醫(yī)院血液凈化流程規(guī)范及崗位職責(zé)專(zhuān)業(yè)指引與實(shí)踐指南一、引言血液凈化技術(shù)（包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、連續(xù)性腎臟替代治療等）是終末期腎?。‥SRD）患者的主要生命維持手段，也是急性腎損傷（AKI）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等危重癥的關(guān)鍵治療措施。其治療效果與流程規(guī)范性、崗位職責(zé)落實(shí)直接相關(guān)。本文結(jié)合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及臨床實(shí)踐，梳理血液凈化全流程規(guī)范及各崗位核心職責(zé)，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可操作的實(shí)踐指南，保障治療安全與質(zhì)量。二、血液凈化流程規(guī)范血液凈化流程需遵循“評(píng)估-準(zhǔn)備-實(shí)施-監(jiān)測(cè)-處理”的閉環(huán)管理原則，覆蓋患者從準(zhǔn)入到隨訪(fǎng)的全周期。（一）患者評(píng)估與準(zhǔn)入管理1.適應(yīng)癥判斷慢性腎功能衰竭（CKD）5期：eGFR＜15ml/min/1.73m2，或出現(xiàn)尿毒癥癥狀（如惡心、嘔吐、心力衰竭、高鉀血癥等）；急性腎損傷（AKI）：少尿或無(wú)尿＞48小時(shí)，血肌酐＞354μmol/L或每日升高＞44μmol/L，伴高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.2）或肺水腫；藥物或毒物中毒：如巴比妥類(lèi)、水楊酸類(lèi)、甲醇等可透析性毒物；其他：如嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、重癥胰腺炎、自身免疫性疾病等。2.禁忌癥（相對(duì)）嚴(yán)重腦出血或顱內(nèi)壓增高；嚴(yán)重休克或低血壓（收縮壓＜80mmHg，經(jīng)治療無(wú)法糾正）；嚴(yán)重心肌病變伴心功能不全；活動(dòng)性出血（如消化道大出血、腦出血），但需權(quán)衡利弊（如CRRT可用于出血患者）。3.評(píng)估內(nèi)容病史：慢性腎病病程、既往治療史（如透析、腎移植）、藥物過(guò)敏史；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能；血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、移植物內(nèi)瘺（AVG）的通暢性（如觸診震顫、聽(tīng)診雜音）、皮膚情況（有無(wú)紅腫、滲液）；全身狀況：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（體重、白蛋白）、心肺功能（心率、血壓、呼吸）、精神狀態(tài)。4.準(zhǔn)入流程醫(yī)生評(píng)估：主管醫(yī)生根據(jù)上述內(nèi)容判斷患者是否符合血液凈化指征；倫理審核：對(duì)于首次透析患者，需向患者及家屬說(shuō)明治療目的、風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、低血壓）及替代方案（如腎移植），簽署《血液凈化治療知情同意書(shū)》；登記備案：將患者信息錄入血液凈化管理系統(tǒng)，建立個(gè)人治療檔案（包括治療方案、血管通路情況、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）。（二）治療前準(zhǔn)備1.設(shè)備與耗材準(zhǔn)備透析機(jī)：檢查設(shè)備狀態(tài)（電源、水源、排水系統(tǒng)），啟動(dòng)自檢程序（確認(rèn)血泵、肝素泵、超濾系統(tǒng)、溫度控制系統(tǒng)正常）；水處理系統(tǒng)：檢測(cè)透析用水質(zhì)量（電導(dǎo)率＜10μS/cm，細(xì)菌數(shù)＜100CFU/ml，內(nèi)毒素＜0.25EU/ml）；耗材：根據(jù)治療模式選擇相應(yīng)耗材（如血液透析器、血液濾過(guò)器、管路、透析液、置換液），檢查包裝完整性（無(wú)破損、過(guò)期）；藥品：準(zhǔn)備抗凝劑（肝素、低分子肝素、枸櫞酸）、急救藥品（腎上腺素、多巴胺、鈣劑）、生理鹽水（預(yù)沖用）。2.患者準(zhǔn)備飲食：治療前2小時(shí)避免進(jìn)食過(guò)飽（防止透析中嘔吐），限制高鉀食物（如香蕉、橘子）；用藥：根據(jù)治療時(shí)間調(diào)整藥物（如降壓藥、降糖藥，避免透析中低血壓或低血糖）；血管通路：清潔內(nèi)瘺側(cè)肢體（用肥皂或消毒液擦拭），避免佩戴首飾；CVC患者需檢查敷料是否干燥、固定。3.