皮膚血清病個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，38歲，于2025年3月10日因“使用破傷風(fēng)抗毒素后出現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢5天，發(fā)熱3天”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無食物過敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）發(fā)病原因患者2025年3月5日在工地工作時不慎被生銹鐵釘刺傷右足，當(dāng)即前往當(dāng)?shù)卦\所就診，傷口進(jìn)行了清創(chuàng)處理，并注射破傷風(fēng)抗毒素（1500IU）預(yù)防破傷風(fēng)。注射后約36小時，患者軀干出現(xiàn)散在紅色皮疹，伴輕微瘙癢，未引起重視。隨后2天內(nèi)，皮疹逐漸蔓延至四肢，瘙癢加劇，且于3月7日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，自行服用布洛芬后體溫可短暫下降，但很快又再次升高，遂來我院就診。（三）病情表現(xiàn)入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳。全身皮膚可見彌漫性紅色斑丘疹，以軀干、四肢近端為主，部分皮疹融合成片，伴有抓痕，部分抓痕處有少量滲液?；颊咦允鲳W劇烈，夜間尤為明顯，嚴(yán)重影響睡眠。體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛，無腫脹，活動尚可。無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉等癥狀。（四）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，淋巴細(xì)胞比例22%，嗜酸性粒細(xì)胞比例8%（參考值0.4%-8%），血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L。免疫學(xué)檢查：血清總IgE350IU/ml（參考值0-100IU/ml），C反應(yīng)蛋白30mg/L（參考值0-10mg/L），補體C30.8g/L（參考值0.9-1.8g/L），補體C40.2g/L（參考值0.1-0.4g/L）。皮膚過敏原檢測：對破傷風(fēng)抗毒素呈強陽性反應(yīng)。尿常規(guī)：未見異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚出現(xiàn)皮疹、劇烈瘙癢導(dǎo)致患者搔抓有關(guān)?；颊呷韽浡约t色斑丘疹，伴有抓痕及少量滲液，若搔抓進(jìn)一步加重，可能導(dǎo)致皮膚破損感染。（二）體溫過高與血清病引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者入院時體溫38.8℃，且此前出現(xiàn)過39.2℃的高熱，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，體溫調(diào)節(jié)功能紊亂。（三）急性疼痛與關(guān)節(jié)受累有關(guān)。患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛，可能影響患者的活動舒適度。（四）睡眠形態(tài)紊亂與劇烈皮膚瘙癢有關(guān)?；颊咦允鲆归g瘙癢尤為明顯，嚴(yán)重影響睡眠，導(dǎo)致精神狀態(tài)欠佳。（五）焦慮與疾病的突發(fā)、癥狀的持續(xù)不緩解以及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)?；颊咭蛉砥ふ?、發(fā)熱等癥狀，擔(dān)心病情加重或留下后遺癥，表現(xiàn)出焦慮情緒。（六）知識缺乏與對血清病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)?；颊邔ψ陨硭技膊〉南嚓P(guān)知識知曉甚少，不利于配合治療和護(hù)理。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對皮膚完整性受損的風(fēng)險護(hù)理計劃：加強皮膚護(hù)理，避免患者搔抓，保持皮膚清潔干燥，促進(jìn)皮疹消退。目標(biāo)：住院期間患者皮膚未出現(xiàn)新的破損及感染，原有抓痕在7天內(nèi)愈合。（二）針對體溫過高護(hù)理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，采取有效的降溫措施，遵醫(yī)囑給予抗炎藥物，控制炎癥反應(yīng)。目標(biāo)：48小時內(nèi)將患者體溫控制在37.5℃以下，且體溫穩(wěn)定不再升高。（三）針對急性疼痛護(hù)理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，避免關(guān)節(jié)過度活動。目標(biāo)：3天內(nèi)患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，疼痛評分（VAS）降至3分以下。（四）針對睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理計劃：緩解皮膚瘙癢癥狀，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，調(diào)整患者的作息時間。目標(biāo)：5天內(nèi)患者夜間瘙癢癥狀減輕，夜間睡眠時間達(dá)到6-7小時，睡眠質(zhì)量改善。