小兒腎病的護(hù)理查房一、前言作為兒科病房的責(zé)任護(hù)士,每天穿梭在白墻藍(lán)床之間,最讓我揪心的莫過于看著原本活蹦亂跳的孩子因?yàn)榧膊∽兊媚枘璧?。而小兒腎病綜合征(簡(jiǎn)稱"腎病"),是我們科最常見的腎小球疾病之一,那些被水腫"包裹"的小臉、因?yàn)榧に刂委熥兊脠A圓胖胖的身子,還有家長(zhǎng)們攥著化驗(yàn)單時(shí)發(fā)抖的手,都讓我深刻意識(shí)到:護(hù)理這類患兒,不僅要精準(zhǔn)把握疾病特點(diǎn),更要像"拆毛衣"一樣,從每個(gè)細(xì)節(jié)里抽絲剝繭,把護(hù)理做到患兒和家長(zhǎng)的心坎上。今天的護(hù)理查房,我們聚焦5床的小樂樂——一個(gè)剛滿6歲的男孩,也是科里最近重點(diǎn)關(guān)注的“小病人”。從他入院時(shí)的水腫到現(xiàn)在激素治療后的變化,從家長(zhǎng)最初的手足無(wú)措到逐漸掌握護(hù)理要點(diǎn),這一路的觀察與干預(yù),恰恰是小兒腎病護(hù)理的縮影。希望通過這次查房,能和同事們一起梳理護(hù)理邏輯,也給新入職的護(hù)士們一點(diǎn)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。二、病例介紹記得小樂樂是上周二晚上急診送進(jìn)來(lái)的。當(dāng)時(shí)他媽媽抱著他沖進(jìn)病房,邊哭邊說(shuō):"大夫,孩子臉腫了快一周,眼睛都快睜不開了,今天腿也腫得走不動(dòng)路……"我接過孩子時(shí),明顯感覺到他身體沉甸甸的——6歲的娃,體重28公斤,比同齡孩子重了近5公斤,但摸上去軟乎乎的,像泡了水的海綿。詳細(xì)詢問病史才知道:小樂樂10天前有過一次"感冒",發(fā)燒38℃,吃了兩天退燒藥就好了,沒想到3天后眼瞼開始浮腫,家長(zhǎng)沒在意,直到浮腫蔓延到下肢,甚至陰囊都腫得透亮,才趕緊來(lái)醫(yī)院。門診查尿常規(guī)顯示"蛋白(++++)",24小時(shí)尿蛋白定量3.8g(正常應(yīng)＜0.15g),血白蛋白22g/L(正常35-50g/L),膽固醇7.9mmol/L(正常＜5.2mmol/L),符合"腎病綜合征"的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后,主管醫(yī)生立即制定了治療方案:甲潑尼龍沖擊治療（15mg/kg·d,連用3天）,后續(xù)改為潑尼松口服（2mg/kg·d）；呋塞米利尿消腫（但強(qiáng)調(diào)小劑量、短療程）；補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥；同時(shí)預(yù)防性使用迪巧鈣和維生素D（預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松）。這幾天查房,我注意到小樂樂的變化：第一天入院時(shí),他縮在媽媽懷里,一句話都不說(shuō),問他哪里不舒服,只搖頭；第三天激素開始起效后,尿量明顯增多（從每天300ml漲到800ml）,眼瞼浮腫消退了些,能坐起來(lái)玩積木了；但今天早上我去量體重,發(fā)現(xiàn)他又比昨天重了0.5公斤——這讓我有點(diǎn)警惕,得仔細(xì)找找原因。三、護(hù)理評(píng)估要做好護(hù)理,首先得"摸透"患兒的整體狀態(tài)。針對(duì)小樂樂,我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)層面做了系統(tǒng)評(píng)估:3.1生理評(píng)估生命體征:體溫36.8℃(正常),心率92次/分(稍快,可能與血容量增加有關(guān)),呼吸22次/分(正常),血壓105/70mmHg(正常高值,需警惕腎性高血壓)。

水腫情況:眼瞼輕腫(較入院時(shí)明顯減輕),雙下肢凹陷性水腫(按壓后皮膚需3-5秒恢復(fù)),陰囊仍有輕度水腫(皮膚發(fā)亮但無(wú)滲液)。

尿液觀察:尿色清亮,尿量從入院第1天300ml/日增至第4天1000ml/日(今日晨測(cè)600ml),尿蛋白定性(+++)(較前略改善)。

營(yíng)養(yǎng)狀況:身高118cm（正常）,體重28kg（較病前增重4kg,主要為水腫）,皮膚彈性差（低蛋白血癥所致）,毛發(fā)稀疏枯黃（蛋白質(zhì)代謝紊亂）。