環(huán)境準(zhǔn)備治療室：清潔、通風(fēng)（空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)＜500CFU/m3），溫度保持22-24℃，濕度50%-60%；物品擺放：透析機(jī)旁備齊急救物品（除顫儀、吸氧裝置、吸引器）、消毒用品（碘伏、酒精）；院感控制：治療前30分鐘用含氯消毒液擦拭桌面、透析機(jī)表面，工作人員洗手、戴口罩、帽子。（三）治療實(shí)施流程1.核對(duì)患者信息護(hù)士核對(duì)患者姓名、ID號(hào)、治療模式（如HD、HDF）、透析器型號(hào)、抗凝方案，確認(rèn)無(wú)誤后引導(dǎo)患者就座。2.安裝與預(yù)沖耗材安裝管路：將血液管路與透析器連接，確保無(wú)扭曲、漏氣；預(yù)沖：用生理鹽水（____ml）以____ml/min的速度預(yù)沖管路及透析器，排盡空氣（注意透析器膜內(nèi)、膜外均需預(yù)沖）；抗凝劑預(yù)沖：若使用肝素，需將肝素鹽水（肝素10mg+生理鹽水100ml）注入管路，浸泡10分鐘后用生理鹽水沖洗干凈。3.建立血管通路內(nèi)瘺患者：用碘伏消毒穿刺部位（直徑＞5cm），采用“繩梯法”或“扣眼法”穿刺（避免定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致動(dòng)脈瘤），動(dòng)脈針向心方向穿刺，靜脈針離心方向穿刺，固定針頭；CVC患者：用碘伏消毒導(dǎo)管接口及周?chē)つw（直徑＞10cm），抽出導(dǎo)管內(nèi)封管液（若有凝血塊需丟棄），用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，確認(rèn)通暢后連接管路；注意事項(xiàng)：穿刺過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免血腫（內(nèi)瘺患者）或感染（CVC患者）。4.設(shè)置治療參數(shù)血流量（Qb）：內(nèi)瘺患者一般為_(kāi)___ml/min，CVC患者為_(kāi)___ml/min；透析液流量（Qd）：一般為500ml/min（HD）或____ml/min（HDF）；超濾量（UF）：根據(jù)患者體重變化（治療前體重-干體重）、尿量、水腫情況設(shè)置，一般每次超濾量不超過(guò)體重的5%（避免低血壓）；抗凝方案：根據(jù)凝血功能選擇（如肝素：首劑0.3-0.5mg/kg，維持量5-10mg/h；低分子肝素：依諾肝素____IU/次）；其他：透析液溫度（36-37℃）、置換液量（HDF時(shí)為1-3L/h）。5.連接患者與啟動(dòng)治療將動(dòng)脈管路與患者血管通路連接，啟動(dòng)血泵（速度從50ml/min開(kāi)始，逐漸增加至目標(biāo)血流量）；待血液進(jìn)入透析器后，連接靜脈管路，打開(kāi)透析液開(kāi)關(guān)，開(kāi)始透析；確認(rèn)機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)正常（如跨膜壓、靜脈壓、動(dòng)脈壓、超濾率），無(wú)報(bào)警（如空氣報(bào)警、壓力報(bào)警）。6.治療過(guò)程監(jiān)測(cè)生命體征：每30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸，若出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）或高血壓（收縮壓＞160mmHg），及時(shí)處理；機(jī)器監(jiān)測(cè)：觀察血泵運(yùn)轉(zhuǎn)、透析液流量、超濾量，注意報(bào)警信息（如空氣報(bào)警、靜脈壓升高），及時(shí)排查（如調(diào)整穿刺針位置、更換管路）；患者反應(yīng)：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心、胸悶、肢體抽搐等不適，若出現(xiàn)溶血（如腰痛、血紅蛋白尿），立即停止治療；抗凝效果：觀察管路、透析器有無(wú)凝血（如血液顏色變深、纖維蛋白沉積），若有，增加肝素用量或更換透析器。7.治療結(jié)束與回血提前30分鐘停止肝素泵（避免出血）；降低血流量至____ml/min，用生理鹽水（____ml）將管路內(nèi)血液回輸至患者體內(nèi)；斷開(kāi)血管通路：內(nèi)瘺患者拔針后用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)10-15分鐘（力度以不出血且能觸及震顫為宜），CVC患者用肝素鹽水封管（劑量根據(jù)導(dǎo)管型號(hào)）；整理物品：丟棄醫(yī)療廢物（如管路、透析器），清潔透析機(jī)表面。（四）治療后處理與隨訪(fǎng)1.