2025年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)（）完成。A.1小時(shí)內(nèi)B.即時(shí)C.2小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)日2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.24D.483.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.244.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1B.2C.6D.125.患者住院期間，其住院病歷由（）負(fù)責(zé)保管。A.患者本人B.患者家屬C.所在病區(qū)D.病案管理部門(mén)6.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。A.單橫線B.雙橫線C.斜線D.方框7.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.488.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由（）在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.第一助手；24B.術(shù)者；24C.住院醫(yī)師；12D.主刀醫(yī)師；129.關(guān)于電子病歷，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A.電子病歷應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容B.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段C.電子病歷修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容清晰可辨，僅標(biāo)注修改時(shí)間和修改人信息D.歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本10.新生兒出生記錄應(yīng)當(dāng)在出生后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.1B.2C.6D.2411.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后（）小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)。A.1B.2C.6D.2412.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.9613.患者身份標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤時(shí)，正確的處理方式是（）。A.直接修改患者姓名并簽名B.用雙線劃去錯(cuò)誤信息，在旁更正并簽名、注明時(shí)間C.覆蓋原信息重新填寫(xiě)D.撕毀重寫(xiě)14.關(guān)于知情同意書(shū)，下列內(nèi)容中不屬于必須包含的是（）。A.患者姓名、性別、年齡B.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案C.醫(yī)師個(gè)人學(xué)術(shù)背景D.患者或委托人簽名15.病程記錄中“病情變化”部分不包括（）。A.癥狀緩解或加重B.生命體征波動(dòng)C.輔助檢查結(jié)果回報(bào)D.醫(yī)師個(gè)人情緒狀態(tài)16.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天D.10天17.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，“舌脈”記錄應(yīng)當(dāng)（）。A.僅記錄舌苔顏色B.僅記錄脈象特征C.同時(shí)記錄舌象和脈象D.可省略18.門(mén)診病歷中“診斷”部分應(yīng)當(dāng)（）。A.僅寫(xiě)初步診斷B.寫(xiě)明確診斷，無(wú)法明確時(shí)寫(xiě)初步診斷C.不寫(xiě)診斷D.寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師診斷19.關(guān)于病歷保存，住院病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.3020.下列人員中，無(wú)權(quán)單獨(dú)書(shū)寫(xiě)入院記錄的是（）。A.執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.實(shí)習(xí)醫(yī)師（未取得執(zhí)業(yè)資格）C.試用期醫(yī)師D.進(jìn)修醫(yī)師（經(jīng)醫(yī)院授權(quán)）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整F.規(guī)范2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.體格檢查F.初步診斷3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)E.患者家屬溝通記錄4.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括（）。A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.替代治療方案E.患者或委托人簽名5.下列屬于病程記錄的有（）。A.日常病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.交（接）班記錄D.轉(zhuǎn)科記錄E.階段小結(jié)6.關(guān)于病歷修改，正確的做法是（）。A.上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷B.修改時(shí)應(yīng)當(dāng)保持原記錄清晰可辨C.修改后需注明修改時(shí)間和修改人簽名D.電子病歷修改應(yīng)保留修改痕跡E.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改帶教醫(yī)師的病歷7.門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括（）。A.門(mén)診病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.輔助檢查報(bào)告D.診斷證明E.處方8.死亡記錄的內(nèi)容包括（）。A.入院日期、死亡日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過(guò)D.死亡原因E.死亡診斷9.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，“四診”內(nèi)容包括（）。A.望診B.聞診C.問(wèn)診D.切診E.觸診10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備的功能包括（）。A.身份識(shí)別功能B.防篡改功能C.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能D.查閱統(tǒng)計(jì)功能E.自動(dòng)生成診斷功能三、判斷題（每題1分，共10題，10分。正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救急?；颊邥r(shí)，因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）3.