中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是世界各國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一。我國2022年肺癌新發(fā)病例106.06萬，占全部惡性腫瘤的22.0%，死亡73.33萬，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時已屬中晚期，而晚期肺癌患者整體5年生存率在20%左右。

為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預(yù)后、為各級醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，結(jié)合國內(nèi)外指南和國情，整合近年來肺癌診治新進(jìn)展，制訂了本指南，旨在為各級臨床醫(yī)師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)性建議。肺癌的篩查02一、篩查人群的選擇

（一）年齡段（2A類推薦證據(jù)）全國腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，推薦肺癌篩查的起始年齡為45歲。（二）肺癌的危險(xiǎn)因素（2A類推薦證據(jù)）1.

吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。吸煙人群的肺癌發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)亦顯著升高。同時，吸煙量和肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈線性正相關(guān)趨勢。起始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長引發(fā)肺癌的相對危險(xiǎn)度越大。建議吸煙量≥20包年的人群進(jìn)行肺癌篩查。2.

二手煙或環(huán)境油煙吸入史：亞裔人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯著高于歐美人群，可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴露有關(guān)。薈萃分析結(jié)果顯示，二手煙暴露可顯著增加肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。炒、炸等烹飪方式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，可能是中國非吸煙女性罹患肺癌的重要危險(xiǎn)因素之一。3.

職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。一、篩查人群的選擇（二）肺癌的危險(xiǎn)因素（2A類推薦證據(jù)）4.

個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲蛔?，基因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對于肺癌基因篩查的研究目前仍在進(jìn)行中。5.

一二級親屬肺癌家族史：一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。6.

慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者的肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。對于因自身因素，預(yù)期不能耐受以根治為目的的治療（如手術(shù)、放療、消融等）的人群，不推薦參加肺癌篩查。二、篩查技術(shù)（一）LDCT（1類推薦證據(jù)）目前國內(nèi)外的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。多項(xiàng)研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT可顯著提高肺癌的檢出率并降低肺癌相關(guān)死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推薦采用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。建議對肺癌高危人群開展LDCT檢查前，應(yīng)充分告知篩查的可能獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)。（二）其他技術(shù)（3類推薦證據(jù)）對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進(jìn)一步檢查。對于重度吸煙的患者，條件允許的情況下，可行熒光支氣管鏡檢查。人工智能輔助技術(shù)可降低CT人工讀片的壓力，并在一定程度上提高肺部結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。通過外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞、外泌體、自身抗體、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、microRNA等手段進(jìn)行肺癌篩查的方法仍在探索中，肺癌自身抗體相關(guān)檢測也可作為肺部結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的參考指標(biāo)。輔助檢測手段和LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上提高篩查的效果。三、篩查頻率（2A類推薦證據(jù)）建議肺癌篩查的間隔時間為1年，不推薦間隔時間＞2年的篩查模式。年度篩查結(jié)果正常者，建議每1～2年繼續(xù)篩查。四、篩查組織人員（1類推薦證據(jù)）實(shí)施肺癌篩查的關(guān)鍵是必須有多學(xué)科專家共同協(xié)作的團(tuán)隊(duì)，推薦進(jìn)行肺癌篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。五、篩查CT質(zhì)控和閱片測量要求（2B類推薦證據(jù)）（一）CT質(zhì)量控制建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用16排及以上的多排螺旋CT進(jìn)行LDCT肺癌篩查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈角。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512×512，管電壓100～120kVp，管電流≤40mAs。掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算法或標(biāo)準(zhǔn)算法行薄層重建，建議重建層厚為0.625～1.25mm，層間有20%～30%重疊。肺結(jié)節(jié)的檢測建議將薄層圖像進(jìn)行三維重建，采用最大密度投影重建，有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。（二）閱片要求建議使用DICOM格式在工作站或PACS進(jìn)行閱片，采用肺窗（窗寬1500～1600HU，窗位-650～-600HU）及縱隔窗（窗寬350～380HU，窗位25～40HU）分別進(jìn)行閱片。建議采用多平面重組及最大密度投影閱片，多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。與既往檢查進(jìn)行對比時建議采用圖像對比而非報(bào)告，這對評估結(jié)節(jié)具體的大小、形態(tài)和密度變化十分重要。五、篩查CT質(zhì)控和閱片測量要求（2B類推薦證據(jù)）（三）測量要求1.

測量方式：＜10mm的結(jié)節(jié)長徑由整體結(jié)節(jié)長短軸直徑的平均值表示，≥10mm的結(jié)節(jié)需要分別測量記錄長短徑。2.

測量值的單位：測量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)（四舍五入法）。3.

