2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)試題答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某患者因“急性闌尾炎”入院，責(zé)任護(hù)士于10:00完成入院護(hù)理評(píng)估并記錄，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，入院記錄的完成時(shí)間應(yīng)不超過(guò)患者入院后：A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)答案：D解析：根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.護(hù)理記錄中“T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，患者主訴‘右下腹痛加劇，伴惡心未吐’，查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+），腹肌緊張（+）”屬于：A.主觀資料（S）B.客觀資料（O）C.評(píng)估（A）D.計(jì)劃（P）答案：B解析：護(hù)理記錄的SOAP模式中，S（Subjective）為主觀資料，指患者主訴或家屬描述；O（Objective）為客觀資料，指通過(guò)觀察、體檢或儀器檢查獲得的體征和數(shù)據(jù)；A（Assessment）為護(hù)理評(píng)估，基于S和O的分析判斷；P（Plan）為護(hù)理計(jì)劃。題干中“T38.5℃”等生命體征及查體結(jié)果屬于可測(cè)量、可觀察的客觀資料。3.患者張某，8:00靜脈輸注左氧氟沙星，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間并簽名。若醫(yī)囑為“左氧氟沙星0.5givgttqd”，正確的執(zhí)行時(shí)間記錄應(yīng)為：A.8:00B.8:00-8:30（滴注完成）C.僅標(biāo)注開(kāi)始時(shí)間8:00D.標(biāo)注“已執(zhí)行”即可答案：A解析：臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后需記錄具體執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘）及執(zhí)行者簽名。靜脈滴注類臨時(shí)醫(yī)囑通常記錄開(kāi)始時(shí)間，若為需記錄結(jié)束時(shí)間的特殊情況（如輸血），應(yīng)同時(shí)標(biāo)注，但普通輸液僅記錄開(kāi)始時(shí)間即可。4.患者李某，65歲，診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，護(hù)士于15:00巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)其呼吸急促（R30次/分）、口唇發(fā)紺，立即給予低流量吸氧（2L/min），30分鐘后患者R24次/分，發(fā)紺減輕。護(hù)理記錄中“措施”部分應(yīng)重點(diǎn)描述：A.患者呼吸頻率及發(fā)紺變化B.吸氧的具體操作（如調(diào)節(jié)流量、鼻導(dǎo)管放置）C.護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化的時(shí)間D.醫(yī)生到場(chǎng)后的處理答案：B解析：護(hù)理記錄的“措施”部分應(yīng)詳細(xì)記錄護(hù)士實(shí)施的具體護(hù)理行為，包括操作步驟、參數(shù)設(shè)置（如吸氧流量）、藥物劑量及給藥途徑等。題干中“低流量吸氧（2L/min）”的具體操作屬于措施，而患者癥狀變化屬于“效果評(píng)價(jià)”。5.體溫單中，物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫應(yīng)繪制為：A.藍(lán)圈“○”，以藍(lán)虛線與降溫前體溫相連B.紅圈“○”，以紅虛線與降溫前體溫相連C.藍(lán)叉“×”，以藍(lán)實(shí)線與降溫前體溫相連D.紅叉“×”，以紅實(shí)線與降溫前體溫相連答案：B解析：根據(jù)《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，物理或藥物降溫30分鐘后測(cè)量的體溫用紅圈“○”表示，以紅虛線與降溫前的體溫相連；若降溫后體溫與降溫前在同一縱格內(nèi)，可不連線。6.護(hù)理交班報(bào)告中，“患者王某，男，42歲，‘上消化道出血’入院第3天，今日解黑便1次約100g，血壓100/60mmHg（基礎(chǔ)血壓90/50mmHg），血紅蛋白95g/L（入院時(shí)78g/L），遵醫(yī)囑繼續(xù)禁食、靜脈補(bǔ)液，已向患者宣教飲食過(guò)渡注意事項(xiàng)”屬于：A.出院患者交班內(nèi)容B.轉(zhuǎn)入患者交班內(nèi)容C.危重患者交班內(nèi)容D.一般患者交班內(nèi)容答案：D解析：護(hù)理交班報(bào)告需區(qū)分患者類別：新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、出院/死亡患者需重點(diǎn)交班。