2025年病歷書寫基本規(guī)范考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時（）完成。A.1小時內(nèi)B.即時C.2小時內(nèi)D.當日2.入院記錄應(yīng)當于患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.24D.483.首次病程記錄應(yīng)當在患者入院（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.244.搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。A.1B.2C.6D.125.患者住院期間，其住院病歷由（）負責(zé)保管。A.患者本人B.患者家屬C.所在病區(qū)D.病案管理部門6.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用（）劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。A.單橫線B.雙橫線C.斜線D.方框7.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.488.手術(shù)記錄應(yīng)當由（）在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.第一助手；24B.術(shù)者；24C.住院醫(yī)師；12D.主刀醫(yī)師；129.關(guān)于電子病歷，下列說法錯誤的是（）。A.電子病歷應(yīng)當使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容B.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段C.電子病歷修改時，應(yīng)當保留原內(nèi)容清晰可辨，僅標注修改時間和修改人信息D.歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本10.新生兒出生記錄應(yīng)當在出生后（）小時內(nèi)完成。A.1B.2C.6D.2411.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當在操作完成后（）小時內(nèi)書寫。A.1B.2C.6D.2412.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.9613.患者身份標識錯誤時，正確的處理方式是（）。A.直接修改患者姓名并簽名B.用雙線劃去錯誤信息，在旁更正并簽名、注明時間C.覆蓋原信息重新填寫D.撕毀重寫14.關(guān)于知情同意書，下列內(nèi)容中不屬于必須包含的是（）。A.患者姓名、性別、年齡B.醫(yī)療風(fēng)險及替代醫(yī)療方案C.醫(yī)師個人學(xué)術(shù)背景D.患者或委托人簽名15.病程記錄中“病情變化”部分不包括（）。A.癥狀緩解或加重B.生命體征波動C.輔助檢查結(jié)果回報D.醫(yī)師個人情緒狀態(tài)16.死亡病例討論記錄應(yīng)當在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天D.10天17.中醫(yī)病歷書寫中，“舌脈”記錄應(yīng)當（）。A.僅記錄舌苔顏色B.僅記錄脈象特征C.同時記錄舌象和脈象D.可省略18.門診病歷中“診斷”部分應(yīng)當（）。A.僅寫初步診斷B.寫明確診斷，無法明確時寫初步診斷C.不寫診斷D.寫上級醫(yī)師診斷19.關(guān)于病歷保存，住院病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.3020.下列人員中，無權(quán)單獨書寫入院記錄的是（）。A.執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.實習(xí)醫(yī)師（未取得執(zhí)業(yè)資格）C.試用期醫(yī)師D.進修醫(yī)師（經(jīng)醫(yī)院授權(quán)）二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整F.規(guī)范2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.體格檢查F.初步診斷3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.患者家屬溝通記錄4.手術(shù)同意書的內(nèi)容應(yīng)當包括（）。A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.替代治療方案E.患者或委托人簽名5.下列屬于病程記錄的有（）。A.日常病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.交（接）班記錄D.轉(zhuǎn)科記錄E.階段小結(jié)6.關(guān)于病歷修改，正確的做法是（）。A.上級醫(yī)師可修改下級醫(yī)師書寫的病歷B.修改時應(yīng)當保持原記錄清晰可辨C.修改后需注明修改時間和修改人簽名D.電子病歷修改應(yīng)保留修改痕跡E.實習(xí)醫(yī)師可直接修改帶教醫(yī)師的病歷7.門（急）診病歷內(nèi)容包括（）。A.門診病歷首頁B.病歷記錄C.輔助檢查報告D.診斷證明E.處方8.死亡記錄的內(nèi)容包括（）。A.入院日期、死亡日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過D.死亡原因E.死亡診斷9.中醫(yī)病歷書寫中，“四診”內(nèi)容包括（）。A.望診B.聞診C.問診D.切診E.觸診10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備的功能包括（）。A.身份識別功能B.防篡改功能C.數(shù)據(jù)存儲功能D.查閱統(tǒng)計功能E.自動生成診斷功能三、判斷題（每題1分，共10題，10分。正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救急?；颊邥r，因搶救未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）3.