隨訪對比：判斷結(jié)節(jié)的階段性生長應(yīng)使用目前及前次的CT掃描進(jìn)行對比，但評估結(jié)節(jié)的長期生長時，推薦與既往的CT掃描進(jìn)行對比。六、篩查結(jié)果管理（2A類推薦證據(jù)）（一）基線篩查結(jié)果管理建議（1）無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果），或檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長徑＜5mm，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。（2）檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長徑≥5mm，如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議隨訪或必要時抗感染治療后復(fù)查高分辨率CT（HRCT）；如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查HRCT；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行臨床治療。（二）年度篩查結(jié)果管理建議（1）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑＜5mm，建議6個月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。六、篩查結(jié)果管理（2A類推薦證據(jù)）（三）多發(fā)結(jié)節(jié)的管理對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可對多個病灶進(jìn)行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。（四）假陽性與過度診斷盡管肺癌篩查可降低肺癌死亡率，但篩查仍存在一些潛在的危害，如假陽性結(jié)果，可導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢查，并進(jìn)一步導(dǎo)致過度診斷和過度治療。尤其2021版WHO肺腫瘤組織學(xué)分型已將原位腺癌（AIS）和肺不典型腺瘤樣增生（AAH）歸入腺樣前體病變，因此對于篩查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的處理更應(yīng)謹(jǐn)慎。故建議篩查機(jī)構(gòu)通過完整的說明及介紹使篩查人群充分了解肺癌篩查的益處、局限性和潛在的危害。六、篩查結(jié)果管理（2A類推薦證據(jù)）（五）參與度與依從性肺癌篩查中，高危人群的參與度與依從性是保證篩查順利實(shí)施的重要因素，近年來越來越被重視。建議可通過患者教育及科普等形式提高社區(qū)居民對篩查的認(rèn)識，以保證較高的篩查參與度與依從性。（六）戒煙建議在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育，對每位吸煙的篩查對象都應(yīng)建議戒煙，必要時可建議戒煙門診就診，以提供相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)及藥物治療。同時，建議告知篩查不應(yīng)被視為戒煙的替代措施。六、篩查結(jié)果管理（2A類推薦證據(jù)）（六）戒煙建議肺癌的診斷03一、肺癌的臨床表現(xiàn)中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位的不同而出現(xiàn)不同的癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)癥狀。少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征，稱副癌綜合征，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器相關(guān)癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異常等。二、肺癌的輔助影像學(xué)檢查（一）胸部X線攝影胸部X線攝影是胸部的基本檢查方法，通常包括胸部正、側(cè)位片。發(fā)現(xiàn)胸部X線影像異常時，應(yīng)有針對性地選擇進(jìn)一步的影像檢查方法。雖然X線攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低于CT，目前多用于常規(guī)檢查或胸部術(shù)后復(fù)查等。（二）胸部CTCT檢查的優(yōu)勢：（1）密度分辨率高，可檢出長徑2mm以上的微小結(jié)節(jié)及胸部X線攝影時隱秘或重疊區(qū)部位（如心影后、橫膈上、縱隔旁、鎖骨及肋骨投影區(qū)下）的病灶；（2）容積采集，通過CT，特別是HRCT薄層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對良惡性腫瘤有鑒別意義的影像學(xué)特征，也有助于精準(zhǔn)隨訪；（3）對比劑增強(qiáng)檢查可提供功能信息和全面評估。使用對比劑除了可提高病灶的定性能力、顯示實(shí)性病灶的血供情況，還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺門及縱隔有無增大淋巴結(jié)。二、肺癌的輔助影像學(xué)檢查（三）MRI檢查MRI一般不用于肺癌原發(fā)灶的常規(guī)檢查，但可選擇性用于以下情況：判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系，長徑＞8mm疑難實(shí)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷等。MRI檢查在肺癌精準(zhǔn)療效評價(jià)中有重要潛在價(jià)值。另外，推薦使用增強(qiáng)MRI檢查判定有無腦轉(zhuǎn)移、局部可疑骨轉(zhuǎn)移及可疑脊髓轉(zhuǎn)移等。（四）PET-CT檢查PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術(shù)評估、放療靶區(qū)勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時）、療效和預(yù)后評估的最佳方法之一。PET-CT對于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度相對較差，必要時需與腦部增強(qiáng)MRI聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有條件者進(jìn)行PET-CT檢查。（五）超聲檢查超聲檢查常用于檢查肺癌患者腹部臟器及淺表淋巴結(jié)有無異常，對淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸腔積液及心包積液，并可進(jìn)行超聲定位抽取積液。二、肺癌的輔助影像學(xué)檢查六）骨掃描骨掃描是判斷肺癌患者有無骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式。當(dāng)骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)可疑單發(fā)骨轉(zhuǎn)移時，可行局部MRI檢查等進(jìn)一步確認(rèn)。對肺癌患者進(jìn)行分期診斷時，有條件者可進(jìn)行PET-CT和頭部增強(qiáng)MRI檢查，亦可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)CT或超聲（檢查范圍需包括鎖骨上淋巴結(jié)）、頭部增強(qiáng)CT或MRI、全身骨掃描檢查。三、獲取肺癌細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查技術(shù)（一）痰液細(xì)胞學(xué)檢查痰液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷中央型肺癌非常簡單方便的無創(chuàng)診斷方法之一，但有一定的假陽性和假陰性可能，且病理分型較為困難。（二）胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以明確病理和進(jìn)行肺癌分期。胸腔積液離心沉淀的細(xì)胞塊行石蠟包埋、切片和染色，可提高病理陽性診斷率。對位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜腔積液亦可行穿刺獲取病理證據(jù)。（三）淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查對于肺部占位懷疑肺癌者，如發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結(jié)腫大，可進(jìn)行活檢以獲得病理學(xué)診斷。（四）經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)在CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型肺癌的首選方法之一。三、獲取肺癌細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查技術(shù)（五）支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管鏡可進(jìn)入4～5級支氣管，幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，并通過活檢、刷檢以及灌洗等方式進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)取材，活檢、刷檢以及灌洗聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。（六）經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部病灶CT定位操作，對術(shù)者技術(shù)要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。EBUS-TBNA可在超聲引導(dǎo)下實(shí)時行胸內(nèi)病灶及縱隔、肺門淋巴結(jié)穿刺，更具安全性和可靠性。（七）縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結(jié)腫大的胸部良惡性疾病的有效方法，也是評估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對較大。（八）胸腔鏡內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。外科胸腔鏡可有效地獲取病變肺組織，對于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，通過胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。四、肺癌的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查（一）SCLCNSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時，NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結(jié)果，應(yīng)在60min內(nèi)與紅細(xì)胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標(biāo)志物對SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈正相關(guān)，有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酐有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時，應(yīng)首先評估患者的血清肌酐水平。（二）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷NSCLC。CEA在肺腺癌和非神經(jīng)內(nèi)分泌大細(xì)胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)合檢測CYFRA21-1和CEA可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長期吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指標(biāo)之一，應(yīng)注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能會出現(xiàn)假性升高。SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細(xì)胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)診斷。肺癌的病理學(xué)評估04一、病理學(xué)亞型（一）病理學(xué)評估1.

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本或活檢標(biāo)本：（1）依據(jù)2021年版WHO分類診斷，病理診斷同時盡可能保留足夠標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)和免疫治療相關(guān)檢測（1類推薦證據(jù)）。（2）治療后疾病進(jìn)展的患者再次活檢時，在明確組織類型前提下，根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理檢測和免疫治療相關(guān)檢測（2A類推薦證據(jù)）。（3）爭取明確組織亞型，當(dāng)標(biāo)本無明顯分化或表型特征時才可診斷非小細(xì)胞癌非特指型（NSCC-NOS；2A類推薦證據(jù)）。（4）對于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，盡可能同時制作細(xì)胞蠟塊（2B類推薦證據(jù)）一、病理學(xué)亞型（一）病理學(xué)評估2.

手術(shù)切除標(biāo)本：手術(shù)切除標(biāo)本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類型、腫瘤分期、分子病理檢測和預(yù)后相關(guān)信息，包括腫瘤大小、血管侵犯、淋巴管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯、胸膜侵犯、手術(shù)切緣是否有腫瘤組織、氣腔內(nèi)播散（STAS）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等（2A類推薦證據(jù)）。（1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及部位需要在報(bào)告內(nèi)詳細(xì)標(biāo)明，原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋巴結(jié)應(yīng)診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）可疑胸膜侵犯時應(yīng)使用彈力纖維特殊染色進(jìn)一步證實(shí)。（3）STAS是肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，與預(yù)后不良相關(guān)（2A類推薦證據(jù)）。（4）對腫瘤大小以及腫瘤與手術(shù)切緣、周圍組織等的距離應(yīng)當(dāng)進(jìn)行準(zhǔn)確測量，測量精度為毫米。（5）對于肺內(nèi)多發(fā)病灶，建議按照國際分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的方法評估各病灶的關(guān)系。一、病理學(xué)亞型（一）病理學(xué)評估3.

新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本病理評估：NSCLC采用新輔助治療（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，單藥或者聯(lián)合給藥），病理學(xué)評估能夠較準(zhǔn)確地反映臨床療效，是新輔助治療后療效評估的重要方法。對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估瘤床內(nèi)的主要成分百分比，目前推薦評估3種主要成分，包括殘存活腫瘤細(xì)胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變），3種成分之和為百分之百。主要病理緩解是指新輔助治療后原發(fā)灶瘤床內(nèi)的殘存活腫瘤細(xì)胞的百分比≤10%，無論淋巴結(jié)內(nèi)有無活腫瘤細(xì)胞殘存；病理完全緩解是指新輔助治療后原發(fā)灶瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無殘存活腫瘤細(xì)胞。目前，對于淋巴結(jié)病理反應(yīng)評估的臨床意義尚不明確。報(bào)告可對腫瘤床間質(zhì)淋巴細(xì)胞種類及三級淋巴結(jié)構(gòu)加以標(biāo)注（3類推薦證據(jù)）。一、病理學(xué)亞型（二）病理組織學(xué)類型1.