該患者為住院第3天，生命體征平穩(wěn)，病情無(wú)急劇變化，屬于一般患者交班內(nèi)容，需記錄當(dāng)日病情變化、治療護(hù)理措施及效果。7.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，誤將“血糖6.2mmol/L”寫(xiě)成“62mmol/L”，正確的修改方法是：A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).直接劃去錯(cuò)誤部分，在上方填寫(xiě)正確內(nèi)容并簽名C.撕去錯(cuò)誤頁(yè)，重新書(shū)寫(xiě)D.用紅筆在錯(cuò)誤處打“×”，旁邊寫(xiě)正確值答案：B解析：護(hù)理文書(shū)需保持原始性，不得刮、粘、涂。錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃單橫線（保留原記錄清晰可辨），在上方填寫(xiě)正確內(nèi)容，注明修改時(shí)間并簽名（如“6.2→62mmol/L更正李芳10:30”）。8.某患者因“腦梗死”昏迷，無(wú)法提供主訴，護(hù)理記錄中“主訴”部分應(yīng)填寫(xiě)：A.“無(wú)主訴”B.家屬代訴內(nèi)容（如“家屬代訴：突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)”）C.“意識(shí)障礙，無(wú)法表述”D.空白答案：B解析：主訴是患者或代述者對(duì)主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間的描述?；杳曰颊邞?yīng)由家屬或陪送人員代訴，記錄時(shí)需注明“家屬代訴”，確保信息來(lái)源可追溯。9.手術(shù)患者護(hù)理記錄中，“術(shù)中出血量200ml，輸液1500ml，尿量500ml”屬于：A.術(shù)前評(píng)估B.術(shù)中護(hù)理記錄C.術(shù)后護(hù)理記錄D.特殊檢查記錄答案：B解析：術(shù)中護(hù)理記錄需記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中生命體征、出血量、輸液輸血量、尿量等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。10.關(guān)于護(hù)理文書(shū)的保存期限，下列說(shuō)法正確的是：A.門(mén)（急）診病歷保存至少15年B.住院病歷保存至少30年C.體溫單保存至少5年D.護(hù)理記錄單保存至患者出院后1年答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。護(hù)理文書(shū)作為住院病歷的組成部分，保存期限同住院病歷。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括：A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.主觀、簡(jiǎn)潔答案：ABC解析：護(hù)理文書(shū)需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則，禁止主觀臆斷或遺漏關(guān)鍵信息。2.體溫單中需要用藍(lán)（黑）筆填寫(xiě)的內(nèi)容有：A.入院、手術(shù)、分娩時(shí)間B.體溫（口溫、腋溫、肛溫）C.脈搏、心率D.大便次數(shù)、出入量答案：AD解析：體溫單中，體溫（口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”）、脈搏（“●”）、心率（“○”）用紅筆繪制；入院、手術(shù)、分娩時(shí)間（藍(lán)筆豎寫(xiě)）、大便次數(shù)、出入量、血壓等用藍(lán)（黑）筆填寫(xiě)。3.護(hù)理記錄中“評(píng)估（A）”部分應(yīng)包含：A.患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題B.潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)C.護(hù)理措施的效果評(píng)價(jià)D.問(wèn)題的相關(guān)因素答案：ABD解析：SOAP模式中，“A（Assessment）”是基于S（主觀資料）和O（客觀資料）的分析，需明確護(hù)理問(wèn)題（如“氣體交換受損”）、相關(guān)因素（如“與COPD導(dǎo)致肺通氣功能下降有關(guān)”）及潛在風(fēng)險(xiǎn)（如“有窒息的危險(xiǎn)”）。效果評(píng)價(jià)屬于“P（Plan）”或后續(xù)記錄的“E（Evaluation）”部分。4.下列屬于護(hù)理文書(shū)的有：A.體溫單B.醫(yī)囑執(zhí)行單C.手術(shù)安全核查表D.患者滿意度調(diào)查表答案：ABC解析：護(hù)理文書(shū)包括體溫單、護(hù)理記錄單（一般/危重）、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、輸血記錄單、新生兒護(hù)理記錄單等，是護(hù)理過(guò)程的客觀記錄?