（五）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識和治療成功案例。目標(biāo)：7天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。（六）針對知識缺乏護(hù)理計劃：向患者講解血清病的病因、治療方法、護(hù)理要點及預(yù)防措施，發(fā)放相關(guān)健康宣教資料。目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述血清病的相關(guān)知識，掌握自我護(hù)理和預(yù)防的要點。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，水溫控制在32-37℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時動作輕柔，避免用力擦拭皮疹部位，防止皮膚破損。避免搔抓：為患者修剪指甲，使其短而光滑，必要時給予戴棉質(zhì)手套，防止搔抓皮膚。向患者解釋搔抓的危害，告知其搔抓可能導(dǎo)致皮膚感染，加重病情。皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、緊身衣物，減少對皮膚的摩擦和刺激。保持床單、被套清潔干燥，定期更換。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予外用藥物，如爐甘石洗劑外涂皮疹處，每日3-4次，以緩解瘙癢癥狀。涂抹時注意均勻涂抹，避免遺漏。觀察用藥后皮膚反應(yīng)，若出現(xiàn)局部紅腫、疼痛等不適，及時報告醫(yī)生。病情觀察：密切觀察皮疹的形態(tài)、分布范圍、顏色變化以及有無新的破損和滲液情況，每日記錄皮疹變化。若發(fā)現(xiàn)皮疹加重、出現(xiàn)膿皰等感染跡象，立即通知醫(yī)生處理。（二）體溫護(hù)理體溫監(jiān)測：每4小時為患者測量一次體溫，記錄體溫變化情況。若體溫超過38.5℃，增加測量次數(shù)，每1-2小時測量一次。降溫措施：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。溫水擦浴時重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，以促進(jìn)散熱。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如口服對乙酰氨基酚片0.5g，必要時6小時重復(fù)用藥一次。用藥后密切觀察體溫變化和藥物不良反應(yīng)。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補充因發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。若患者不愿飲水，可給予果汁、湯類等流質(zhì)食物。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。定時開窗通風(fēng)，每次通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮。（三）疼痛護(hù)理疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）每日評估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。休息與活動：指導(dǎo)患者臥床休息，避免關(guān)節(jié)過度活動，減少疼痛刺激。在疼痛緩解期，可協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次口服。觀察用藥后疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。物理緩解：可采用局部熱敷的方法緩解關(guān)節(jié)疼痛，熱敷溫度控制在40-50℃，每次15-20分鐘，每日2-3次。熱敷時注意避免燙傷。（四）睡眠護(hù)理瘙癢緩解：除了外用藥物緩解瘙癢外，遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg，每晚睡前口服，以減輕夜間瘙癢癥狀。睡眠環(huán)境：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造一個黑暗、安靜的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)病室溫度和濕度至適宜范圍。作息調(diào)整：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時間，白天適當(dāng)活動，避免午睡時間過長，夜間固定睡眠時間。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可喝一杯溫牛奶助眠。心理放松：睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕柔的音樂等，緩解其緊張情緒，促進(jìn)睡眠。（五）心理護(hù)理溝通交流：每日抽出一定時間與患者溝通，傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂。對患者的感受表示理解和同情，給予情感支持。知識宣教：向患者詳細(xì)介紹血清病的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，減輕其對疾病的恐懼。成功案例分享：向患者講述類似病例的治療成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。