一、疾病介紹（一）概述真菌性腦炎是由真菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的炎癥性疾病，可累及腦膜、腦實質(zhì)及腦血管等部位。該病起病多較隱匿，病程遷延，若診治不及時，可導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能損害，甚至危及生命。（二）常見致病真菌新型隱球菌：是最常見的致病真菌之一，可存在于土壤、鴿糞等環(huán)境中，主要通過呼吸道吸入感染。念珠菌：多為條件致病菌，當(dāng)機體免疫力低下時易引發(fā)感染，常見于長期使用抗生素、激素、免疫抑制劑的患者以及糖尿病患者等。曲霉菌：廣泛存在于自然界，可通過呼吸道進入人體，免疫功能低下者易受感染。（三）臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱較為常見，多為低熱或中等程度發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)高熱，同時可伴有乏力、食欲減退、體重下降等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛：常為持續(xù)性脹痛，程度輕重不一，可伴有惡心、嘔吐，嘔吐多為噴射性。意識障礙：隨著病情進展，患者可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、昏睡甚至昏迷。精神癥狀：部分患者可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、記憶力減退、人格改變等。癲癇發(fā)作：可出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。局灶性神經(jīng)功能缺損：如肢體無力、麻木、言語障礙、視力下降、聽力障礙等。（四）診斷方法腦脊液檢查：是診斷真菌性腦炎的重要依據(jù)，可表現(xiàn)為壓力升高，外觀清亮或微濁，白細胞數(shù)輕至中度增多，以淋巴細胞為主，蛋白含量增高，糖和氯化物降低。病原學(xué)檢查：腦脊液涂片、培養(yǎng)找到真菌是確診的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查：頭顱CT和磁共振成像（MRI）可顯示腦內(nèi)的病變部位、范圍和性質(zhì)，有助于診斷和病情評估。免疫學(xué)檢查：檢測腦脊液或血清中的真菌抗原、抗體，對診斷有一定的輔助作用。（五）治療原則抗真菌治療：根據(jù)致病真菌的種類選擇敏感的抗真菌藥物，如兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等，治療療程較長，需足量、足療程用藥。對癥支持治療：包括降低顱內(nèi)壓、控制癲癇發(fā)作、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等。原發(fā)病治療：對于存在基礎(chǔ)疾病的患者，如糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等，應(yīng)積極治療原發(fā)病，以提高機體免疫力，促進病情恢復(fù)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，52歲，因“發(fā)熱伴頭痛10天，意識模糊2天”于2025年8月1日入院。（二）現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，伴有持續(xù)性頭痛，呈脹痛，以雙側(cè)顳部及額部明顯，同時伴有惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。發(fā)病初期在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“感冒靈顆粒、布洛芬”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。8天前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%；頭顱CT檢查未見明顯異常。給予“頭孢曲松鈉”抗感染治療3天，體溫仍波動在38.0-38.7℃，頭痛癥狀無改善。5天前患者出現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，遂轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，查腦脊液壓力230mmH?O，外觀清亮，白細胞數(shù)85×10?/L，淋巴細胞70%，蛋白0.8g/L，糖2.1mmol/L，氯化物110mmol/L；腦脊液涂片找到新型隱球菌。給予“兩性霉素B、氟康唑”抗真菌治療，同時給予甘露醇降低顱內(nèi)壓等對癥處理。2天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但不能正確回答問題，為求進一步診治，轉(zhuǎn)入我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)逐漸變差，飲食、睡眠差，大小便基本正常，體重較前下降約3kg。（三）既往史患者有2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖多在7.0-8.5mmol/L之間。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)旅居史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，職業(yè)為農(nóng)民，平時接觸農(nóng)作物及土壤較多。（五）家族史父母體健，否認家族性遺傳病史及傳染病史。三、護理評估（一）一般情況體溫38.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg?；颊咭庾R模糊，處于嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，可簡單應(yīng)答，但言語含糊，精神萎靡。身高172cm，體重65kg，體型中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）神經(jīng)系統(tǒng)評估意識狀態(tài)：嗜睡，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼3分，言語4分，運動5分）。