組織標(biāo)本診斷原則（1類推薦證據(jù)）（1）鱗狀細(xì)胞癌及前驅(qū)病變：鱗狀細(xì)胞癌是出現(xiàn)角化和（或）細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗狀細(xì)胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非特指（包括角化型、非角化型和基底樣鱗狀細(xì)胞癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，EB病毒常常陽性，需注意與鼻咽癌肺轉(zhuǎn)移鑒別。鱗狀細(xì)胞癌前驅(qū)病變包括鱗狀非典型增生和原位鱗狀細(xì)胞癌。（2）腺癌及前驅(qū)病變：腺癌包括微浸潤性腺癌（MIA）、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑≤5mm。MIA腫瘤大小≤30mm且均無胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS。肺浸潤性非黏液腺癌為形態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)。常見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常為多個亞型混合存在。一、病理學(xué)亞型（二）病理組織學(xué)類型1.

組織標(biāo)本診斷原則（1類推薦證據(jù)）（3）腺鱗癌：指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤占比≥10%。（4）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ECs）；其中NETs包括典型類癌和不典型類癌，NECs包括SCLC和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）。SCLC轉(zhuǎn)化也可以是表皮生長因子受體（EGFR）突變或其他NSCLC驅(qū)動基因突變酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療后的耐藥機(jī)制之一。復(fù)合型SCLC是指SCLC合并NSCLC的任何一種組織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比≥10%時，診斷為復(fù)合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細(xì)胞癌，合并其他NSCLC無比例要求。復(fù)合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分。核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)（1類推薦證據(jù)）。Ki-67增殖指數(shù)在小活檢標(biāo)本中鑒別NETs和NECs有幫助（2A類推薦證據(jù)）。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例。一、病理學(xué)亞型（二）病理組織學(xué)類型1.

組織標(biāo)本診斷原則（1類推薦證據(jù)）（5）大細(xì)胞癌：大細(xì)胞癌為一種未分化非小細(xì)胞癌，在細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫組織化學(xué)染色和粘液特殊染色等方面缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌以及多形性癌的特點(diǎn)，是排除性診斷。一、病理學(xué)亞型（二）病理組織學(xué)類型1.

組織標(biāo)本診斷原則（1類推薦證據(jù)）（6）肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的NSCLC，或完全為梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。肺母細(xì)胞瘤包含低級別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。（7）其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤（SMARCA4-UT）是一種高級別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，具有顯著男性傾向，多發(fā)生在重度吸煙者，并且具有吸煙相關(guān)基因改變，組織學(xué)表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣表型并伴有SMARCA4缺失。SMARCA4-UT多呈侵襲性生長，預(yù)后差，通常對細(xì)胞毒性化療無效。（8）肺內(nèi)多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的區(qū)分：綜合性組織學(xué)評估多數(shù)情況下可以區(qū)分肺內(nèi)多原發(fā)肺癌（SPLC）和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（IPM），結(jié)合更大規(guī)模的二代測序（NGS）技術(shù)進(jìn)行分子分析有助于實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的分類。推薦結(jié)合組織病理、分子病理特征及多學(xué)科討論等判斷肺腺癌SPLC和IPM（2A類推薦證據(jù)）。結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)和數(shù)字病理學(xué)的新技術(shù)或許會在未來發(fā)展成為區(qū)分SPLC和IPM的有價(jià)值的診斷工具。一、病理學(xué)亞型（二）病理組織學(xué)類型1.

組織標(biāo)本診斷原則（1類推薦證據(jù)）（9）轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來源，如肺（TTF-1和NapsinA）、乳腺（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、腎細(xì)胞癌（PAX8和RCC）、胃腸道（CDX2、Villin和SATB2）、前列腺（NKX3.1和前列腺特異性抗原）和間皮（WT-1、Calretinin、D2-40和GATA-3）等。2.

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則（2A類推薦證據(jù)）（1）盡可能少使用NSCC-NOS的診斷；（2）當(dāng)有配對的細(xì)胞學(xué)和活組織檢查標(biāo)本時，應(yīng)綜合診斷以達(dá)到一致性；（3）腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，均應(yīng)盡可能制作細(xì)胞學(xué)蠟塊；（4）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型不建議過于細(xì)化，僅作腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCLC-NOS分型即可。二、病理診斷有關(guān)標(biāo)志物檢測（1類推薦證據(jù)）（一）原則對于小活檢標(biāo)本謹(jǐn)慎使用免疫組織化學(xué)染色，以便保留組織用于治療相關(guān)分子檢測。（二）神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物常用神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物抗體包括Syn、CgA、CD56和INSM1，轉(zhuǎn)錄因子ASCL1、NEUROD1、YAP1及POU2F3免疫組化染色對SCLC分子分型有幫助，但相關(guān)內(nèi)容仍處于探索研究階段，其中POU2F3對于SCLC鑒別診斷有幫助，特別是在經(jīng)典神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性的情況下（2A類推薦證據(jù)）。（三）形態(tài)學(xué)不明確的肺癌活檢標(biāo)本使用1個腺癌標(biāo)志物TTF-1和1個鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。對于手術(shù)標(biāo)本：（1）使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細(xì)胞癌；（2）當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)時，用一組分子標(biāo)志物證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌分化；（3）對于分化差的癌或惡性腫瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、SOX-2等免疫組化檢測，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組織學(xué)類型。二、病理診斷有關(guān)標(biāo)志物檢測（1類推薦證據(jù)）（四）其他罕見類型肺癌對于具有不同程度淋巴細(xì)胞的非角化性鱗狀細(xì)胞癌懷疑淋巴上皮癌的病例進(jìn)行EBER原位雜交檢測。涎腺型腫瘤部分具有特征性基因融合改變，可進(jìn)行融合基因檢測輔助診斷。三、分子病理學(xué)檢測（一）標(biāo)本類型除酸處理的標(biāo)本外，甲醛固定、石蠟包埋標(biāo)本、細(xì)胞塊和細(xì)胞涂片均適用于分子檢測。所有待檢測組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本需經(jīng)過病理醫(yī)師質(zhì)控，評估腫瘤類型、細(xì)胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測的組織學(xué)類型，并確保有足量腫瘤細(xì)胞提取DNA或RNA（1類推薦證據(jù)）。如具備條件可進(jìn)行腫瘤富集操作（2A類推薦證據(jù)）。（二）基本原則1.

盡量保留足夠組織進(jìn)行分子檢測：NSCLC組織，特別是晚期NSCLC，標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)診斷后盡量保留足夠組織，以便進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（1類推薦證據(jù)）；晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（2A類推薦證據(jù)）。三、分子病理學(xué)檢測2.

基因檢測部位：原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶均適于驅(qū)動基因檢測（1類推薦證據(jù)）。（二）基本原則3.