；颊邼M意度調(diào)查表屬于質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，不屬于法定護(hù)理文書(shū)。5.書(shū)寫(xiě)護(hù)理交班報(bào)告時(shí)，需重點(diǎn)交班的患者包括：A.新入院患者B.當(dāng)日手術(shù)患者C.病情穩(wěn)定的糖尿病患者D.夜間發(fā)生病情變化的患者答案：ABD解析：交班報(bào)告需重點(diǎn)交接新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、病情突變（如夜間突發(fā)心衰）、特殊檢查/治療（如血液透析）及有潛在風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒高風(fēng)險(xiǎn)）的患者。病情穩(wěn)定的慢性病患者可簡(jiǎn)要交班。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“動(dòng)態(tài)連續(xù)性”的具體體現(xiàn)。答：護(hù)理記錄的動(dòng)態(tài)連續(xù)性是指對(duì)患者病情變化及護(hù)理措施的全程追蹤記錄，具體體現(xiàn)為：（1）時(shí)間連續(xù)性：按時(shí)間順序記錄，精確到分鐘（如“9:00患者訴胸痛，評(píng)分6分；9:05通知醫(yī)生；9:10遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg；9:20胸痛評(píng)分2分”）；（2）內(nèi)容關(guān)聯(lián)性：護(hù)理措施需針對(duì)前次評(píng)估的問(wèn)題（如前次記錄“患者骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色”，本次應(yīng)記錄“已使用減壓墊，每2小時(shí)翻身1次，觀察皮膚顏色未進(jìn)一步加深”）；（3）效果評(píng)價(jià)性：每項(xiàng)護(hù)理措施后需記錄效果（如“霧化吸入后，患者咳嗽次數(shù)減少，痰液變稀易咳出”）；（4）轉(zhuǎn)歸追蹤性：對(duì)未解決的護(hù)理問(wèn)題需持續(xù)記錄，直至問(wèn)題解決或轉(zhuǎn)歸（如“低蛋白血癥”患者，需記錄每日白蛋白水平及飲食/靜脈補(bǔ)充情況，直至達(dá)標(biāo)）。2.列舉5項(xiàng)體溫單填寫(xiě)的常見(jiàn)錯(cuò)誤及糾正方法。答：常見(jiàn)錯(cuò)誤及糾正方法：（1）體溫符號(hào)混淆：如將腋溫“×”誤繪為口溫“●”。糾正：嚴(yán)格區(qū)分口溫（藍(lán)/紅●）、腋溫（藍(lán)/紅×）、肛溫（藍(lán)/紅○），使用統(tǒng)一色筆（體溫用紅筆，脈搏用紅筆，心率用紅○，血壓、大便等用藍(lán)筆）。（2）物理降溫后體溫未用紅圈“○”繪制：如酒精擦浴后體溫直接用“●”記錄。糾正：降溫30分鐘后測(cè)量的體溫用紅圈“○”，以紅虛線連接降溫前體溫。（3）大便次數(shù)漏記或錯(cuò)記：如患者未解大便未記“0”，而留空。糾正：未解大便記“0”，灌腸后排便記“1/E”（1次灌腸后排便），自行排便+灌腸后排便記“3/2E”（自行3次，灌腸后2次）。（4）血壓填寫(xiě)位置錯(cuò)誤：如將收縮壓與舒張壓順序顛倒（寫(xiě)成“80/130”）。糾正：按“收縮壓/舒張壓”順序填寫(xiě)，單位為“mmHg”（如“130/80”）。（5）手術(shù)時(shí)間漏填或格式錯(cuò)誤：如僅寫(xiě)“上午手術(shù)”未寫(xiě)具體時(shí)間。糾正：手術(shù)時(shí)間用藍(lán)筆豎寫(xiě)于體溫單相應(yīng)日期欄（如“10:30”），與入院、分娩時(shí)間格式一致。3.簡(jiǎn)述危重患者護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答：危重患者護(hù)理記錄需體現(xiàn)“實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、全面”，要點(diǎn)包括：（1）時(shí)間精準(zhǔn)：病情變化、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)均記錄至分鐘（如“14:05患者意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，呼之不應(yīng)；14:06通知醫(yī)生；14:08遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米20mg；14:15患者瞳孔由等大等圓（3mm）變?yōu)樽?mm、右3mm，對(duì)光反射遲鈍”）；（2）內(nèi)容全面：涵蓋生命體征（T、P、R、BP、SpO?）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、出入量（每小時(shí)尿量、引流量、輸液量）、癥狀體征（如呼吸困難程度、皮膚情況）、護(hù)理措施（如吸痰、體位調(diào)整、用藥）及效果（如吸痰后SpO?