2025年病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的書寫時(shí)間應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)手術(shù)者審閱修改并簽名，完成時(shí)間應(yīng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)5.病歷書寫中，若需對已完成的病歷進(jìn)行修改，應(yīng)使用哪種方式？A.刮擦后重寫B(tài).直接覆蓋原內(nèi)容C.雙線劃去原內(nèi)容，在上方修改并簽名D.撕頁重寫6.主訴的書寫要求不包括以下哪項(xiàng)？A.簡明扼要，一般不超過20字B.用患者自己的語言描述癥狀C.可包含診斷名稱（如“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年”）D.必須包含時(shí)間、癥狀或體征7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)8.下列哪項(xiàng)不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.上級醫(yī)師查房記錄B.會診記錄C.入院記錄D.疑難病例討論記錄9.新生兒出生記錄中，Apgar評分應(yīng)分別在出生后幾分鐘記錄？A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.3分鐘、7分鐘D.1分鐘、10分鐘10.病歷中“搶救記錄”的內(nèi)容不包括？A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬是否在場的說明D.搶救用藥的劑量、途徑二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括？A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.可修改性2.入院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史C.既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史D.體格檢查、輔助檢查結(jié)果3.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括？A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級醫(yī)師查房意見4.手術(shù)同意書中需向患者或家屬告知的內(nèi)容包括？A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)B.替代醫(yī)療方案C.手術(shù)名稱、方式D.術(shù)后并發(fā)癥5.下列關(guān)于病歷修改的描述正確的是？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱修改并簽名B.已完成的病歷不得修改C.修改時(shí)應(yīng)保持原記錄清晰可辨D.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷后需簽名并注明修改時(shí)間三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.門（急）診病歷中，患者拒絕進(jìn)一步檢查或治療時(shí)，只需在病歷中記錄“患者拒絕”即可，無需患者或家屬簽名。（）2.病程記錄中，上級醫(yī)師查房記錄需注明上級醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（）3.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例及時(shí)討論。（）4.急診留觀記錄的書寫要求與住院病歷一致，需包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、處理措施等內(nèi)容。（）5.病歷中的日期、時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄（如“2023-10-0514:30”）。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述主訴的書寫規(guī)范及常見錯(cuò)誤。2.首次病程記錄與入院記錄的主要區(qū)別是什么？3.簡述手術(shù)記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。4.試述病歷書寫中“知情同意”的具體體現(xiàn)及法律意義。五、案例分析題（23分）案例背景：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，擬行急診PCI術(shù)。住院醫(yī)師小王于10:30完成首次病程記錄，內(nèi)容如下：>“患者因‘突發(fā)胸痛2小時(shí)’入院。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。查體：BP150/90mmHg，雙肺呼吸音清，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。輔助檢查：心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV。初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死；高血壓病2級（高危）。診療計(jì)劃：完善心肌酶譜、凝血功能檢查；立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服；聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備急診PCI。”術(shù)后第2天（10月11日），主治醫(yī)師老李查房時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄由住院醫(yī)師小王書寫，內(nèi)容僅記錄了“穿刺成功，植入支架1枚”，未注明支架型號、手術(shù)具體時(shí)間（僅寫“10:50開始，11:30結(jié)束”），且無手術(shù)者簽名。問題：1.分析首次病程記錄存在的缺陷。（8分）2.指出手術(shù)記錄中的錯(cuò)誤，并說明正確書寫要求。（7分）3.結(jié)合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，說明病歷書寫不規(guī)范可能導(dǎo)致的法律風(fēng)險(xiǎn)。（8分）病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)考核試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）2.C（解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。）3.B（解析：首次病程記錄需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。）4.D（解析：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者或第一助手書寫并簽名。）5.C（解析：病歷修改需用雙線劃去原內(nèi)容，保持原記錄清晰可辨，修改者簽名并注明修改時(shí)間。）6.B（解析：主訴應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語概括，而非患者原話；若患者無法表述，可由家屬代述，但需注明“代訴”。）7.C（解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。）8.C（解析：入院記錄屬于入院時(shí)的綜合記錄，不屬于病程記錄。）9.A（解析：新生兒Apgar評分需記錄出生后1分鐘、5分鐘的評分，必要時(shí)記錄10分鐘評分。）10.C（解析：搶救記錄需記錄搶救時(shí)間、參與人員、搶救措施（如用藥、操作）、患者生命體征變化等，家屬是否在場非必須內(nèi)容，但拒絕搶救時(shí)需記錄并簽名。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（解析：病歷書寫需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，修改需符合規(guī)范，不可隨意修改。）