（六）健康宣教疾病知識講解：向患者講解血清病是由于注射血清制品后引起的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，告知其常見癥狀、治療方法及預(yù)后，讓患者對疾病有全面的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：向患者說明所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。皮膚護(hù)理指導(dǎo)：告知患者出院后仍需注意皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免搔抓，穿著棉質(zhì)衣物，避免接觸刺激性物質(zhì)。預(yù)防措施：向患者強調(diào)在今后就醫(yī)時，應(yīng)主動告知醫(yī)生自己對破傷風(fēng)抗毒素過敏的情況，避免再次使用同類血清制品。如需使用血清制品，應(yīng)提前進(jìn)行過敏試驗，試驗陽性者應(yīng)采用脫敏注射法或改用其他替代藥物。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后若出現(xiàn)皮疹復(fù)發(fā)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者按時復(fù)診，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性住院期間，通過加強皮膚護(hù)理和避免搔抓，患者未出現(xiàn)新的皮膚破損及感染。原有抓痕在第5天時開始愈合，第7天時基本愈合。與入院時相比，皮疹逐漸消退，入院第3天，軀干皮疹顏色變淺，范圍縮??；第5天，四肢皮疹開始消退；第7天，全身大部分皮疹消退，僅遺留少量色素沉著。（二）體溫控制入院后，經(jīng)過積極的降溫措施和抗炎治療，患者體溫逐漸下降。入院當(dāng)天下午體溫降至38.0℃，入院第2天上午體溫降至37.2℃，達(dá)到目標(biāo)值。此后體溫一直穩(wěn)定在36.5-37.2℃之間，未再出現(xiàn)升高。（三）疼痛緩解采用VAS評分對患者關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評估，入院時評分為4分。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，入院第2天疼痛評分降至3分，第3天降至2分，達(dá)到目標(biāo)值?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動自如。（四）睡眠改善入院第3天，患者夜間瘙癢癥狀減輕，夜間睡眠時間達(dá)到5小時；第5天，夜間睡眠時間達(dá)到6.5小時，睡眠質(zhì)量明顯改善，患者精神狀態(tài)良好。（五）焦慮緩解通過心理護(hù)理和健康宣教，患者對疾病的認(rèn)識逐漸加深，焦慮情緒明顯緩解。入院第4天，采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行測評，得分為45分（正常范圍50分以下）；第7天，測評得分為38分，患者能以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。（六）知識掌握出院前，對患者進(jìn)行血清病相關(guān)知識的提問，患者能準(zhǔn)確復(fù)述血清病的病因、治療方法、護(hù)理要點及預(yù)防措施，掌握了自我護(hù)理和預(yù)防的要點，達(dá)到了知識掌握的目標(biāo)。（七）實驗室指標(biāo)變化血常規(guī)：出院時復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)8.2×10?/L，恢復(fù)至正常范圍（4-10×10?/L）；嗜酸性粒細(xì)胞比例4%，在正常參考值范圍內(nèi)。免疫學(xué)檢查：出院時血清總IgE120IU/ml，較入院時明顯下降；C反應(yīng)蛋白5mg/L，恢復(fù)至正常范圍；補體C30.95g/L，恢復(fù)至正常范圍。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點皮膚護(hù)理措施得當(dāng)，通過保持皮膚清潔、避免搔抓、合理用藥等方法，有效預(yù)防了皮膚破損和感染，促進(jìn)了皮疹的消退。體溫控制及時有效，采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，使患者體溫在短時間內(nèi)得到控制并保持穩(wěn)定。心理護(hù)理和健康宣教到位，通過與患者的溝通交流和知識講解，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者對疾病的認(rèn)識和配合治療的積極性。（二）存在的問題在疼痛護(hù)理方面，雖然患者疼痛得到緩解，但對于疼痛評估的頻率和方法可以進(jìn)一步優(yōu)化，如增加疼痛評估的次數(shù)，更及時地了解患者的疼痛變化。健康宣教的方式可以更加多樣化，目前主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，可考慮采用視頻、圖片等更直觀的方式，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和理解程度。對患者出院后的隨訪工作不夠完善，未能制定詳細(xì)的隨訪計劃，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化疼痛評估：制定更詳細(xì)的疼痛評估計劃，對于關(guān)節(jié)疼痛患者，除每日固定評估外，