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（）4.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。（）5.手術(shù)記錄可以由第一助手書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)當(dāng)由術(shù)者審閱簽名。（）6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）7.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)，主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對(duì)前級(jí)醫(yī)師診療意見(jiàn)的評(píng)價(jià)及指導(dǎo)意見(jiàn)。（）8.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）9.患者要求查閱、復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供主觀病歷部分（如病程記錄、會(huì)診記錄等）。（）10.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，“辨證分析”屬于入院記錄的必備內(nèi)容。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心要素。3.簡(jiǎn)述知情同意書(shū)的法律意義及必備內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述電子病歷與紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上的異同點(diǎn)。五、案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日21:00急診入院。急診醫(yī)師李某接診后，未立即書(shū)寫(xiě)首診病歷，僅口頭記錄患者主訴為“胸口不舒服”；22:30患者突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無(wú)效于23:00死亡。搶救過(guò)程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師王某在無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄，內(nèi)容為“患者突發(fā)心跳驟停，予胸外按壓、腎上腺素1mg靜推”，未記錄具體搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)；死亡記錄由住院醫(yī)師趙某于10月16日10:00完成，但無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核簽名；患者家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)缺少心電圖報(bào)告（已做但未粘貼）及病危通知書(shū)。請(qǐng)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》分析該病例中存在的病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，并說(shuō)明依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.B4.C5.C6.B7.C8.B9.C10.A11.A12.B13.B14.C15.D16.C17.C18.B19.D20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDEF2.ABCDEF3.ABC4.ABCDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.×（應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)）3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.×（主觀病歷也應(yīng)提供復(fù)制）10.√四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：①起病情況與患病時(shí)間；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素）；③病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)）；④伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀）；⑤診療經(jīng)過(guò)（曾接受的檢查、治療及效果）；⑥一般情況（飲食、睡眠、體重、二便等）；⑦與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。2.首次病程記錄核心要素：①病例特點(diǎn)：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論：提出初步診斷及依據(jù)，針對(duì)可能的鑒別診斷分析支持與不支持點(diǎn)；③診療計(jì)劃：包括初步的檢查、治療、護(hù)理等具體措施。3.知情同意書(shū)的法律意義：體現(xiàn)患者的知情選擇權(quán)，是醫(yī)療行為合法性的依據(jù)之一，可減少醫(yī)療糾紛。必備內(nèi)容：患者基本信息、疾病名稱(chēng)、醫(yī)療措施（包括替代方案）、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥）、患者或委托人簽名及簽署時(shí)間、醫(yī)師簽名。4.相同點(diǎn)：均需保證原記錄清晰可辨，修改后需注明修改時(shí)間及修改人；均禁止篡改、偽造。不同點(diǎn)：電子病歷需通過(guò)技術(shù)手段（如身份認(rèn)證、時(shí)間戳）確保修改痕跡可追溯；紙質(zhì)病歷修改需手工劃改并簽名，電子病歷修改需系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改前內(nèi)容；電子病歷歸檔后原則上不得修改，紙質(zhì)病歷歸檔后如需修改需嚴(yán)格審批。五、案例分析題存在的問(wèn)題及依據(jù)：1.急診首診病歷未即時(shí)完成：依據(jù)《規(guī)范》第10條，門(mén)（急）診病歷應(yīng)即時(shí)書(shū)寫(xiě)，李某未在就診時(shí)完成，違反及時(shí)性要求。2.主訴記錄不規(guī)范：主訴應(yīng)為“突發(fā)胸痛2小時(shí)”，而非“胸口不舒服”，不符合“癥狀+時(shí)間”的規(guī)范表述（《規(guī)范》第22條）。3.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超期：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，王某于23:00搶救結(jié)束，若補(bǔ)記時(shí)間超過(guò)次日5:00則違規(guī)（《規(guī)范》第22條）。4.實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書(shū)寫(xiě)搶救記錄：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)師審閱修改并簽名，王某無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下單獨(dú)書(shū)寫(xiě)違反《規(guī)范》第8條。5.搶救記錄內(nèi)容不完整：未記錄具