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）4.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字。（）5.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但應(yīng)當由術(shù)者審閱簽名。（）6.出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。（）7.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對病情的分析和診療意見，主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對前級醫(yī)師診療意見的評價及指導(dǎo)意見。（）8.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）9.患者要求查閱、復(fù)制病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供主觀病歷部分（如病程記錄、會診記錄等）。（）10.中醫(yī)病歷書寫中，“辨證分析”屬于入院記錄的必備內(nèi)容。（）四、簡答題（每題5分，共4題，20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容。2.簡述首次病程記錄的核心要素。3.簡述知情同意書的法律意義及必備內(nèi)容。4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上的異同點。五、案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月15日21:00急診入院。急診醫(yī)師李某接診后，未立即書寫首診病歷，僅口頭記錄患者主訴為“胸口不舒服”；22:30患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效于23:00死亡。搶救過程中，實習(xí)醫(yī)師王某在無上級醫(yī)師指導(dǎo)下補寫搶救記錄，內(nèi)容為“患者突發(fā)心跳驟停，予胸外按壓、腎上腺素1mg靜推”，未記錄具體搶救時間節(jié)點；死亡記錄由住院醫(yī)師趙某于10月16日10:00完成，但無上級醫(yī)師審核簽名；患者家屬要求復(fù)印病歷時，發(fā)現(xiàn)缺少心電圖報告（已做但未粘貼）及病危通知書。請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》分析該病例中存在的病歷書寫問題，并說明依據(jù)。參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.B4.C5.C6.B7.C8.B9.C10.A11.A12.B13.B14.C15.D16.C17.C18.B19.D20.B二、多項選擇題1.ABCDEF2.ABCDEF3.ABC4.ABCDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.×（應(yīng)為6小時內(nèi)）3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.×（主觀病歷也應(yīng)提供復(fù)制）10.√四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫內(nèi)容包括：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）；③病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)）；④伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性癥狀）；⑤診療經(jīng)過（曾接受的檢查、治療及效果）；⑥一般情況（飲食、睡眠、體重、二便等）；⑦與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。2.首次病程記錄核心要素：①病例特點：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論：提出初步診斷及依據(jù)，針對可能的鑒別診斷分析支持與不支持點；③診療計劃：包括初步的檢查、治療、護理等具體措施。3.知情同意書的法律意義：體現(xiàn)患者的知情選擇權(quán)，是醫(yī)療行為合法性的依據(jù)之一，可減少醫(yī)療糾紛。必備內(nèi)容：患者基本信息、疾病名稱、醫(yī)療措施（包括替代方案）、醫(yī)療風(fēng)險（包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥）、患者或委托人簽名及簽署時間、醫(yī)師簽名。4.相同點：均需保證原記錄清晰可辨，修改后需注明修改時間及修改人；均禁止篡改、偽造。不同點：電子病歷需通過技術(shù)手段（如身份認證、時間戳）確保修改痕跡可追溯；紙質(zhì)病歷修改需手工劃改并簽名，電子病歷修改需系統(tǒng)自動記錄修改前內(nèi)容；電子病歷歸檔后原則上不得修改，紙質(zhì)病歷歸檔后如需修改需嚴格審批。五、案例分析題存在的問題及依據(jù)：1.急診首診病歷未即時完成：依據(jù)《規(guī)范》第10條，門（急）診病歷應(yīng)即時書寫，李某未在就診時完成，違反及時性要求。2.主訴記錄不規(guī)范：主訴應(yīng)為“突發(fā)胸痛2小時”，而非“胸口不舒服”，不符合“癥狀+時間”的規(guī)范表述（《規(guī)范》第22條）。3.搶救記錄補記時間超期：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，王某于23:00搶救結(jié)束，若補記時間超過次日5:00則違規(guī)（《規(guī)范》第22條）。4.實習(xí)醫(yī)師單獨書寫搶救記錄：實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)注冊醫(yī)師審閱修改并簽名，王某無上級醫(yī)師指導(dǎo)下單獨書寫違反《規(guī)范》第8條。5.搶救記錄內(nèi)容不完整：未記錄具