含腺癌成分的NSCLC分子檢測說明：晚期或轉(zhuǎn)移性含腺癌成分的NSCLC，無論其臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應(yīng)常規(guī)行EGFR、ALK重排（含VentanaIHC檢測ALK（克隆號D5F3）蛋白表達(dá)）、ROS1重排、BRAFV600突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（NTRK）1/2/3重排、人表皮生長因子受體2（HER-2）/ERBB2突變以及KRAS突變的分子生物學(xué)檢測（1類推薦證據(jù)），ⅠB～ⅢA期術(shù)后患者手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)行EGFR突變檢測、ALK融合、程序性死亡受體配體1（PD-L1）表達(dá)（1類推薦證據(jù)）。驅(qū)動基因的檢測應(yīng)選擇經(jīng)國家官方批準(zhǔn)的試劑和平臺設(shè)備。檢測方法根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件選擇NGS或RT-PCR方法。注意使用的檢測試劑盒的獲批基因和涵蓋的檢測位點(diǎn)信息。4.DNA+RNA雙檢：臨床實(shí)踐中，利用基于DNA的檢測技術(shù)對標(biāo)本進(jìn)行一次性NGS檢測較為普遍，而基于RNA的檢測技術(shù)對融合基因的檢測可能更為準(zhǔn)確。考慮到肺癌患者腫瘤組織獲取有限、治療的及時性以及檢測的經(jīng)濟(jì)性，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對NSCLC的甲醛固定、石蠟包埋標(biāo)本進(jìn)行一次性同步基于RNA與DNA的驅(qū)動基因變異（融合/突變）檢測。三、分子病理學(xué)檢測5.

耐藥后基因檢測：對于EGFR-TKI耐藥患者，建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐藥基因檢測：（1）EGFRT790M檢測：對于一、二代EGFR-TKI耐藥后無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFRT790M檢測（1類推薦證據(jù)）。當(dāng)ctDNA陰性時，仍應(yīng)建議患者行組織檢測以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。（2）MET擴(kuò)增檢測：FISH是基因擴(kuò)增檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，較為廣譜的NGSpanel檢測有助于提供更多耐藥機(jī)制相關(guān)信息（2A類推薦證據(jù)）。（二）基本原則6.ctDNA檢測：若組織標(biāo)本不可及或組織有限不足以進(jìn)行分子生物學(xué)檢測時，可利用ctDNA檢測EGFR突變（1類推薦證據(jù)）和MET14外顯子跳躍突變（2A類推薦證據(jù)）。7.

腫瘤免疫治療患者的篩選：（1）PD-L1表達(dá)水平是最早用于免疫治療療效預(yù)測和目標(biāo)人群篩選的指標(biāo)，也是目前應(yīng)用最廣、證據(jù)最多的免疫治療療效預(yù)測生物標(biāo)志物。（2）腫瘤突變負(fù)荷（TMB）是指在特定基因組區(qū)域內(nèi)，平均每兆堿基對中所包含的體細(xì)胞非同義突變的數(shù)量，它能夠間接反映腫瘤產(chǎn)生新抗原的能力。（3）其他，如微衛(wèi)星不穩(wěn)定或錯配修復(fù)基因缺陷、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、T細(xì)胞炎癥基因表達(dá)譜、腫瘤基因組特征、免疫抑制性標(biāo)志物、患者胚系遺傳因素如人類白細(xì)胞抗原（HLA）Ⅰ類多樣性目前均在探索中，暫不作為常規(guī)推薦。肺癌的分期治療原則05肺癌的分期治療原則驅(qū)動基因陰性的Ⅲ期不可切除NSCLC治療以根治性同步放化療為主要治療模式（1類推薦證據(jù)）。對于可切除及潛在可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療（2A類推薦證據(jù)）。外科手術(shù)根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。Ⅳ期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型（鱗或非鱗）、驅(qū)動基因突變狀態(tài)和PD-L1表達(dá)后，進(jìn)行美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）功能狀態(tài)（PS）評分（表5）的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案。肺癌的治療06一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是早期NSCLC的推薦首選局部治療方式。（一）基本原則（二）外科治療的重要性外科醫(yī)師應(yīng)積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評估，根據(jù)腫瘤進(jìn)展程度和患者的功能狀況決定手術(shù)指征和手術(shù)方式。高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術(shù)切除時，應(yīng)首先由包括外科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向放療（SBRT）、冷凍和射頻消融等。一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療1.

新輔助治療：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性和分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局部控制和長期生存的關(guān)鍵。對于可切除及潛在可切除NSCLC，可使用化療或納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療（T2b腫瘤長徑≥4cm或N1～2淋巴結(jié)陽性，1類推薦證據(jù)）、化療聯(lián)合帕博利珠單抗（Ⅱ～ⅢB期，1類推薦證據(jù)）、化療聯(lián)合度伐利尤單抗（Ⅱ～ⅢB期，1類推薦證據(jù)）、化療聯(lián)合替雷利珠單抗（Ⅱ～ⅢA期，1類推薦證據(jù)）、化療聯(lián)合特瑞普利單抗（ⅢA～ⅢB期，1類推薦證據(jù)）進(jìn)行新輔助治療，新輔助治療后進(jìn)行根治性手術(shù)切除，術(shù)后可予免疫維持，也可進(jìn)行多學(xué)科會診后決定后續(xù)輔助治療方案。（三）手術(shù)方式2.

具體手術(shù)方式：解剖性肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）。對于部分中央型肺癌，在手術(shù)技術(shù)能夠保證切緣的情況下，支氣管和（或）肺動脈袖式肺葉切除圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)小而療效優(yōu)于全肺切除，為推薦術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療3.

手術(shù)路徑：開胸和微創(chuàng)手術(shù)具備同樣的腫瘤學(xué)效果，外科醫(yī)師可根據(jù)習(xí)慣和熟練程度選擇手術(shù)方式（1類推薦證據(jù)）。已證實(shí)胸腔鏡（包括機(jī)器人輔助）等微創(chuàng)手術(shù)安全可行，圍手術(shù)期安全性優(yōu)于開胸手術(shù)，長期療效不亞于開胸手術(shù)。因此，在技術(shù)可行且保證根治性的前提下推薦胸腔鏡手術(shù)路徑（1類推薦證據(jù)）。（三）手術(shù)方式4.

淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)（2A類推薦證據(jù)）：淋巴結(jié)清掃及采樣是外科手術(shù)的必要組成部分，推薦行系統(tǒng)性清掃或肺葉特異性清掃，推薦清掃時至少包括三組縱隔淋巴結(jié)，并且必須包括第7組。對于右側(cè)肺癌，推薦可清掃的縱隔淋巴結(jié)組數(shù)為2R、4R、7、8、9組，及3A/3P組；對于左側(cè)肺癌，推薦可清掃的縱隔淋巴結(jié)組數(shù)為4L、5、6、7、8、9組。對于肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，根據(jù)不同肺葉，清掃范圍有所不同。其中，右肺上葉及右肺中葉推薦清掃2R、4R、7組，右肺下葉推薦清掃4R、7、8、9組，左肺上葉推薦清掃4L、5、6、7組，左肺下葉推薦清掃7、8、9組。對于淋巴結(jié)清掃或采樣的個數(shù)，目前未有定論，至少清掃或采樣縱隔+肺內(nèi)共12個淋巴結(jié)。Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來術(shù)后生存優(yōu)勢，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃（1類推薦證據(jù)）。一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療完整切除包括陰性切緣（支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織）。無論何時，如有出現(xiàn)切緣受累、未切除的陽性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移性胸腔積液或心包積液，即為不完整切除。完整切除為R0，鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結(jié)包膜外浸潤為R1，肉眼可見腫瘤殘余為R2。（四）手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)IASLC發(fā)表的R-un切除定義，R-un定義為如下情況：（1）清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴結(jié)；（2）清掃范圍未達(dá)到肺葉特異性淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)；（3）最高縱隔組送檢淋巴結(jié)陽性；（4）支氣管切緣原位癌變；（5）胸膜腔灌洗細(xì)胞學(xué)陽性。一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療1.