患者護(hù)理觀察出血情況：內(nèi)瘺患者壓迫后檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，CVC患者檢查敷料是否干燥；飲食指導(dǎo)：告知患者限制水鈉攝入（每日飲水量=前一日尿量+500ml），避免高鉀食物（如土豆、菠菜），補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶）；活動(dòng)指導(dǎo)：內(nèi)瘺患者避免提重物、壓迫肢體，CVC患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防止導(dǎo)管脫出）；用藥指導(dǎo)：提醒患者按時(shí)服用降壓藥、鈣劑、磷結(jié)合劑，避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、造影劑）。2.設(shè)備與數(shù)據(jù)管理設(shè)備維護(hù)：透析機(jī)使用后進(jìn)行常規(guī)消毒（如用含氯消毒液擦拭），每周進(jìn)行徹底消毒（如熱消毒）；水處理系統(tǒng)每月檢測(cè)水質(zhì)，每季度更換濾芯；記錄與歸檔：將治療參數(shù)（血流量、超濾量、抗凝劑用量）、患者反應(yīng)（如低血壓、抽搐）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血肌酐、電解質(zhì)）錄入管理系統(tǒng)，保存至少3年；質(zhì)量控制：每月統(tǒng)計(jì)透析充分性（如Kt/V，目標(biāo)值＞1.2）、并發(fā)癥發(fā)生率（如低血壓率、感染率），分析問(wèn)題并改進(jìn)。3.隨訪(fǎng)管理短期隨訪(fǎng)：治療后24小時(shí)內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)出血、感染、頭暈等不適；長(zhǎng)期隨訪(fǎng)：每月復(fù)查血常規(guī)、血肌酐、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素（PTH），每3個(gè)月評(píng)估血管通路情況（如內(nèi)瘺血流量、CVC通暢性）；調(diào)整方案：根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果調(diào)整治療參數(shù)（如增加超濾量、更換透析器）或藥物（如調(diào)整降壓藥劑量）。三、血液凈化崗位職責(zé)血液凈化科需建立“醫(yī)生-護(hù)士-技師-藥師”協(xié)同機(jī)制，明確各崗位核心職責(zé)，確保流程落實(shí)。（一）血液凈化科主任全面管理：負(fù)責(zé)科室日常運(yùn)營(yíng)（如人員調(diào)度、設(shè)備采購(gòu)），制定科室制度（如消毒隔離制度、應(yīng)急預(yù)案）；質(zhì)量控制：定期檢查治療流程（如預(yù)沖、回血）、并發(fā)癥處理（如低血壓），確保符合SOP要求；團(tuán)隊(duì)建設(shè)：組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（如新技術(shù)培訓(xùn)、指南更新），考核醫(yī)護(hù)人員能力（如穿刺技能、報(bào)警處理）；溝通協(xié)調(diào)：與腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室協(xié)作，制定危重癥患者（如AKI）的治療方案。（二）主治醫(yī)師患者評(píng)估：負(fù)責(zé)首次透析患者的準(zhǔn)入評(píng)估，制定治療方案（如透析頻率、超濾量、抗凝方案）；并發(fā)癥處理：處理治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥（如低血壓、溶血、空氣栓塞），制定搶救預(yù)案；隨訪(fǎng)管理：定期復(fù)查患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，調(diào)整治療方案（如增加透析次數(shù)、更換血管通路）；患者教育：向患者及家屬解釋治療進(jìn)展（如透析充分性）、預(yù)后（如腎移植可能性），解答疑問(wèn)。（三）主管護(hù)士護(hù)理操作：負(fù)責(zé)患者血管通路穿刺、透析機(jī)操作、回血等護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；患者管理：記錄患者治療過(guò)程（如生命體征、不適反應(yīng)），指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)、用藥；設(shè)備維護(hù)：協(xié)助技師進(jìn)行透析機(jī)消毒、水處理系統(tǒng)檢測(cè)，報(bào)告設(shè)備故障；院感控制：負(fù)責(zé)治療室清潔、消毒，處理醫(yī)療廢物（如分類(lèi)放置、標(biāo)識(shí)）。