2025年小兒燒傷護(hù)理查房模板一、病例介紹1.一般信息患兒，男，2歲。因“不慎被開(kāi)水燙傷2小時(shí)”急診入院?；純河?小時(shí)前在家中玩耍時(shí)，不慎碰倒熱水瓶，熱水大面積潑灑在身體上，當(dāng)即哭鬧不止，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其胸腹部、雙上肢皮膚發(fā)紅、水皰形成，緊急送往我院就診。2.既往史既往體健，無(wú)重大疾病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，生長(zhǎng)發(fā)育正常。3.入院檢查體溫37.2℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，體重12kg。神志清楚，精神差，哭鬧不安。胸腹部、雙上肢可見(jiàn)大片皮膚潮紅，散在大小不等水皰，部分水皰已破潰，基底潮紅，觸痛明顯。創(chuàng)面面積約為15%（Ⅱ度燒傷）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。4.治療措施入院后立即給予創(chuàng)面清創(chuàng)處理，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除污垢及脫落的表皮，然后用碘伏消毒。對(duì)于較小的水皰予以保留，較大的水皰用無(wú)菌注射器抽去皰液，再涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，并用無(wú)菌紗布包扎。同時(shí)給予補(bǔ)液治療，以糾正可能出現(xiàn)的休克及維持水電解質(zhì)平衡，按照燒傷補(bǔ)液公式計(jì)算，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為膠體液和晶體液共720ml（膠體液：晶體液=1:1），另加生理需要量600ml，其中一半的液體在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入。此外，給予頭孢呋辛鈉抗感染治療，預(yù)防創(chuàng)面感染。二、護(hù)理診斷1.疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。患兒表現(xiàn)為哭鬧不止，拒絕觸碰受傷部位。2.皮膚完整性受損與熱力損傷皮膚有關(guān)。胸腹部、雙上肢可見(jiàn)大片燒傷創(chuàng)面，水皰形成，部分破潰。3.有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障功能破壞、創(chuàng)面暴露及患兒免疫力低下有關(guān)。燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌入侵的門戶，容易引發(fā)感染，尤其是在傷后48-72小時(shí)水腫回收期，感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。4.體液不足與燒傷后大量體液滲出有關(guān)。燒傷后毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出到組織間隙和創(chuàng)面，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后高代謝狀態(tài)及攝入不足有關(guān)。燒傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝率明顯升高，能量消耗增加，而患兒由于疼痛、恐懼等原因往往食欲不佳，攝入減少。6.恐懼與燒傷帶來(lái)的疼痛、陌生的醫(yī)院環(huán)境及對(duì)治療的不理解有關(guān)?；純耗挲g小，對(duì)受傷和治療過(guò)程感到害怕，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒治療。三、護(hù)理目標(biāo)1.患兒疼痛得到有效緩解，哭鬧減少，能夠安靜休息。2.燒傷創(chuàng)面得到妥善處理，無(wú)感染發(fā)生，逐漸愈合。3.患兒體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。4.患兒能夠攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體恢復(fù)的需要。5.患兒恐懼情緒減輕，能夠配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理（1）評(píng)估患兒疼痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，采用面部表情評(píng)分法等適合小兒的疼痛評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。（2）為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少外界刺激。保持病房溫度適宜（28-32℃）、濕度適宜（50%-60%），以減輕創(chuàng)面疼痛。（3）在進(jìn)行換藥等操作前，向患兒家長(zhǎng)解釋操作的目的和過(guò)程，取得家長(zhǎng)的配合，盡量減少操作帶來(lái)的疼痛。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速。（4）根據(jù)患兒疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液等。同時(shí)可采用分散注意力的方法，如播放動(dòng)畫片、講故事等，減輕患兒對(duì)疼痛的注意力。2.創(chuàng)面護(hù)理（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每天進(jìn)行創(chuàng)面換藥。換藥時(shí)觀察創(chuàng)面的顏色、氣味、有無(wú)滲液等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。（2）保持創(chuàng)面清潔干燥，避免受壓。對(duì)于包扎的創(chuàng)面，要注意觀察敷料有無(wú)滲血、滲液，如有浸濕應(yīng)及時(shí)更換。（3）對(duì)于暴露的創(chuàng)面，要注意保護(hù)，避免患兒搔抓?？墒褂眉s束帶適當(dāng)約束患兒的雙手，但要注意約束的松緊度，防止影響血液循環(huán)。（4）遵醫(yī)囑按時(shí)涂抹燒傷藥膏，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)，注意觀察創(chuàng)面愈合情況，如出現(xiàn)肉芽組織生長(zhǎng)不良等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.感染預(yù)防（1）病房定期進(jìn)行空氣消毒，每天用紫外線照射1-2次，每次30分鐘。地面和物體表面用含氯消毒劑擦拭，每天2次。（2）嚴(yán)格限制探視人員，避免交叉感染。探視人員進(jìn)入病房前要洗手、戴口罩。（3）密切觀察患兒的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，如體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等，提示可能有感染發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理和會(huì)陰部護(hù)理，每天用生理鹽水為患兒清潔口腔和會(huì)陰部2-3次，防止口腔和會(huì)陰部感染。4.體液平衡護(hù)理（1）準(zhǔn)確記錄患兒的出入量，包括尿量、嘔吐量、創(chuàng)面滲液量等。每小時(shí)觀察尿量，保持尿量每小時(shí)不少于1ml/kg。