完整切除切緣陰性（R0切除）NSCLC后續(xù)治療：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者術(shù)后定期隨訪（1類推薦證據(jù)）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者術(shù)后可隨訪。ⅠB期患者術(shù)后輔助治療需行多學(xué)科評估，對每例患者評估術(shù)后輔助化療的益處與風(fēng)險(xiǎn)。有高危因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療（2A類推薦證據(jù)）。病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主的ⅠB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦證據(jù)）。五）術(shù)后輔助治療（3）ⅡA/ⅡB期患者，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療，不建議行術(shù)后輔助放療（1類推薦證據(jù)）。（4）ⅠB～ⅢA期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。ⅡA～Ⅲ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行埃克替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。ⅠB～ⅢA期術(shù)后發(fā)現(xiàn)ALK陽性的患者，可行阿來替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。ⅡA～Ⅲ期術(shù)后如PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療（2A類推薦證據(jù)）。一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療2.

非完整切除切緣陽性NSCLC的后續(xù)治療：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，可選擇再次手術(shù)或局部放療（2B類推薦證據(jù)）。（2）ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，可選擇再次手術(shù)或局部放療，后續(xù)化療視情況而定。ⅠB期有高危險(xiǎn)因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜侵犯、未知的淋巴結(jié)狀態(tài)Rx］可考慮進(jìn)行術(shù)后輔助化療，病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主的ⅠB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦證據(jù)）。ⅡA期患者均應(yīng)進(jìn)行輔助化療（2A類推薦證據(jù)）。五）術(shù)后輔助治療（3）ⅡB期R1切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或同步或序貫放化療；R2切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或者同步放化療（2A類推薦證據(jù)）。一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療1.

診斷：多原發(fā)癌定義為以下4項(xiàng)特征之一。（1）各癌灶組織學(xué)類型不同；（2）各癌灶具有不同的分子遺傳特征；（3）各癌灶由不同原位癌起源；（4）各癌灶組織學(xué)類型相同時，各癌灶位于不同肺葉且無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無全身轉(zhuǎn)移。（六）同期多原發(fā)癌（2B類推薦證據(jù)）2.

分期：針對每一個病灶進(jìn)行TNM分期（2A類推薦證據(jù)）。3.

治療：首選外科手術(shù)治療。（1）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則的前提下盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能（如亞肺葉切除）（2A類推薦證據(jù)）。（2）次要病灶若為純GGO，受限于心肺功能無法全部切除病灶時，建議6～12個月隨訪1次，若無變化，每2年隨訪1次（2A類推薦證據(jù)）。一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC的放射治療，首選SBRT（1類推薦證據(jù)），適應(yīng)證包括：（1）不耐受手術(shù)的早期NSCLC（高齡、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、T1～2N0M0期）；（2）可手術(shù)但拒絕手術(shù)的早期NSCLC；（七）不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC推薦放射治療（3）不能施行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌在滿足下列條件的情況下，可考慮進(jìn)行SBRT治療：①明確的影像學(xué)診斷，病灶在長期隨訪（＞2年）過程中進(jìn)行性增大，或GGO的密度增高、實(shí)性比例增大，或出現(xiàn)邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少2種影像學(xué)檢查（如胸部增強(qiáng)1～3mm薄層CT和全身PET-CT）提示惡性；②經(jīng)肺癌多學(xué)科協(xié)作組討論確定；③患者及家屬充分知情同意。（4）相對適應(yīng)證：①T3N0M0期；②同時性多原發(fā)NSCLC。二、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療（一）可切除類Ⅲ期NSCLC二、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療1.

手術(shù)耐受性評估：術(shù)前必須評估患者的心肺功能，推薦使用心電圖和肺功能檢查進(jìn)行評估（1類推薦證據(jù)）。由于ⅢA期患者術(shù)后需行輔助治療，因此術(shù)前應(yīng)考慮患者的殘肺功能是否可以耐受化療和放療（2A類推薦證據(jù)）。術(shù)前須排除患者其他器官的嚴(yán)重合并癥，包括6個月內(nèi)心腦血管事件（心肌梗死、中風(fēng)等）、心力衰竭、心律失常、腎衰竭等（2A類推薦證據(jù)）。高齡患者的數(shù)據(jù)報(bào)道較少，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎（2A類推薦證據(jù)）。（一）可切除類Ⅲ期NSCLC2.

手術(shù)時機(jī)和方式：潛在可切除的驅(qū)動基因陰性患者可使用化療或納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療進(jìn)行新輔助治療（T2b腫瘤長徑≥4cm或N1～2淋巴結(jié)陽性，1類推薦證據(jù)）、化療聯(lián)合帕博利珠單抗（Ⅱ～ⅢB期，1類推薦證據(jù)）、化療聯(lián)合度伐利尤單抗（Ⅱ～ⅢB期，1類推薦證據(jù)）、化療聯(lián)合替雷利珠單抗（Ⅱ～ⅢA期，1類推薦證據(jù)）、或化療聯(lián)合特瑞普利單抗（ⅢA～ⅢB期，1類推薦證據(jù)），對于接受新輔助免疫聯(lián)合化療后的輔助治療，可予免疫單藥維持，也可進(jìn)行多學(xué)科會診后決定后續(xù)輔助治療方案。外科醫(yī)師可在綜合評估患者情況后決定手術(shù)時機(jī)（2B類推薦證據(jù)）。二、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療推薦進(jìn)行徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃，即右側(cè)清掃2R、4R、7、8、9組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃4L、5～9組淋巴結(jié)（1類推薦證據(jù)）。推薦整塊切除淋巴結(jié)（2A類推薦證據(jù)）。（一）可切除類Ⅲ期NSCLC手術(shù)的原則為在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留肺組織（1類推薦證據(jù)）。在術(shù)前充分評估的基礎(chǔ)上，視腫瘤浸潤范圍可行肺葉、復(fù)合肺葉、袖狀切除，盡量避免行全肺切除，推薦患者至有條件的大型醫(yī)院進(jìn)行此類手術(shù)（2A類推薦證據(jù)）。ⅢA期可手術(shù)的NSCLC完全切除術(shù)后推薦輔助含鉑兩藥化療（1類推薦證據(jù)）。不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療，建議進(jìn)行多學(xué)科會診，評估術(shù)后輔助放療對于N2期患者的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)（2B類推薦證據(jù)）。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行?？颂婺?、奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。術(shù)后發(fā)現(xiàn)ALK陽性的患者，可行阿來替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。術(shù)后驅(qū)動基因陰性的患者，如PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療（2A類推薦證據(jù)）。二、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療1.

