電子病歷評(píng)審管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量管理，規(guī)范電子病歷評(píng)審工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷評(píng)審管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)政策要求，確保電子病歷評(píng)審工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：評(píng)審過(guò)程和結(jié)果應(yīng)客觀、公正，不受任何主觀因素干擾，真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的實(shí)際情況。3.科學(xué)規(guī)范原則：采用科學(xué)合理的評(píng)審方法和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)審流程，保證評(píng)審工作的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)評(píng)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。二、評(píng)審組織與職責(zé)（一）評(píng)審委員會(huì)1.成立電子病歷評(píng)審委員會(huì)，由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、信息等相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成。2.評(píng)審委員會(huì)職責(zé)制定和修訂電子病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和流程。組織實(shí)施電子病歷評(píng)審工作，對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行審議和決策。對(duì)電子病歷評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題提出處理意見(jiàn)和建議。指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷質(zhì)量改進(jìn)工作。（二）評(píng)審辦公室1.設(shè)立電子病歷評(píng)審辦公室，負(fù)責(zé)評(píng)審委員會(huì)的日常工作。2.評(píng)審辦公室職責(zé)負(fù)責(zé)電子病歷評(píng)審工作的具體組織和協(xié)調(diào)，包括制定評(píng)審計(jì)劃、安排評(píng)審人員、通知被評(píng)審單位等。收集、整理和分析電子病歷評(píng)審相關(guān)資料，建立評(píng)審檔案。對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總，撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告。跟蹤督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)評(píng)審意見(jiàn)和改進(jìn)措施。（三）評(píng)審人員1.評(píng)審人員應(yīng)具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的臨床、管理或信息技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)。2.評(píng)審人員職責(zé)按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查和評(píng)估。客觀記錄評(píng)審過(guò)程和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出合理的評(píng)審意見(jiàn)和建議。參與評(píng)審結(jié)果的討論和審議，配合評(píng)審辦公室完成相關(guān)工作。三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（一）電子病歷系統(tǒng)功能1.患者基本信息管理：能夠準(zhǔn)確、完整地收集和存儲(chǔ)患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過(guò)敏史、既往史等，并實(shí)現(xiàn)信息的共享和更新。2.病歷書(shū)寫(xiě)與編輯：提供便捷、高效的病歷書(shū)寫(xiě)工具，支持結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化病歷書(shū)寫(xiě)，具備模板管理、智能提醒、修改痕跡保留等功能，確保病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)。3.醫(yī)囑管理：實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的開(kāi)立、審核、執(zhí)行、停止等全流程管理，能夠?qū)︶t(yī)囑進(jìn)行分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)和分析，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和合理性。4.檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)與報(bào)告管理：支持檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)的在線提交、審核和預(yù)約，能夠及時(shí)獲取檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并進(jìn)行電子化存儲(chǔ)和管理，方便醫(yī)生查閱和對(duì)比。5.醫(yī)療記錄與文檔管理：能夠整合患者的各類(lèi)醫(yī)療記錄和文檔，如病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等，實(shí)現(xiàn)文檔的電子化歸檔和檢索，保證醫(yī)療記錄的完整性和連續(xù)性。6.臨床路徑管理：具備臨床路徑的制定、執(zhí)行、監(jiān)控和評(píng)估功能，能夠根據(jù)臨床指南和規(guī)范，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。7.醫(yī)療質(zhì)量管理：提供醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析功能，如病歷甲級(jí)率、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率等，能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，為質(zhì)量管理決策提供數(shù)據(jù)支持。8.信息安全管理：采取有效的信息安全防護(hù)措施，保障電子病歷數(shù)據(jù)的保密性、完整性和可用性，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。（二）電子病歷應(yīng)用水平1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用覆蓋率：統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用電子病歷系統(tǒng)的科室和人員比例，評(píng)估系統(tǒng)的普及程度。2.電子病歷書(shū)寫(xiě)率：計(jì)算電子病歷書(shū)寫(xiě)份數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例，反映電子病歷的實(shí)際應(yīng)用情況。3.電子病歷結(jié)構(gòu)化程度：分析電子病歷中結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的占比，評(píng)估病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化水平。4.電子病歷共享調(diào)閱率：統(tǒng)計(jì)不同科室之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間電子病歷共享調(diào)閱的次數(shù)和成功率，衡量電子病歷的共享程度和互操作性。5.電子病歷系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)的集成度：考察電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等其他信息系統(tǒng)的接口情況和數(shù)據(jù)交互能力。（三）電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：檢查電子病歷中各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。2.數(shù)據(jù)完整性：評(píng)估電子病歷數(shù)據(jù)的完整性，是否涵蓋了患者診療過(guò)程中的所有關(guān)鍵信息，有無(wú)缺失或遺漏。3.數(shù)據(jù)一致性：檢查電子病歷中不同模塊、不同時(shí)間段的數(shù)據(jù)是否一致，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)矛盾或沖突。