用藥反應(yīng)：甲潑尼龍沖擊期間未出現(xiàn)明顯煩躁、失眠（部分患兒會(huì)因激素興奮）,但今日晨起發(fā)現(xiàn)面部稍紅（激素的血管擴(kuò)張作用）,食欲明顯增加（激素的食欲促進(jìn)作用）。3.2心理評(píng)估小樂樂屬于"慢熱型"孩子,剛?cè)朐簳r(shí)抗拒量體溫、抽血,甚至看見穿白大褂的就哭。這兩天和責(zé)任護(hù)士熟了些,會(huì)小聲說(shuō)"阿姨,我想喝可樂",但提到打針還是會(huì)躲到媽媽懷里。媽媽王女士是全職主婦,爸爸在外地打工,她坦言"每天看著孩子腫成這樣,晚上根本睡不著,生怕他腎壞了";奶奶則偷偷問過我:"這激素會(huì)不會(huì)把娃吃成胖子?以后能停嗎?"3.3社會(huì)支持評(píng)估家庭照護(hù)能力:王女士文化程度不高,但學(xué)習(xí)意愿強(qiáng),能配合記錄尿量、測(cè)量體重;經(jīng)濟(jì)狀況一般(爸爸打工月收入5000元),但已辦理醫(yī)保,治療費(fèi)用壓力可控;居住環(huán)境:老家住平房,衛(wèi)生條件一般(需提醒回家后注意防蚊蟲、保持干燥)。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果,我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷,每個(gè)都"有據(jù)可依":4.1體液過多:與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患兒雙下肢凹陷性水腫,體重較病前增加4kg,24小時(shí)尿蛋白定量顯著升高。4.2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):與大量蛋白丟失、食欲減退(早期)及消化功能減弱有關(guān)依據(jù)：血白蛋白22g/L（重度降低）,毛發(fā)稀疏,皮膚彈性差,家長(zhǎng)反映病前“能吃兩碗飯,現(xiàn)在只吃半碗"。4.3有感染的危險(xiǎn):與大量蛋白尿致免疫球蛋白丟失、激素治療抑制免疫有關(guān)依據(jù)：腎病患兒感染風(fēng)險(xiǎn)是正常兒童的3-5倍,小樂樂目前處于激素沖擊期,且入院時(shí)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×10?/L(輕度升高),提示潛在感染可能。4.4潛在并發(fā)癥:電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀)、血栓形成依據(jù)：患兒尿量增多（呋塞米利尿)可能導(dǎo)致鉀、鈉丟失;低蛋白血癥時(shí)血液高凝狀態(tài),加上活動(dòng)減少,易形成血栓（尤其下肢靜脈)。4.5焦慮(家長(zhǎng)）:與患兒病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及副作用有關(guān)依據(jù)：王女士多次詢問“這病能治好嗎？”“激素要吃多久？”,夜間陪護(hù)時(shí)頻繁查看孩子尿量,睡眠質(zhì)量差。五、護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要"可量化、可實(shí)現(xiàn)",措施則要"具體到操作"。針對(duì)每個(gè)診斷,我們制定了如下方案:5.1體液過多目標(biāo):7日內(nèi)患兒水腫明顯減輕(雙下肢按壓無(wú)凹陷),體重每日下降0.2-0.5kg(避免過快脫水),尿量維持在800-1200ml/日。措施：

-飲食管理：嚴(yán)格限鹽（每日＜2g）,避免腌制食品（如咸菜、火腿腸）；告知家長(zhǎng)“菜里少放鹽,嘗起來(lái)有點(diǎn)淡就行”；水腫嚴(yán)重時(shí)限制飲水量（前一日尿量+500ml）,但小樂樂目前尿量正常,可放寬至“口渴時(shí)小口喝溫水”。

-體位護(hù)理：臥床時(shí)抬高雙下肢（用軟枕墊至高于心臟水平）,陰囊水腫者用“丁”字帶托起（避免摩擦破潰）；每日測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后、穿相同衣物）,做好記錄并標(biāo)注在床頭卡上。