推薦根治性同步放化療（1類推薦證據(jù)）：（1）同步放療：靶區(qū)為原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及野放療，累及野放療可以更優(yōu)化腫瘤組織劑量和正常組織的毒性劑量；PET-CT圖像能明顯提高靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性，特別是存在明顯肺不張或靜脈增強(qiáng)禁忌證的患者。放療劑量推薦根治性處方劑量為60～70Gy，2Gy/次，但最佳放療劑量仍不確定，＞70Gy不推薦。臨床常規(guī)采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），但I(xiàn)MRT為更好的選擇，其能降低高級別放射性肺炎的發(fā)生，可減少不良反應(yīng)，質(zhì)子重離子放療不作為常規(guī)。（2）以鉑類為主的同步化療方案（1類推薦證據(jù)）：①依托泊苷+順鉑；②長春瑞濱+順鉑；③培美曲塞+順鉑或卡鉑（非鱗狀細(xì)胞癌）；④紫杉醇類+順鉑或卡鉑。建議同步放化療期間至少完成2個周期的常規(guī)化療方案，也可采用每周低劑量化療方案。（二）不可切除類Ⅲ期NSCLC2.

序貫放化療：若患者無法耐受同步化放療，序貫放化療優(yōu)于單純放療（2A類推薦證據(jù)）。放療方案同前，增加放療劑量有可能改善患者生存（2B類推薦證據(jù)）。序貫化療方案如下（1類推薦證據(jù)）：（1）長春瑞濱+順鉑；（2）紫杉醇+順鉑或卡鉑；（3）培美曲塞+順鉑或卡鉑（非鱗狀細(xì)胞癌）。建議行2～4個周期評估后再行放療。二、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療3.

誘導(dǎo)和鞏固治療：（1）若無法耐受放化療綜合性治療［患者一般情況差，伴內(nèi)科合并癥，體質(zhì)明顯下降和（或）患者意愿］，單純放療是標(biāo)準(zhǔn)治療（2A類推薦證據(jù)）。放療方案同根治性同步放化療中的放療方案，增加放療劑量有可能改善生存（2B類推薦證據(jù)），最佳放療劑量不確定。（2）盡管對于大負(fù)荷腫瘤，臨床上通過誘導(dǎo)化療來降低腫瘤體積，獲得化放療同步治療機(jī)會，但無證據(jù)顯示誘導(dǎo)化療能提高生存獲益（2A類推薦證據(jù)）。（二）不可切除類Ⅲ期NSCLC（3）EGFR基因敏感突變陰性的患者：同步化放療后推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑如度伐利尤單抗進(jìn)行鞏固治療（1類推薦證據(jù)）；同步或序貫放化療后推薦舒格利單抗進(jìn)行鞏固治療（1類推薦證據(jù)），不建議放療期間聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。（4）EGFR基因陽性的患者：同步化放療后推薦奧希替尼或阿美替尼鞏固治療（1類推薦證據(jù)）；若不使用TKI靶向藥或免疫檢查點(diǎn)抑制劑進(jìn)行鞏固治療，對于潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大或同步期間化療未達(dá)到足量的患者，可考慮應(yīng)用鞏固化療（2A類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療1.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療（一）一線治療（1）EGFR敏感基因突變的患者：推薦使用EGFR-TKI，可選擇奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼、瑞齊替尼、瑞厄替尼、貝福替尼，也可使用吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼（1類推薦證據(jù)）或達(dá)可替尼（2A類推薦證據(jù)）、佐利替尼（存在腦轉(zhuǎn)移，1類推薦證據(jù)）；也可使用奧希替尼聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療藥物（2A類推薦證據(jù)），厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗（2A類推薦證據(jù)），化療聯(lián)合吉非替尼（PS評分為2分以下）；對于G719X、L861Q、S768I等非經(jīng)典基因突變的患者，首先推薦阿法替尼。EGFR20外顯子插入突變的患者可使用埃萬妥單抗聯(lián)合培美曲塞+卡鉑（1類推薦證據(jù)）。一線已經(jīng)開始化療的過程中發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，推薦完成常規(guī)化療（包括維持治療）后換用EGFR-TKI，或者中斷化療后開始靶向治療（2A類推薦證據(jù)）。（2）ALK融合基因陽性的患者：可選擇洛拉替尼、恩沙替尼、阿來替尼、塞瑞替尼、布格替尼、伊魯阿克、依奉阿克、克唑替尼（1類推薦證據(jù)）。一線已經(jīng)開始化療的過程中發(fā)現(xiàn)ALK融合基因陽性的患者，推薦可完成常規(guī)化療，包括維持治療后換用靶向治療或者中斷化療后開始靶向治療（2A類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療1.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療（一）一線治療（5）BRAFV600突變陽性的晚期NSCLC患者：可使用達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼（2A類推薦證據(jù)）。（6）RET融合基因陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者：可使用塞普替尼、普拉替尼（1類推薦證據(jù)）。其他少見突變者可接受含鉑雙藥化療或參加臨床試驗(yàn)。（4）MET14外顯子跳躍突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者：可使用谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼、卡馬替尼、賽沃替尼（1類推薦證據(jù)）。（3）ROS1融合基因陽性的患者：推薦選擇克唑替尼、恩曲替尼、安奈克替尼、瑞普替尼、他雷替尼（1類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療2.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療（一）一線治療（1）PS評分0～1分的患者：推薦培美曲塞+鉑類+帕博利珠單抗化療（1類推薦證據(jù)），或培美曲塞+卡鉑+卡瑞利珠單抗（1類推薦證據(jù)），或培美曲塞+鉑類+阿替利珠單抗（2A類推薦證據(jù)），或培美曲塞+鉑類+信迪利單抗（2A類推薦證據(jù)），或培美曲塞+鉑類+替雷利珠單抗（2A類推薦證據(jù)），或培美曲塞+卡鉑+舒格利單抗（2A類推薦證據(jù)），或培美曲塞+鉑類+特瑞普利單抗（2A類推薦證據(jù)），或培美曲塞+鉑類+斯魯利單抗（2A類推薦證據(jù)）；也可使用含鉑兩藥聯(lián)合的方案化療，化療4～6個周期，鉑類可選擇卡鉑或順鉑、洛鉑，與鉑類聯(lián)合使用的藥物包括培美曲塞、紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體、紫杉醇聚合物膠束、吉西他濱或多西他賽（1類推薦證據(jù)）；培美曲塞聯(lián)合順鉑可以明顯延長患者生存時間，且在療效和降低不良反應(yīng)方面優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合順鉑（2A類推薦證據(jù)）；對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療，包括吉西他濱聯(lián)合長春瑞濱或吉西他濱聯(lián)合多西他賽（1類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療2.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療（一）一線治療對于無禁忌證患者可選擇貝伐珠單抗或重組人血管內(nèi)皮抑制素，與化療聯(lián)用并進(jìn)行維持治療（1類或2A類推薦證據(jù)），紫杉醇及卡鉑為推薦方案（1類推薦證據(jù)），禁忌證包括中央型肺癌、近期有活動性出血、血小板降低、難以控制的高血壓、腎病綜合征、血栓相關(guān)事件、充血性心力衰竭、抗凝治療等。（2）PS評分2分的患者：推薦單藥治療。與最佳支持治療相比，單藥化療可以延長患者生存時間并提高生命質(zhì)量?？蛇x的單藥包括吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽、培美曲塞（2A類推薦證據(jù)）。（3）PS評分3～4分的患者：不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。此類患者一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療2.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療（一）一線治療（4）一線化療4～6個周期達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）且PS評分好、化療耐受性好的患者：可選擇維持治療。同藥維持治療的藥物為帕博利珠單抗+培美曲塞、阿替利珠單抗+培美曲塞、卡瑞利珠單抗+培美曲塞、信迪利單抗+培美曲塞、替雷利珠單抗+培美曲塞、舒格利單抗+培美曲塞、特瑞普利單抗+培美曲塞、斯魯利單抗+培美曲塞、培美曲塞、吉西他濱或貝伐珠單抗（1類推薦證據(jù)），換藥維持治療的藥物為培美曲塞（1類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療3.

鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療（一）一線治療（1）PS評分0～1分的患者：推薦紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗化療（1類推薦證據(jù)），或紫杉醇+卡鉑+卡瑞利珠單抗（1類推薦證據(jù)），或紫杉醇+卡鉑+替雷利珠單抗（2A類推薦證據(jù)），或吉西他濱+鉑類+信迪利單抗（2A類推薦證據(jù)），或紫杉醇+卡鉑+舒格利單抗（2A類推薦證據(jù)），或白蛋白紫杉醇+卡鉑+斯魯利單抗（2A類推薦證據(jù)），或紫杉醇+卡鉑+派安普利單抗（2A類推薦證據(jù)）。也可使用含鉑兩藥聯(lián)合的方案化療，化療4～6個周期，鉑類可選擇卡鉑、順鉑、洛鉑或奈達(dá)鉑，與鉑類聯(lián)合使用的藥物包括紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體、紫杉醇聚合物膠束、吉西他濱或多西他賽（1類推薦證據(jù)）或白蛋白紫杉醇；對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療，包括吉西他濱聯(lián)合長春瑞濱或吉西他濱聯(lián)合多西他賽。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療3.

鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療（一）一線治療（2）PS評分2分的患者：推薦單藥化療。與最佳支持治療相比，單藥化療可以延長生存時間并提高生活質(zhì)量，可選的單藥包括吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽（2A類推薦證據(jù)）。（3）PS評分3～4分的患者：建議采用最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)。（4）一線化療4～6個周期達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）且PS評分好、化療耐受性好的患者：可選擇維持治療。同藥維持治療的藥物為帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗、舒格利單抗、斯魯利單抗、派安普利單抗、吉西他濱（1類推薦證據(jù)），也可選擇多西他賽（2A類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療4.

鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療（一）一線治療盡管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突變率明顯高于非腺癌，但在非腺癌中檢測的EGFR突變結(jié)果支持對所有NSCLC患者進(jìn)行EGFR檢測。推薦對不吸煙、小標(biāo)本或混合型的鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAFV600和MET14外顯子跳躍突變檢測（2A類推薦證據(jù)）。鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療參照非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者治療方法。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療1.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療（二）二線及后線治療（1）EGFR驅(qū)動基因陽性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：如果一線未使用EGFR-TKI，二線治療時建議首先使用EGFR-TKI（1類推薦證據(jù)）。EGFR20外顯子插入突變的患者含鉑化療后進(jìn)展，或不耐受含鉑化療可使用舒沃替尼（1類推薦證據(jù)）。一線使用EGFR-TKI后疾病進(jìn)展患者，根據(jù)進(jìn)展類型分為寡進(jìn)展型、廣泛進(jìn)展型。①若為寡進(jìn)展型，可繼續(xù)原EGFR-TKI治療±局部治療（2A類推薦證據(jù)）。治療后再次進(jìn)展，若一線使用一代/二代EGFR-TKI推薦二次活檢以檢測T790M突變狀態(tài)。若一線使用三代EGFR-TKI治療后再次進(jìn)展，推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗或聯(lián)合信迪利單抗及貝伐珠單抗（2A類推薦證據(jù)），依沃西單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑（1類推薦證據(jù)）。②若為廣泛進(jìn)展型，一代/二代TKI耐藥后推薦二次活檢以檢測T790M突變狀態(tài)，T790M陽性者，推薦奧希替尼或阿美替尼、伏美替尼、貝福替尼治療、瑞齊替尼、瑞厄替尼、利厄替尼（1類推薦證據(jù)），T790M陰性者及一線使用三代EGFR-TKI進(jìn)展后，推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗或聯(lián)合信迪利單抗及貝伐珠單抗（2A類推薦證據(jù)）、依沃西單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑（1類推薦證據(jù)）。EGFR-TKI和含鉑化療治療失敗后可使用蘆康沙妥珠單抗（1類推薦證據(jù)）。三線PS評分0～2分可接受單藥化療或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼（2A類推薦）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療1.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療（二）二線及后線治療（2）ALK融合基因陽性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：如果一線未使用ALK-TKI，二線治療時建議首先使用ALK-TKI，也可使用含鉑雙藥化療（1類推薦證據(jù)）。一線克唑替尼治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展者，若為寡進(jìn)展推薦繼續(xù)口服克唑替尼±局部治療（2A類推薦證據(jù)）；若為快速進(jìn)展者，推薦洛拉替尼、阿來替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼或布格替尼或伊魯阿克治療（1類推薦證據(jù)），也可接受含鉑雙藥化療（2A類推薦證據(jù)）。在無禁忌證的情況下，三線可使用安羅替尼（2A類推薦證據(jù)）。（3）KRASG12C突變的晚期NSCLC患者：一線系統(tǒng)性治療進(jìn)展后可使用氟澤雷塞（1類推薦證據(jù)）、格索雷塞（1類推薦證據(jù)）。（4）ROS1基因重排陽性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：若一線接受克唑替尼治療后進(jìn)展者，建議接受恩曲替尼（2A類推薦證據(jù)）、他雷替尼（2A類推薦證據(jù)）或含鉑雙藥化療（2A類推薦證據(jù)）。在無禁忌證的情況下，三線推薦使用安羅替尼（2A類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療1.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療（二）二線及后線治療（5）RET融合基因陽性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：一線鉑類化療進(jìn)展后可使用普拉替尼、塞普替尼（2A類推薦證據(jù)）。（6）HER-2突變的晚期NSCLC患者：一線系統(tǒng)性治療進(jìn)展后可使用德曲妥珠單抗（1類推薦證據(jù)）。（7）NTRK融合的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞癌患者：初始治療進(jìn)展后可使用恩曲替尼（2A類推薦證據(jù)）、拉羅替尼（2A類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療2.

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療（二）二線及后線治療PS評分0～2分驅(qū)動基因陰性非鱗狀細(xì)胞癌患者一線進(jìn)展后，如未接受過免疫治療，推薦二線治療使用納武利尤單抗（1類推薦證據(jù)）、或替雷利珠單抗（2A類推薦證據(jù)）。PS評分0～2分驅(qū)動基因陰性非鱗狀細(xì)胞癌患者一線進(jìn)展后也可使用多西他賽（1類推薦證據(jù)）或培美曲塞（2A類推薦證據(jù)）單藥化療。對于PS評分＞2分的患者，二線建議最佳支持治療。若前期未使用培美曲塞或多西他賽單藥治療者，三線可接受培美曲塞或多西他賽單藥治療（2A類推薦證據(jù)），或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼（2A類推薦證據(jù)），后線建議最佳支持治療。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療3.

鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療（二）二線及后線治療對于EGFR敏感基因突變的Ⅳ期鱗狀細(xì)胞癌患者，如果一線未使用EGFR-TKI，二線治療時建議首先使用EGFR-TKI（2B類推薦證據(jù)）。若一線使用EGFR-TKI后疾病進(jìn)展，參照非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療。三線建議單藥化療，或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼（2A類推薦證據(jù)）。三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療4.

鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療（二）二線及后線治療PS評分0～2分驅(qū)動基因陰性鱗狀細(xì)胞癌患者一線進(jìn)展后，如果未接受過免疫治療，推薦二線治療使用納武利尤單抗（1類推薦證據(jù)）、或替雷利珠單抗（2A類推薦證據(jù)）。PS評分0～2分驅(qū)動基因陰性的鱗狀細(xì)胞癌患者一線進(jìn)展后也可使用多西他賽單藥化療（1類推薦證據(jù)）。對于PS評分＞2分的患者，二線及后線建議最佳支持治療。三線在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼（2A類推薦證據(jù)）。對于接受可能引起中、高度中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)的化療方案的患者，可考慮預(yù)防性使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子或聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子。四、寡病灶轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療NSCLC寡轉(zhuǎn)移患者經(jīng)有效的全身治療后，采用放療、手術(shù)等局部治療手段可以帶來臨床獲益，多學(xué)科綜合治療策略可以使肺癌寡轉(zhuǎn)移患者獲益最大化。肺部手術(shù)前存在孤立性臟器（腦、腎上腺或骨）轉(zhuǎn)移者，部分患者可根據(jù)肺部病變分期原則進(jìn)行手術(shù)或放療和術(shù)后治療。孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶的治療按照部位進(jìn)行：（1）腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者建議積極行局部治療，包括手術(shù)切除腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，或者腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行常規(guī)放療/SBRT（2A類推薦證據(jù)）。若患者已合并明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影像學(xué)檢查提示腦轉(zhuǎn)移瘤壓迫水腫顯著或有中線結(jié)構(gòu)偏移嚴(yán)重等情況，可考慮腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)降低腦疝等腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，擇期再行肺原發(fā)瘤手術(shù)（2A類推薦證據(jù)）。（2）骨轉(zhuǎn)移者接受放療聯(lián)合雙膦酸鹽或地舒單抗治療。對于承重骨轉(zhuǎn)移灶手術(shù)加放療可能對部分患者有幫助（2A類推薦證據(jù)）。肺部手術(shù)后出現(xiàn)孤立性臟器（腦、腎上腺或骨）轉(zhuǎn)移的，應(yīng)根據(jù)孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行治療。（1）腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移者積極行局部治療，包括手術(shù)切除腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，或腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行常規(guī)放療/SBRT，根據(jù)情況聯(lián)合全身治療（2A類推薦證據(jù)）。（2）骨轉(zhuǎn)移者接受放療聯(lián)合雙膦酸鹽或地舒單抗治療。對于承重骨轉(zhuǎn)移患者可考慮轉(zhuǎn)移灶手術(shù)加/或放療，根據(jù)情況聯(lián)合全身治療（2A類推薦證據(jù)）。五、SCLC和LCNEC的治療（一）SCLC的治療1.

局限期SCLC患者的治療（1）可手術(shù)局限期SCLC患者（T1～2N0）的治療：經(jīng)系統(tǒng)的分期檢查（包括胸部增強(qiáng)CT、腹部、盆腔增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT及全身骨顯像；因?yàn)镻ET-CT對分期診斷有較好的效能，有條件的患者可選擇PET-CT，2A類推薦證據(jù)）后提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1～2N0的患者，推薦根治性手術(shù)，術(shù)式為肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)（2A類推薦證據(jù)）；術(shù)后病理提示N0的患者推薦輔助化療，方案包括依托泊苷+順鉑、依托泊苷+卡鉑（2A類推薦證據(jù)）；術(shù)后病理提示N1和N2的患者，推薦行輔助化療合并胸部放療（2A類推薦證據(jù)），同步或序貫均可。輔助化療方案推薦依托泊苷+順鉑（1類推薦證據(jù)）?？梢愿鶕?jù)患者的實(shí)際情況決定是否行預(yù)防性腦放療（PCI；3類推薦證據(jù)）。五、SCLC和LCNEC的治療（一）SCLC的治療1.

局限期SCLC患者的治療（2）不可手術(shù)局限期SCLC患者（超過T1～2N0或不能手術(shù)的T1～2N0）的治療：①PS評分0～2分的患者：化療同步胸部放療為標(biāo)準(zhǔn)治療（1類推薦證據(jù)）?；煼桨笧橐劳胁窜?順鉑（1類推薦證據(jù)）和依托泊苷+卡鉑（1類推薦證據(jù)）。胸部放療應(yīng)在化療的第1～2個周期盡早介入。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。放療最佳劑量和方案尚未確定，推薦胸部放療總劑量為45Gy，1.5Gy/次，2次/d，3周，或總劑量為60～70Gy，1.8～2.0Gy/次，1次/d，6～8周；也可考慮54Gy，1.8Gy/次，2次/d，3周。對于特殊的臨床情況，如巨大腫瘤、合并肺功能損害、阻塞性肺不張等，可考慮2個周期化療后進(jìn)行放療。放化療后療效達(dá)完全緩解或部分緩解的患者，可考慮行PCI（2A類推薦證據(jù)）。②PS評分3～4分（由SCLC所致）患者：建議應(yīng)充分綜合考慮各種因素，謹(jǐn)慎選擇治療方案，如化療（單藥方案或減量聯(lián)合方案），如果治療后PS評分能達(dá)到2分以下，可考慮給予同步或序貫放療，如果PS評分仍無法恢復(fù)至2分以下，則根據(jù)具體情況決定是否采用胸部放療。放化療后療效達(dá)完全緩解或部分緩解的患者，可考慮行PCI（2A類推薦證據(jù)）。③PS評分3～4分（非SCLC所致）患者：推薦最佳支持治療。五、SCLC和LCNEC的治療（一）SCLC的治療2.

廣泛期SCLC患者的一線治療（1）無癥狀或無腦轉(zhuǎn)移的廣泛期SCLC患者的治療：①PS評分0～2分患者、PS評分3～4分（由SCLC所致）患者：推薦依托泊苷+卡鉑+阿替利珠單抗、依托泊苷+鉑類+度伐利尤單抗（1類推薦證據(jù)），或依托泊苷+卡鉑+阿得貝利單抗（1類推薦證據(jù)），或依托泊苷+卡鉑+斯魯利單抗（1類推薦證據(jù)），依托泊苷和鉑類聯(lián)合特瑞普利單抗（1類推薦證據(jù)），依托泊苷和鉑類聯(lián)合替雷利珠化療（1類推薦證據(jù)），貝莫蘇拜單抗聯(lián)合安羅替尼膠囊、卡鉑和依托泊苷（1類推薦證據(jù)），或依托泊苷+順鉑/卡鉑化療（1類推薦證據(jù)）、依托泊苷+洛鉑（2A類推薦證據(jù)）、伊利替康+順鉑/卡鉑化療（1類推薦證據(jù)）。曲拉西利在含鉑化療±免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療前預(yù)防性給藥，可降低化療引起的骨髓抑制的發(fā)生率（1類推薦證據(jù)）?；熀蟑熜н_(dá)完全緩解或部分緩解的患者，如果遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶得到控制，且