（四）技師設(shè)備管理：負(fù)責(zé)透析機(jī)、水處理系統(tǒng)的日常維護(hù)（如更換濾芯、校準(zhǔn)血泵），確保設(shè)備正常運(yùn)行；耗材管理：檢查耗材庫(kù)存（如透析器、管路），確保無(wú)過(guò)期、破損，統(tǒng)計(jì)耗材使用量；技術(shù)支持：協(xié)助護(hù)士解決設(shè)備報(bào)警問(wèn)題（如壓力報(bào)警、流量異常），參與新技術(shù)（如CRRT）的應(yīng)用與培訓(xùn)；質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每月檢測(cè)透析用水質(zhì)量，記錄設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)（如透析機(jī)故障率）。（五）藥師用藥指導(dǎo)：審核患者用藥方案（如降壓藥、抗凝藥），避免藥物相互作用（如肝素與阿司匹林合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；藥物監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)患者藥物濃度（如地高辛、萬(wàn)古霉素），調(diào)整用藥劑量；不良反應(yīng)處理：參與藥物過(guò)敏（如肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）的處理，制定替代方案；用藥教育：向患者解釋藥物作用（如磷結(jié)合劑需與食物同服）、不良反應(yīng)（如鈣劑導(dǎo)致便秘）。（六）技師（水處理與設(shè)備維護(hù)）水處理系統(tǒng)：每日檢查水處理設(shè)備（如反滲透機(jī)、軟水機(jī)）的運(yùn)行狀態(tài)，記錄壓力、流量；透析機(jī)維護(hù)：每周對(duì)透析機(jī)進(jìn)行常規(guī)保養(yǎng)（如清潔血泵、更換密封件），每月進(jìn)行性能檢測(cè)（如血泵精度、超濾準(zhǔn)確性）；應(yīng)急處理：設(shè)備故障時(shí)，及時(shí)排查（如更換保險(xiǎn)絲、修復(fù)管路），確保治療正常進(jìn)行；耗材管理：負(fù)責(zé)耗材的驗(yàn)收（如檢查包裝、有效期）、儲(chǔ)存（如透析器需避光保存）、發(fā)放。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立質(zhì)量控制體系制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）：涵蓋患者評(píng)估、治療實(shí)施、設(shè)備維護(hù)等環(huán)節(jié)，定期更新（如根據(jù)指南變化）；設(shè)定質(zhì)量指標(biāo)：透析充分性（Kt/V＞1.2）、血管通路感染率（＜5%）、低血壓發(fā)生率（＜15%）、患者滿(mǎn)意度（＞90%）；考核機(jī)制：每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作考核（如穿刺技能、報(bào)警處理），將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。2.定期檢查與評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)檢查：科主任每周抽查治療流程（如預(yù)沖、回血），院感科每月檢查消毒隔離情況（如透析機(jī)表面細(xì)菌數(shù)）；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：每月分析質(zhì)量指標(biāo)（如低血壓發(fā)生率升高的原因），形成報(bào)告；患者反饋：每季度發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查表，收集患者對(duì)治療環(huán)境、護(hù)理服務(wù)的意見(jiàn)。3.持續(xù)改進(jìn)問(wèn)題分析：針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題（如感染率升高），采用根因分析法（RCA）查找原因（如CVC護(hù)理不規(guī)范）；整改措施：制定整改計(jì)劃（如加強(qiáng)CVC護(hù)理培訓(xùn)、增加消毒頻次），落實(shí)責(zé)任到人；培訓(xùn)與教育：定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（如最新指南解讀、新技術(shù)培訓(xùn)），提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)水平。五、結(jié)語(yǔ)血液凈化是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高專(zhuān)業(yè)性的治療技術(shù)，流程規(guī)范與崗位職責(zé)落實(shí)是保障患者安全、提高治療效果的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立完善的流