由85%升至92%）；（3）邏輯清晰：按“評(píng)估-措施-評(píng)價(jià)”順序記錄，體現(xiàn)護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性（如“患者R35次/分，SpO?88%（吸氧2L/min），考慮痰液阻塞→予經(jīng)口吸痰，吸出白色黏痰約5ml→吸痰后R28次/分，SpO?95%”）；（4）簽名規(guī)范：每次記錄后簽全名及職稱（如“責(zé)任護(hù)士：王芳（主管護(hù)師）”），搶救記錄需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。四、案例分析題（共35分）案例：患者劉某，女，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性腦梗死”，于10:00收入神經(jīng)內(nèi)科病房。入院時(shí)T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)（能理解簡(jiǎn)單指令，無(wú)法完整表達(dá)），左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力2級(jí)（上肢）、3級(jí)（下肢），肌張力正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg）；無(wú)藥物過(guò)敏史。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑：“阿替普酶靜脈溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg），首劑10%靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%靜脈滴注（60分鐘內(nèi)）”，護(hù)士于10:30開(kāi)始執(zhí)行溶栓治療。請(qǐng)根據(jù)上述案例，完成以下任務(wù)：（1）設(shè)計(jì)溶栓治療期間的護(hù)理記錄（10:30-11:30），要求包含評(píng)估、措施、效果評(píng)價(jià)（15分）。（2）列舉溶栓治療后需重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥及對(duì)應(yīng)的護(hù)理記錄內(nèi)容（10分）。（3）說(shuō)明該患者體溫單中“入院時(shí)間”“血壓”“肌力”的填寫(xiě)/繪制方法（10分）。參考答案：（1）溶栓治療期間護(hù)理記錄（10:30-11:30）：10:30患者意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)，能遵指令握手；左側(cè)肢體肌力上肢2級(jí)、下肢3級(jí)；BP162/92mmHg，P86次/分，R18次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。遵醫(yī)囑開(kāi)始阿替普酶溶栓治療：患者體重60kg，總劑量54mg（0.9×60），首劑5.4mg（10%）于10:30-10:31靜脈推注完畢，剩余48.6mg于10:31開(kāi)始靜脈滴注（60分鐘內(nèi)完成）。已建立2條靜脈通路（左側(cè)上肢為溶栓專用通路），標(biāo)記“溶栓藥物，禁止輸注其他藥物”。10:35患者無(wú)頭痛、嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；BP160/90mmHg，P84次/分。10:40患者突然出現(xiàn)煩躁，右手抓扯輸液管，發(fā)出呻吟聲；詢問(wèn)（手勢(shì)配合）后患者點(diǎn)頭表示“頭痛”（疼痛評(píng)分4分）。立即暫停溶栓藥物輸注，通知醫(yī)生（10:41）；監(jiān)測(cè)BP168/95mmHg，P90次/分，R20次/分；檢查穿刺部位無(wú)滲血，皮膚無(wú)瘀斑。10:45醫(yī)生查看患者后，醫(yī)囑“繼續(xù)溶栓，密切觀察”。予安撫患者（輕拍手背、語(yǔ)言安慰），協(xié)助取頭高15°臥位；頭痛評(píng)分3分，BP165/92mmHg。11:00溶栓藥物輸注完畢（共60分鐘），沖管0.9%氯化鈉注射液20ml?；颊咭庾R(shí)清楚，頭痛緩解（評(píng)分2分），左側(cè)肢體可輕微抬離床面（肌力上肢3級(jí)、下肢4級(jí)）；BP158/88mmHg，P82次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；皮膚、黏膜無(wú)出血點(diǎn)，牙齦無(wú)滲血，留置針穿刺處無(wú)滲血。11:30溶栓后30分鐘評(píng)估：患者能發(fā)出單字（如“水”），左側(cè)鼻唇溝變淺較前減輕；左側(cè)上肢肌力4級(jí)（可持水杯）、下肢肌力4+級(jí)（可在輔助下站立）；BP155/85mmHg，P78次/分，R18次/分；復(fù)查隨機(jī)血糖6.2mmol/L，未訴不適。記錄護(hù)士：張麗2023-10-2011:30（2）溶栓治療后需重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥及護(hù)理記錄內(nèi)容：①出血并發(fā)癥（最常見(jiàn)，包括顱內(nèi)出血、消化道出血、穿刺點(diǎn)出血等）：-顱內(nèi)出血：