi)）D.醫(yī)生為參保人開(kāi)具與病情不符的高價(jià)藥品（從中收受回扣）答案：ABCD（均涉及虛構(gòu)事實(shí)、套取基金或非法牟利）10.關(guān)于醫(yī)保協(xié)議管理，下列說(shuō)法正確的有（）。A.新取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可自愿申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議期限一般不超過(guò)3年C.協(xié)議期內(nèi)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生重大違規(guī)行為可提前解除協(xié)議D.協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)質(zhì)量考核、費(fèi)用結(jié)算方式等條款答案：ACD（協(xié)議期限一般為1年，B錯(cuò)誤）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡后，若繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定的最低年限，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√（符合“繳滿年限可享受退休待遇”的政策）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，未在集中繳費(fèi)期參保的居民，可在次年任意時(shí)間補(bǔ)繳，享受全年待遇。（）答案：×（居民醫(yī)保補(bǔ)繳通常有等待期，且需全額繳納個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助部分）3.參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄外的藥品，可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：√（個(gè)人賬戶可支付目錄外藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不可）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（報(bào)銷比例按參保地政策，起付線、目錄范圍按就醫(yī)地政策）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（如特需病房），需提前告知并經(jīng)參保人同意，相關(guān)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。（）答案：√（需履行知情同意程序）6.參保人因見(jiàn)義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由基本醫(yī)?；鹬Ц?。（）答案：√（無(wú)第三方責(zé)任時(shí)，見(jiàn)義勇為屬于基本醫(yī)保支付范圍）7.2025年職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，年度支付限額不低于2000元。（）答案：×（門(mén)診統(tǒng)籌一般設(shè)置起付線，限額由各統(tǒng)籌地區(qū)確定）8.醫(yī)保基金可用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高參保人保障水平。（）答案：×（醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，不得用于商業(yè)保險(xiǎn)）9.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的待遇有異議，可直接向人民法院提起訴訟。（）答案：×（需先申請(qǐng)行政復(fù)議，對(duì)復(fù)議結(jié)果不服再訴訟）10.定點(diǎn)零售藥店可以通過(guò)贈(zèng)送禮品的方式吸引參保人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥。（）答案：×（禁止通過(guò)贈(zèng)送禮品等方式誘導(dǎo)使用醫(yī)?？ǎ┧?、案例分析題（共3題，共30分）案例1（10分）：張女士，65歲，某市退休職工（職工醫(yī)保參保人），2025年8月因冠心病在該市三級(jí)醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用15萬(wàn)元。其中：自費(fèi)藥品（目錄外）2萬(wàn)元；乙類藥品費(fèi)用3萬(wàn)元（自付比例10%）；檢查、治療費(fèi)用10萬(wàn)元（均在醫(yī)保目錄內(nèi)）。該市職工醫(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院住院起付線1200元，退休人員報(bào)銷比例為：起付線以上至5萬(wàn)元（含）部分90%，5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）部分95%，10萬(wàn)元以上部分98%。問(wèn)題：計(jì)算張女士本次住院需個(gè)人自付的金額。答案及解析：1.自費(fèi)藥品2萬(wàn)元由個(gè)人全額承擔(dān)。2.乙類藥品費(fèi)用3萬(wàn)元，需先自付10%，即30000×10%=3000元，剩余27000元納入報(bào)銷基數(shù)。3.檢查、治療費(fèi)用10萬(wàn)元均在目錄內(nèi)，納入報(bào)銷基數(shù)。4.報(bào)銷基數(shù)總計(jì)：27000（乙類藥品剩余部分）+100000（檢查治療）=127000元。5.扣除起付線1200元，可報(bào)銷金額為1270001200=125800元。6.分段報(bào)銷計(jì)算：起付線以上至5萬(wàn)元部分：50000元×90%=45000元（自付5000元）；5萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分：50000元×95%=47500元（自付2500元）；10萬(wàn)元以上部分：125800100000=25800元×98%=25284元（自付516元）。7.統(tǒng)籌基金支付總額：45000+47500+25284=117784元。8.個(gè)人自付總額：自費(fèi)藥品20000元+乙類自付3000元+起付線1200元+分段自付（5000+2500+516）=20000+3000+1200+8016=32216元。案例2（10分）：李先生，35歲，某省A市居民（參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），2025年10月在B市（跨省）出差時(shí)突發(fā)急性闌尾炎，急診入住B市三級(jí)醫(yī)院，住院費(fèi)用4.5萬(wàn)元（均在醫(yī)保目錄內(nèi)）。李先生未提前辦理異地就醫(yī)備案，于住院后第5天通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP完成補(bǔ)備案。A市居民醫(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院住院起付線2000元，報(bào)銷比例65%；異地就醫(yī)未備案的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（即55%），但急診補(bǔ)備案的按參保地政策執(zhí)行。問(wèn)題：1.李先生是否符合