頭部：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。額部及雙側(cè)顳部有壓痛，無顱骨缺損及畸形。面部：面部對稱，無口角歪斜，鼻唇溝無變淺。頸部：頸項有抵抗感，克氏征陽性，布氏征陽性。四肢：四肢肌力檢查不合作，可觀察到肢體有自主活動，肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱存在，病理征未引出。感覺系統(tǒng)：因患者意識模糊，感覺檢查不配合，暫未評估。共濟運動：無法配合檢查。（三）呼吸系統(tǒng)評估呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)下）。（四）循環(huán)系統(tǒng)評估心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管搏動良好，無水腫。（五）消化系統(tǒng)評估腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常，3-4次/分。患者入院前2天進食量少，以流質(zhì)飲食為主。（六）泌尿系統(tǒng)評估留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，清亮，24小時尿量約1200ml，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（七）實驗室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血糖（入院時）：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L。腦脊液檢查（外院，7天前）：壓力230mmH?O，外觀清亮，白細胞數(shù)85×10?/L，淋巴細胞70%，蛋白0.8g/L，糖2.1mmol/L，氯化物110mmol/L；腦脊液涂片找到新型隱球菌。頭顱MRI（外院，5天前）：腦實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，邊界不清，增強掃描可見輕度強化，腦膜可見線狀強化。（八）心理社會評估患者家屬對疾病認知不足，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂，擔(dān)心患者的預(yù)后。家屬積極配合治療和護理，希望得到更多的疾病相關(guān)知識和護理指導(dǎo)。四、護理問題（一）體溫過高與真菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者目前體溫38.5℃，處于發(fā)熱狀態(tài)。（二）急性疼痛（頭痛）與腦膜炎癥刺激及顱內(nèi)壓升高有關(guān)。患者存在持續(xù)性頭痛，以雙側(cè)顳部及額部明顯。（三）意識障礙與腦實質(zhì)受累有關(guān)?；颊咛幱谑人癄顟B(tài)，意識模糊。（四）有受傷的風(fēng)險與意識障礙、癲癇發(fā)作可能有關(guān)?；颊咭庾R不清，自主活動能力下降，易發(fā)生跌倒、墜床等意外。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退、攝入不足有關(guān)。患者發(fā)病以來飲食差，體重下降約3kg。（六）潛在并發(fā)癥：腦疝、腦積水、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成等腦疝：與顱內(nèi)壓持續(xù)升高有關(guān)，患者目前有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。腦積水：真菌性腦炎可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，引發(fā)腦積水。電解質(zhì)紊亂：患者進食少，嘔吐，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡。深靜脈血栓形成：患者活動減少，長期臥床，血液黏稠度增加，易發(fā)生深靜脈血栓。（七）焦慮（家屬）與疾病預(yù)后不確定、患者病情嚴重有關(guān)。家屬對患者病情擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。（八）知識缺乏患者及家屬對真菌性腦炎的病因、治療、護理及預(yù)后等知識不了解。五、護理措施（一）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄體溫變化情況。當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）、冰袋冷敷頭部等。物理降溫30分鐘后復(fù)測體溫，觀察降溫效果。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液等，用藥后觀察患者體溫變化及有無不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。及時更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（二）急性疼痛（頭痛）的護理評估患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，記錄疼痛評分（采用數(shù)字評分法，0-10分），每4小時評估一次。創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少聲光刺激，避免頻繁搬動患者，以減輕頭痛。協(xié)助患者采取舒適的體位，如頭高腳低位（床頭抬高15-30°），以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。遵醫(yī)囑使用降低顱內(nèi)壓藥物（如甘露醇）和止痛藥物（如布洛芬），用藥期間密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用甘露醇時，應(yīng)快速靜脈滴注，確保在30分鐘內(nèi)滴完，同時注意觀察患者尿量及有無水電解質(zhì)紊亂。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、聽輕柔的音樂等，以緩解疼痛。