-用藥觀察：使用呋塞米時(shí),注意觀察尿量變化（每2小時(shí)詢問一次）,若4小時(shí)內(nèi)尿量＞300ml,需警惕低鉀（表現(xiàn)為精神萎靡、腹脹、腱反射減弱）,及時(shí)通知醫(yī)生；避免與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用（防止腎毒性疊加）。5.2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo):2周內(nèi)血白蛋白升至30g/L以上,體重(去水腫后)較入院時(shí)增加0.5-1kg,食欲改善(能主動(dòng)要求進(jìn)食)。措施：

-優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：按1.5-2g/kg·d補(bǔ)充（小樂樂6歲,體重28kg,每日需42-56g）,選擇瘦肉、雞蛋、魚肉（避免海鮮,以防過敏）；水腫期消化功能弱,建議做成肉末粥、蛋羹（易消化）；血白蛋白低于25g/L時(shí),遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（輸注后30分鐘用呋塞米,促進(jìn)蛋白利用）。

-補(bǔ)充維生素與微量元素：多吃新鮮蔬菜（如菠菜、胡蘿卜）、水果（蘋果、香蕉,低鉀時(shí)避免）,用維生素片補(bǔ)充（如維生素B、C）；因激素影響鈣吸收,每日喝200ml牛奶,同時(shí)服用迪巧鈣（500mg/次,每日1次）。

-增進(jìn)食欲：營(yíng)造愉快的進(jìn)食環(huán)境（播放兒歌、用卡通餐具）,避免在治療后立即進(jìn)食（如打針后30分鐘再喂飯）；王女士總怕孩子吃不夠,我們提醒她“少量多餐,一天5-6頓,每頓吃七分飽”。5.3有感染的危險(xiǎn)目標(biāo):住院期間不發(fā)生呼吸道、皮膚、泌尿系統(tǒng)感染(體溫＜37.5℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,尿常規(guī)無(wú)白細(xì)胞)。措施：

-環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘）,用含氯消毒液擦拭桌椅（濃度500mg/L）；限制探視（只留1名家長(zhǎng)陪護(hù)）,禁止感冒人員接觸患兒；小樂樂的床單位單獨(dú)消毒（被套、床單每日更換,陽(yáng)光暴曬）。

-皮膚護(hù)理：水腫皮膚薄嫩,易破損,每天用溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃）,動(dòng)作輕柔（用軟毛巾輕拍,不用搓）；會(huì)陰部用溫水清洗后涂護(hù)臀膏（防尿漬刺激）；修剪指甲（避免抓撓）,穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦）。

-口腔護(hù)理：飯后用淡鹽水漱口（1:5000呋喃西林溶液更好）,有潰瘍時(shí)涂西瓜霜；小樂樂不愛刷牙,我們教王女士用指套牙刷幫他清潔牙齒（蘸點(diǎn)兒童牙膏）。5.4潛在并發(fā)癥目標(biāo):住院期間不發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(血鈉135-145mmol/L,血鉀3.5-5.5mmol/L)及血栓(無(wú)下肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅)。措施：

-電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日查尿常規(guī)（看尿比重,判斷是否濃縮),每3天查電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注鈉、鉀)；尿量多時(shí)（＞1500ml/日),指導(dǎo)家長(zhǎng)給孩子吃含鉀食物（如香蕉、橙子)；若血鈉＜130mmol/L（低鈉表現(xiàn)為乏力、惡心),遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水（但需緩慢輸注,避免加重水腫)。

-血栓預(yù)防：鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動(dòng)（臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)——勾腳、伸腳,每小時(shí)10次；能下床時(shí)在病房?jī)?nèi)慢走10分鐘/次,每日2-3次)；觀察雙下肢是否對(duì)稱（周徑差＞1cm需警惕),皮膚溫度是否降低（血栓側(cè)皮溫低)；告知家長(zhǎng)“別總讓孩子躺著,動(dòng)一動(dòng)血液循環(huán)好”。5.5焦慮(家長(zhǎng))目標(biāo):3日內(nèi)家長(zhǎng)能復(fù)述疾病基本知識(shí)、主要護(hù)理要點(diǎn),焦慮情緒緩解（睡眠改善,不再頻繁詢問“會(huì)不會(huì)治不好”）。措施：

-疾病宣教：用“打比方”的方式解釋腎病（“孩子的腎臟像篩子,本來(lái)只漏小沙子,現(xiàn)在漏了大石頭——蛋白質(zhì),所以身體里的蛋白少了,水就跑到皮膚里腫起來(lái)”）；說(shuō)明激素的作用（“激素是幫篩子修好的‘小工匠’,得按療程用,不能隨便停”）。

