2025年醫(yī)生慢性乙肝教學(xué)查房教案范文一、病例介紹患者，男性，38歲，因“反復(fù)乏力、納差5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，伴腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常（具體不詳），診斷為“慢性乙型肝炎”，給予保肝、降酶等治療后癥狀緩解。此后病情反復(fù)，多次住院治療。1周前上述癥狀加重，為進一步診治收入院。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。個人史：有吸煙史15年，20支/日，少量飲酒史。家族史：其母親患有慢性乙型肝炎。二、體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性肝病面容，皮膚鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)中，無觸痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。三、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞4.2×10?/L，紅細胞4.0×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板80×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）160U/L，總膽紅素（TBil）35μmol/L，直接膽紅素（DBil）20μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L。乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）。乙肝病毒DNA：5.2×10?copies/ml。凝血功能：凝血酶原時間（PT）14秒，國際標準化比值（INR）1.2。甲胎蛋白（AFP）：20ng/ml。2.影像學(xué)檢查腹部超聲：肝臟實質(zhì)回聲增粗、不均勻，脾大，門靜脈內(nèi)徑1.3cm。肝臟彈性成像：肝臟硬度值12.5kPa。四、病例分析（一）診斷及診斷依據(jù)1.診斷慢性乙型肝炎（中度）；脾大。2.診斷依據(jù)患者有反復(fù)乏力、納差等癥狀，肝功能反復(fù)異常5年，結(jié)合乙肝兩對半HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），乙肝病毒DNA陽性，可診斷為慢性乙型肝炎。目前患者肝功能ALT280U/L，AST160U/L，總膽紅素35μmol/L，白蛋白32g/L，根據(jù)慢性乙型肝炎的診斷標準，可判斷為中度。腹部超聲提示脾大，故同時診斷脾大。（二）鑒別診斷1.其他病毒性肝炎甲肝、丙肝、丁肝、戊肝等均可引起肝功能異常，但各有其特點。甲肝和戊肝多為急性起病，有消化道傳播史，一般不會慢性化；丙肝主要通過血液傳播，可通過檢測抗-HCV及HCVRNA進行鑒別；丁肝病毒為缺陷病毒，需在乙肝病毒感染的基礎(chǔ)上才能感染，可檢測抗-HDV及HDVRNA鑒別。該患者乙肝兩對半及乙肝病毒DNA陽性，基本可排除其他病毒性肝炎，但仍需進一步檢查相關(guān)指標以明確。2.藥物性肝損傷患者有多次使用保肝、降酶等藥物史，但藥物性肝損傷一般有明確的用藥史，且在用藥后一定時間內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常，停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)。該患者雖有用藥史，但病情反復(fù)，且乙肝病毒標志物陽性，故考慮藥物性肝損傷可能性小，但需詳細詢問用藥情況，必要時進一步觀察停藥后肝功能變化。3.自身免疫性肝病自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等，多見于女性，可伴有自身抗體陽性，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線粒體抗體（AMA）等。該患者為男性，目前無相關(guān)自身抗體檢測結(jié)果，可進一步檢查相關(guān)抗體以鑒別。4.酒精性肝病患者有少量飲酒史，但飲酒量未達到診斷酒精性肝病的標準，且乙肝病毒標志物陽性，故考慮酒精性肝病可能性小，但需進一步詢問飲酒的具體情況，包括飲酒種類、飲酒量、飲酒時間等。（三）治療原則1.抗病毒治療抗病毒治療是慢性乙型肝炎治療的關(guān)鍵。該患者乙肝病毒DNA陽性，ALT升高，符合抗病毒治療指征，可選用核苷酸類似物（如恩替卡韋、替諾福韋酯等）或干擾素進行抗病毒治療。2.保肝、降酶治療可選用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等藥物進行保肝治療，選用聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等藥物進行降酶治療，以減輕肝細胞炎癥，促進肝細胞修復(fù)。3.抗纖維化治療患者肝臟彈性成像提示肝臟硬度值升高，存在肝纖維化，可選用安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等藥物進行抗纖維化治療，延緩肝纖維化進展。4.對癥支持治療患者有乏力、納差等癥狀，可給予營養(yǎng)支持治療，如補充維生素、氨基酸等。同時，應(yīng)注意休息，避免勞累，戒煙戒酒。五、教學(xué)查房過程（一）匯報病史實習(xí)醫(yī)生詳細匯報患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，重點強調(diào)患者的癥狀特點、乙肝病毒標志物及肝功能情況。