（三）意識障礙的護理密切觀察患者意識狀態(tài)的變化，每小時觀察一次，記錄格拉斯哥昏迷評分，若評分下降，及時報告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道引起窒息。定時翻身、拍背，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。做好口腔護理，每日2次，用生理鹽水擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。加強眼部護理，若患者眼瞼不能閉合，可涂抹紅霉素眼膏或用生理鹽水紗布覆蓋，保護角膜，預(yù)防角膜干燥、潰瘍。（四）有受傷的風(fēng)險的護理加床檔，防止患者墜床。必要時使用約束帶，約束帶松緊適宜，定時松解，觀察約束部位皮膚情況，避免皮膚損傷。保持病房環(huán)境安全，移除病房內(nèi)尖銳、易碎物品，地面保持干燥、無障礙物，防止患者跌倒、碰撞。若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息。在患者上下臼齒之間放置牙墊，防止舌咬傷。避免強行按壓患者肢體，以免引起骨折。記錄癲癇發(fā)作的時間、持續(xù)時間、癥狀等，發(fā)作后及時報告醫(yī)生。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、皮膚彈性、血清白蛋白等指標。制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜汁等。鼓勵患者少量多餐，若患者進食困難，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。鼻飼前檢查胃管位置，確認無誤后緩慢注入食物，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。監(jiān)測患者的進食量、體重變化及血清白蛋白等指標，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況調(diào)整飲食計劃。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳劑等，補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護理腦疝密切觀察患者有無腦疝的先兆癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。嚴格遵醫(yī)囑使用降低顱內(nèi)壓藥物，確保藥物按時、足量輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。避免引起顱內(nèi)壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等。指導(dǎo)患者排便時避免用力，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。腦積水觀察患者有無腦積水的表現(xiàn)，如頭圍增大、前囟飽滿、嘔吐、嗜睡等，定期復(fù)查頭顱CT或MRI，了解腦積水情況。若患者出現(xiàn)腦積水，遵醫(yī)囑做好相應(yīng)的治療和護理，如腦室穿刺引流等。電解質(zhì)紊亂密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化，定期抽血查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時補充電解質(zhì)。記錄患者24小時出入量，保持出入量平衡。鼓勵患者進食含電解質(zhì)豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。深靜脈血栓形成協(xié)助患者進行肢體被動活動，如四肢關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每2小時一次，促進血液循環(huán)。指導(dǎo)患者家屬為患者進行肢體按摩，從遠端向近端按摩，每次15-20分鐘，每日2-3次。觀察患者肢體有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，必要時進行下肢血管超聲檢查。遵醫(yī)囑使用預(yù)防深靜脈血栓的藥物，如低分子肝素鈉等，觀察藥物療效及有無出血傾向。（七）家屬焦慮的護理主動與家屬溝通，耐心傾聽家屬的訴說，了解其焦慮的原因，給予情感支持和安慰。向家屬介紹患者的病情、治療方案及護理措施，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程和預(yù)后，減輕其擔(dān)憂。及時向家屬反饋患者的病情變化，讓家屬感受到醫(yī)護人員對患者的關(guān)心和重視。指導(dǎo)家屬如何配合護理工作，如協(xié)助患者進食、翻身等，讓家屬參與到患者的護理中，增強其信心。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，鼓勵家屬適當(dāng)休息，保持良好的心態(tài)。（八）知識缺乏的護理向患者及家屬講解真菌性腦炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊、圖片等，讓患者及家屬隨時查閱。指導(dǎo)患者及家屬掌握疾病的自我護理知識，如體溫監(jiān)測、飲食護理、肢體活動等。解答患者及家屬提出的疑問，確保其理解相關(guān)知識。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男，52歲，因“發(fā)熱伴頭痛10天，意識模糊2天”入院，診斷為真菌性腦炎（新型隱球菌感染），有2型糖尿病病史。入院時患者體溫38.5℃，意識模糊（嗜睡狀態(tài)），GCS評分12分，伴有頭痛、頸項抵抗，腦脊液檢查可見新型隱球菌。目前已給予抗真菌、降低顱內(nèi)壓、對癥支持等治療及相應(yīng)的護理措施。經(jīng)過治療和護理，患者體溫較前有所下降，頭痛癥狀略有緩解，但意識狀態(tài)仍未明顯改善。護理過程中，需繼續(xù)密切觀察患者病情變化，落實各項護理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好家屬的心理護理和健康指導(dǎo)。（二）醫(yī)囑治療方面繼續(xù)給予兩性霉素B聯(lián)合氟康唑抗真菌治療，嚴格按照醫(yī)囑控制藥物劑量和輸注速度