-心理支持：王女士總自責(zé)“要是早發(fā)現(xiàn)腫就好了”,我們安慰她“很多家長(zhǎng)一開始都沒當(dāng)回事,這不是你的錯(cuò)”；奶奶擔(dān)心激素副作用（“臉胖了怎么辦”）,我們解釋“停藥后會(huì)慢慢恢復(fù),現(xiàn)在控制病情更重要”；每天下午留10分鐘和家長(zhǎng)單獨(dú)溝通（“今天樂樂尿量不錯(cuò),水腫消了點(diǎn),這就是進(jìn)步”）。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒腎病的并發(fā)癥就像"隱藏的雷",稍不注意就可能引爆。結(jié)合小樂樂的情況,我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類:6.1感染(最常見,占并發(fā)癥的50%以上)觀察要點(diǎn):體溫是否＞37.5℃（腎病本身不發(fā)熱,發(fā)熱常提示感染）；是否有咳嗽、流涕（呼吸道感染）；皮膚是否有紅腫、膿皰（皮膚感染）；尿道口是否發(fā)紅、排尿時(shí)哭鬧（泌尿系感染）。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象（如小樂樂今天有點(diǎn)咳嗽),立即報(bào)告醫(yī)生（可能需調(diào)整激素用量或加用抗生素)；暫停疫苗接種（激素治療期間接種無(wú)效且易感染)；告訴家長(zhǎng)“別帶孩子去超市、商場(chǎng),家里有人感冒要戴口罩”。6.2電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀最常見)觀察要點(diǎn):低鈉表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、惡心嘔吐;低鉀表現(xiàn)為腹脹（敲肚子像鼓）、肌無(wú)力（站不起來(lái)）、心律失常（摸脈搏不規(guī)律）。護(hù)理對(duì)策：尿量多時(shí)（＞1500ml/日),讓家長(zhǎng)記錄“吃了什么”（比如是否吃了香蕉補(bǔ)鉀)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí),濃度不超過0.3%（100ml液體最多加3ml10%氯化鉀),且需緩慢輸注（避免心臟驟停)；低鈉時(shí),避免單純限鹽（可適當(dāng)吃點(diǎn)咸餅干,但需醫(yī)生指導(dǎo))。6.3血栓形成(以腎靜脈血栓最危險(xiǎn))觀察要點(diǎn):突發(fā)腰痛（孩子會(huì)說(shuō)“肚子兩邊疼”）、血尿（尿色變紅）、腎功能惡化（血肌酐升高）;下肢血栓表現(xiàn)為單側(cè)腿腫（比另一條腿粗）、皮膚發(fā)紺（青紫色）、皮溫低。護(hù)理對(duì)策：鼓勵(lì)患兒活動(dòng)（前面提到的踝泵運(yùn)動(dòng)）；血液高凝時(shí)（血纖維蛋白原升高）,遵醫(yī)囑用低分子肝素（皮下注射,注意按壓針孔5分鐘防出血）；告知家長(zhǎng)“別給孩子穿太緊的襪子,勒住腿影響血液循環(huán)”。七、健康教育出院不是終點(diǎn),而是護(hù)理的延續(xù)。我們針對(duì)小樂樂一家,制定了"家庭護(hù)理手冊(cè)",重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容:7.1疾病知識(shí)"腎病不是絕癥,80%的孩子通過規(guī)范治療能臨床緩解,但容易復(fù)發(fā)(感染、勞累是主因)。"要讓家長(zhǎng)記住"三個(gè)關(guān)鍵":按時(shí)吃藥、預(yù)防感染、定期復(fù)查。7.2用藥指導(dǎo)激素是"核心藥物",必須嚴(yán)格按醫(yī)囑服用(比如"每天早餐后頓服,不能漏服,更不能自己減量");停藥需"慢"(每2-4周減10%,總療程8-12個(gè)月);如果漏服,6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上,超過6小時(shí)就跳過(避免第二天加倍)。同時(shí),長(zhǎng)期用激素可能出現(xiàn)"滿月臉""水牛背"(向心性肥胖),但停藥后會(huì)逐漸恢復(fù),家長(zhǎng)別因?yàn)橥庥^改變擅自停藥。7.3飲食管理水腫消退后仍需低鹽(每日＜3g),蛋白攝入"優(yōu)質(zhì)適量"(1g/kg·d,避免高蛋白加重腎