（二）床邊查體帶教老師帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生到床邊進行體格檢查，重點檢查肝臟、脾臟的大小、質(zhì)地、有無觸痛等，同時檢查有無肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病體征。在查體過程中，帶教老師向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解查體的方法和要點，如肝臟觸診的正確手法、脾臟大小的測量方法等。（三）病例討論1.提出問題帶教老師提出以下問題供實習(xí)醫(yī)生討論：（1）慢性乙型肝炎的診斷標準是什么？（2）該患者的鑒別診斷有哪些？（3）慢性乙型肝炎的抗病毒治療指征及常用藥物有哪些？（4）如何判斷抗病毒治療的療效？（5）慢性乙型肝炎患者的飲食和生活注意事項有哪些？2.小組討論實習(xí)醫(yī)生分組進行討論，每個小組圍繞上述問題展開分析和討論，各抒己見，相互交流。帶教老師巡視各小組，傾聽討論情況，并適時給予指導(dǎo)和啟發(fā)。3.代表發(fā)言每個小組推選一名代表進行發(fā)言，匯報小組討論的結(jié)果。代表們對上述問題進行了詳細的回答，如慢性乙型肝炎的診斷主要依據(jù)乙肝病毒標志物、肝功能及肝臟組織學(xué)檢查等；該患者的鑒別診斷包括其他病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、酒精性肝病等；抗病毒治療指征為乙肝病毒DNA陽性，ALT持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)有明顯炎癥壞死等，常用藥物有核苷酸類似物和干擾素等；判斷抗病毒治療的療效主要觀察乙肝病毒DNA定量、肝功能及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換等指標；慢性乙型肝炎患者應(yīng)注意休息，避免勞累，戒煙戒酒，飲食宜清淡、易消化，富含維生素和蛋白質(zhì)等。4.總結(jié)點評帶教老師對各小組的發(fā)言進行總結(jié)點評，肯定了實習(xí)醫(yī)生們的積極參與和討論結(jié)果，同時對一些不準確或不完整的地方進行了糾正和補充。帶教老師強調(diào)，慢性乙型肝炎的診斷和治療需要綜合考慮患者的病情、乙肝病毒復(fù)制情況、肝功能等因素，抗病毒治療是關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗病毒藥物，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)和治療效果。（四）治療方案制定1.討論治療方案帶教老師引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，討論制定該患者的治療方案。實習(xí)醫(yī)生們經(jīng)過討論，提出了以下治療方案：（1）抗病毒治療：選用恩替卡韋0.5mg，每日1次口服。（2）保肝、降酶治療：給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿465mg口服，每日3次；聯(lián)苯雙酯滴丸15mg口服，每日3次。（3）抗纖維化治療：給予安絡(luò)化纖丸6g口服，每日2次。（4）對癥支持治療：給予維生素C、維生素B?等營養(yǎng)支持治療。2.方案評估帶教老師對實習(xí)醫(yī)生們提出的治療方案進行評估，認為方案基本合理，但需要注意以下幾點：（1）恩替卡韋應(yīng)空腹服用，以提高藥物的生物利用度。（2）在使用聯(lián)苯雙酯滴丸時，應(yīng)注意逐漸減量停藥，避免突然停藥導(dǎo)致肝功能反跳。（3）治療過程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA等指標，及時調(diào)整治療方案。（五）健康教育帶教老師向患者及家屬進行健康教育，介紹慢性乙型肝炎的病因、傳播途徑、治療方法及預(yù)防措施等知識，強調(diào)抗病毒治療的重要性和長期性，鼓勵患者積極配合治療，按時服藥，定期復(fù)查。同時，告知患者應(yīng)注意休息，避免勞累，戒煙戒酒，飲食宜清淡、易消化，富含維生素和蛋白質(zhì)等。六、教學(xué)總結(jié)（一）教學(xué)效果評估通過本次教學(xué)查房，實習(xí)醫(yī)生們對慢性乙型肝炎的診斷、鑒別診斷、治療原則及健康教育等方面有了更深入的了解和掌握，提高了臨床思維能力和實踐操作能力。在討論過程中，實習(xí)醫(yī)生們積極參與，相互交流，鍛煉了團隊協(xié)作能力和表達能力。同時，患者及家屬對疾病的認識和治療依從性也得到了提高。（二）存在的問題及改進措施1.存在的問題部分實習(xí)醫(yī)生對慢性乙型肝炎的抗病毒治療指征和藥物選擇掌握不夠準確，對一些檢查指標的臨床意義理解不夠深刻；在查體過程中，部分實習(xí)醫(yī)生的手法不夠熟練，對一些體征的判斷不夠準確。2.改進措施在今后的教學(xué)中，應(yīng)加強對抗病毒治療等重點內(nèi)容的講解和培訓(xùn)，通過病例分析、專題講座等形式，加深實習(xí)醫(yī)生對相關(guān)知識的理解和掌握。同時，應(yīng)增加實踐操作機會，加強對實習(xí)醫(yī)生查體手法的訓(xùn)練和指導(dǎo)，提高實習(xí)醫(yī)生的臨床技能水平。（三）教學(xué)反思教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，通過教學(xué)查房可以將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，提高實習(xí)醫(yī)生的臨床