4.數(shù)據(jù)時(shí)效性：考察電子病歷數(shù)據(jù)的更新及時(shí)程度，確?；颊咝畔⒛軌螂S著診療過(guò)程的推進(jìn)及時(shí)準(zhǔn)確地更新。四、評(píng)審流程（一）評(píng)審準(zhǔn)備1.評(píng)審辦公室制定年度評(píng)審計(jì)劃，明確評(píng)審范圍、時(shí)間安排、評(píng)審人員組成等內(nèi)容，并提前通知被評(píng)審單位。2.被評(píng)審單位按照評(píng)審要求，準(zhǔn)備好相關(guān)電子病歷數(shù)據(jù)、文檔資料以及系統(tǒng)運(yùn)行情況介紹等。3.評(píng)審人員熟悉評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和流程，準(zhǔn)備好評(píng)審所需的工具和表格。（二）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審1.評(píng)審人員按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被評(píng)審單位的電子病歷系統(tǒng)功能、應(yīng)用水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和評(píng)估。2.評(píng)審人員通過(guò)系統(tǒng)操作演示、數(shù)據(jù)查閱、文檔審查、人員訪談等方式，收集評(píng)審證據(jù)，記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。3.對(duì)于評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑問(wèn)或爭(zhēng)議，評(píng)審人員及時(shí)與被評(píng)審單位溝通核實(shí)，確保評(píng)審結(jié)果的準(zhǔn)確性。（三）評(píng)審結(jié)果匯總與分析1.評(píng)審結(jié)束后，評(píng)審人員對(duì)各自負(fù)責(zé)的評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整理和分類(lèi)。2.評(píng)審辦公室對(duì)所有評(píng)審人員提交的問(wèn)題進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)問(wèn)題數(shù)量和分布情況，并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入分析，找出存在的共性問(wèn)題和突出問(wèn)題。（四）評(píng)審報(bào)告撰寫(xiě)1.評(píng)審辦公室根據(jù)評(píng)審結(jié)果匯總和分析情況，撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告。評(píng)審報(bào)告應(yīng)包括評(píng)審基本情況、評(píng)審結(jié)果、存在問(wèn)題、原因分析以及改進(jìn)建議等內(nèi)容。2.評(píng)審報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地反映被評(píng)審單位電子病歷的實(shí)際情況，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了，數(shù)據(jù)詳實(shí)可靠。（五）評(píng)審結(jié)果反饋與溝通1.評(píng)審辦公室將評(píng)審報(bào)告及時(shí)反饋給被評(píng)審單位，組織召開(kāi)評(píng)審結(jié)果溝通會(huì)，向被評(píng)審單位詳細(xì)介紹評(píng)審情況和結(jié)果。2.被評(píng)審單位對(duì)評(píng)審結(jié)果如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，評(píng)審委員會(huì)將對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查和審議，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。（六）跟蹤與改進(jìn)1.被評(píng)審單位根據(jù)評(píng)審意見(jiàn)和建議，制定整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，并將整改計(jì)劃報(bào)評(píng)審辦公室備案。2.評(píng)審辦公室對(duì)被評(píng)審單位的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改工作進(jìn)展，督促整改措施落實(shí)到位。3.對(duì)于整改不力或拒不整改的單位，評(píng)審委員會(huì)將采取相應(yīng)的措施，如通報(bào)批評(píng)、限制評(píng)優(yōu)評(píng)先等，以確保電子病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、評(píng)審結(jié)果應(yīng)用（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理1.將電子病歷評(píng)審結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，激勵(lì)科室和醫(yī)務(wù)人員積極提高電子病歷質(zhì)量。2.根據(jù)評(píng)審結(jié)果，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)性地制定培訓(xùn)計(jì)劃和改進(jìn)措施，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。（二）醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管1.評(píng)審結(jié)果作為衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級(jí)評(píng)審、校驗(yàn)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作的重要依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范電子病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。2.衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審結(jié)果，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，督促其限期整改，保障患者醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.通過(guò)電子病歷評(píng)審，發(fā)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)在功能、應(yīng)用和數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面存在的問(wèn)題，為電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)化和升級(jí)提供依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)療信息化建設(shè)不斷發(fā)展。2.持續(xù)跟蹤電子病歷質(zhì)量改進(jìn)情況，形成長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體質(zhì)量，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升提供有力支持。六、培訓(xùn)與指導(dǎo)（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)電子病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求，制定年度電子病歷培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間安排等內(nèi)容。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋電子病歷系統(tǒng)操作技能、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理要求、信息安全知識(shí)等方面，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等，滿足不同培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)習(xí)需求。2.定期組織培訓(xùn)師資培訓(xùn)，提高培訓(xùn)師資的業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力，確保培訓(xùn)質(zhì)量。3.培訓(xùn)過(guò)程中，注重與學(xué)員的互動(dòng)交流，及時(shí)解答學(xué)員的疑問(wèn)，收集學(xué)員的反饋意見(jiàn)，不斷改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式。（三）指導(dǎo)與幫扶1.對(duì)于電子病歷應(yīng)用水平較低或存在較多問(wèn)題的