（2）按照燒傷補(bǔ)液公式，合理安排補(bǔ)液速度和種類。在傷后第一個(gè)24小時(shí)，膠體液和晶體液要交替輸入，確?；純涸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)輸入足夠的液體。（3）密切觀察患兒的生命體征，如心率、血壓、呼吸等。如出現(xiàn)心率增快、血壓下降等情況，提示可能存在休克，應(yīng)及時(shí)加快補(bǔ)液速度，并報(bào)告醫(yī)生處理。（4）觀察患兒的皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度等，判斷患兒的脫水情況。如出現(xiàn)皮膚干燥、彈性差、眼窩凹陷等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。根據(jù)患兒的年齡和口味，提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等。（2）采用少食多餐的方式，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食。對(duì)于食欲不佳的患兒，可以在食物的外觀和口味上進(jìn)行調(diào)整，提高患兒的食欲。（3）如果患兒不能經(jīng)口進(jìn)食或攝入不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。（4）定期監(jiān)測(cè)患兒的體重、血紅蛋白、血清蛋白等指標(biāo)，了解患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。6.心理護(hù)理（1）與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，用溫和、親切的語(yǔ)言與患兒交流，撫摸患兒的頭部、手部等，給予患兒安全感。（2）向患兒家長(zhǎng)解釋燒傷的治療過(guò)程和預(yù)后情況，減輕家長(zhǎng)的焦慮和恐懼情緒，讓家長(zhǎng)能夠積極配合治療和護(hù)理。（3）鼓勵(lì)家長(zhǎng)多陪伴患兒，給予患兒情感上的支持。同時(shí)，允許患兒攜帶自己喜歡的玩具等物品，增加患兒的安全感。（4）在進(jìn)行治療和護(hù)理操作時(shí)，盡量向患兒解釋清楚，讓患兒有心理準(zhǔn)備，減少患兒的恐懼和抗拒。五、病情觀察1.生命體征觀察每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察生命體征的變化。如體溫持續(xù)升高，可能提示感染；心率增快、血壓下降可能與休克有關(guān)。2.創(chuàng)面觀察觀察創(chuàng)面的顏色、氣味、滲液情況及有無(wú)紅腫、疼痛加劇等。如創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、異味，提示可能有感染；創(chuàng)面顏色變黑、干燥，可能提示組織壞死。3.尿量觀察準(zhǔn)確記錄患兒每小時(shí)的尿量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)。尿量減少可能提示體液不足或腎功能損害；尿液顏色異常可能與溶血、藥物不良反應(yīng)等有關(guān)。4.精神狀態(tài)觀察觀察患兒的精神狀態(tài)、意識(shí)情況。如患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷等情況，可能與休克、腦水腫、感染性腦病等有關(guān)。5.并發(fā)癥觀察密切觀察患兒有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍、敗血癥等。注意觀察患兒有無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、嘔吐、便血等癥狀。六、健康教育1.向家長(zhǎng)介紹燒傷的相關(guān)知識(shí)包括燒傷的原因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等，讓家長(zhǎng)對(duì)燒傷有一個(gè)全面的了解，提高家長(zhǎng)的護(hù)理能力和防范意識(shí)。2.指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的創(chuàng)面護(hù)理方法如保持創(chuàng)面清潔干燥、避免搔抓、按時(shí)換藥等。告知家長(zhǎng)如何觀察創(chuàng)面的變化，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)向家長(zhǎng)介紹患兒的飲食注意事項(xiàng)，如提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物等。指導(dǎo)家長(zhǎng)如何合理安排患兒的飲食，保證患兒攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。4.安全防范教育提醒家長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)患兒的監(jiān)管，避免再次發(fā)生燒傷等意外事故。如將熱水瓶、熱湯等放置在患兒不易觸及的地方，使用電器時(shí)注意安全等。5.康復(fù)指導(dǎo)告知家長(zhǎng)在創(chuàng)面愈合后，要注意對(duì)患兒的皮膚進(jìn)行護(hù)理，避免陽(yáng)光直射，防止色素沉著。指導(dǎo)家長(zhǎng)幫助患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.通過(guò)觀察患兒的哭鬧情況、面部表情等，評(píng)估患兒的疼痛是否得到有效緩解。如果患兒哭鬧減少，能夠安靜休息，說(shuō)明疼痛護(hù)理措施有效。2.觀察燒傷創(chuàng)面的愈合情況，如創(chuàng)面有無(wú)感染、肉芽組織生長(zhǎng)情況等。如果創(chuàng)面無(wú)紅腫、滲液，肉芽組織生長(zhǎng)良好，說(shuō)明創(chuàng)面護(hù)理措施得當(dāng)。3.監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、尿量、皮膚彈性等，評(píng)估患兒的體液平衡是否得到維持。如果生命體征平穩(wěn)，尿量正常，皮膚彈性良好，說(shuō)明體液平衡護(hù)理措施有效。4.定期測(cè)量患兒的體重、血紅蛋白、血清蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。如果體重增加，血紅蛋白、血清蛋白等指標(biāo)正常，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施有效。5.通過(guò)觀察患兒的行為表現(xiàn)，評(píng)估患兒的恐懼情緒是否減輕。如果患兒能夠配合治療和護(hù)理，說(shuō)明心理護(hù)理措施有效。八、討論與總結(jié)1.本次護(hù)理查房中存在的問(wèn)題在疼痛評(píng)估方面，由于患兒年齡小，不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，可能存在評(píng)估誤差。在創(chuàng)面護(hù)理過(guò)程中，患兒不配合，增加了換藥的難度和感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.改進(jìn)措施對(duì)于疼痛評(píng)估誤差問(wèn)題，可以采用多種評(píng)估方法相結(jié)合，如結(jié)合患兒的行為表現(xiàn)、生理指標(biāo)等進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)于患兒不配合換藥的問(wèn)題，可以提前與患