2.ABCD（解析：入院記錄需涵蓋一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容。）3.ABC（解析：首次病程記錄核心為病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃；上級醫(yī)師查房意見屬于病程記錄內(nèi)容，非首次病程記錄核心。）4.ABCD（解析：手術(shù)同意書需告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、手術(shù)名稱、術(shù)后并發(fā)癥等，確?；颊咧椤＃?.ACD（解析：已完成病歷可修改，但需按規(guī)范修改；實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷需帶教醫(yī)師審閱簽名；修改后保持原記錄清晰，上級醫(yī)師修改需簽名并注時(shí)間。）三、判斷題1.×（解析：患者拒絕檢查或治療時(shí)，需記錄拒絕內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及患者/家屬簽名，必要時(shí)請第三方見證。）2.√（解析：上級醫(yī)師查房記錄需注明姓名及職稱，體現(xiàn)責(zé)任主體。）3.√（解析：死亡病例討論應(yīng)在死亡后1周內(nèi)完成，特殊情況及時(shí)討論。）4.√（解析：急診留觀記錄需完整記錄病情變化及處理措施，要求與住院病歷一致。）5.√（解析：病歷日期、時(shí)間需用阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時(shí)制記錄，確保準(zhǔn)確性。）四、簡答題1.主訴的書寫規(guī)范及常見錯(cuò)誤：規(guī)范：①用簡明扼要的醫(yī)學(xué)術(shù)語概括患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過20字；②癥狀+時(shí)間為基本結(jié)構(gòu)（如“活動后胸痛3天”）；③若無癥狀（如體檢發(fā)現(xiàn)），需描述異常結(jié)果+時(shí)間（如“發(fā)現(xiàn)血壓升高1周”）；④避免使用診斷性術(shù)語（如“冠心病3年”），但可使用“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年”等表述。常見錯(cuò)誤：①遺漏時(shí)間（如“反復(fù)咳嗽”）；②用診斷代替癥狀（如“冠心病發(fā)作2天”）；③描述冗長（如“患者于昨日上午10點(diǎn)開始出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴惡心嘔吐”）；④癥狀描述不準(zhǔn)確（如“胃痛”未明確為“上腹痛”）。2.首次病程記錄與入院記錄的主要區(qū)別：①內(nèi)容側(cè)重：入院記錄是對患者病史、查體、輔助檢查的全面記錄（客觀資料）；首次病程記錄是對病例的分析、診斷推理及診療計(jì)劃（主觀分析）。②書寫時(shí)間：入院記錄需在入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄需在入院后8小時(shí)內(nèi)完成。③核心要素：入院記錄包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等完整病史；首次病程記錄需提煉病例特點(diǎn)、進(jìn)行鑒別診斷、明確診療計(jì)劃。④格式要求：入院記錄為固定格式（主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等）；首次病程記錄為分析性內(nèi)容（病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃）。3.手術(shù)記錄的核心內(nèi)容及書寫要求：核心內(nèi)容：①一般信息（患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號）；②手術(shù)日期、時(shí)間（具體到分鐘）；③術(shù)前診斷、術(shù)中診斷；④手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名；⑤麻醉方式、麻醉醫(yī)師；⑥手術(shù)步驟（包括切口部位、顯露過程、病變情況、切除或修復(fù)范圍、吻合方式、放置引流情況等）；⑦術(shù)中用藥、輸血情況；⑧術(shù)中特殊情況（如大出血、意外損傷）及處理；⑨術(shù)后標(biāo)本送檢情況；⑩手術(shù)者簽名。書寫要求：①由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；②內(nèi)容需詳細(xì)、準(zhǔn)確，避免模糊表述（如“探查腹腔”需具體描述探查范圍及所見）；③關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如切除組織大小、支架型號、引流管位置）需明確記錄；④手術(shù)者需審閱并簽名確認(rèn)。4.病歷書寫中“知情同意”的具體體現(xiàn)及法律意義：具體體現(xiàn)：①各類同意書（手術(shù)、麻醉、特殊檢查/治療、輸血等）需由患者或授權(quán)委托人簽署，內(nèi)容包括操作風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、預(yù)期效果等；②拒絕醫(yī)療時(shí)需記錄拒絕內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及患者/家屬簽名；③對無民事行為能力人需由法定代理人簽署；④搶救生命垂?；颊咔覠o法取得近親屬意見時(shí)，需記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人批準(zhǔn)的過程。法律意義：①證明醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)，尊重患者的知情選擇權(quán)；②在醫(yī)療糾紛中作為關(guān)鍵證據(jù)，證明診療行為的合法性；③避免因未充分告知導(dǎo)致的侵權(quán)責(zé)任（如《民法典》第1219條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員未履行說明義務(wù)造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)賠償責(zé)任）；④規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)患矛盾。五、案例分析題1.首次病程記錄的缺陷：①病例特點(diǎn)未提煉：未總結(jié)患者的關(guān)鍵陽性（胸痛2小時(shí)、ST段抬高）及陰性（雙肺呼吸音清，無雜音）體征，缺乏對病史、檢查的歸納。②鑒別診斷缺失：急性前壁心肌梗死需與心絞痛、主動脈夾層、肺栓塞等鑒別，但記錄中未體現(xiàn)。③診療計(jì)劃不完整：未提及心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛（如嗎啡）等基礎(chǔ)治療；未明確PCI的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“力爭90分鐘內(nèi)開通血管”）；未記錄患者及家屬的知情同意過程（如是否簽署手術(shù)同意書）。④輔助檢查描述不規(guī)范：僅寫“心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高”，未記錄具體抬高數(shù)值（如“ST段抬高0.2-0.3mV”）及對比（如與既往心電圖比較）。2.手術(shù)記錄的錯(cuò)誤及正確要求：錯(cuò)誤：①內(nèi)容不完整：未記錄支架型號（如“XX公司藥物洗脫支架，直徑3.0mm，長度28mm”）、病變血管（如“左前降支近段”）、球囊擴(kuò)張壓力及時(shí)間、術(shù)中血流情況（如“TIMI3級”）；②時(shí)間記錄不精確：僅寫“10:50開始，11:30結(jié)束”，未記錄穿刺時(shí)間、導(dǎo)絲通過時(shí)間、支架釋放時(shí)間等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；③簽名缺失：手術(shù)記錄由住院醫(yī)師小王書寫，但無手術(shù)者（主刀醫(yī)師）審閱簽名。正確要求：①手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄手術(shù)全程關(guān)鍵步驟及數(shù)據(jù)；②時(shí)間精確到分鐘（如“穿刺時(shí)間：10:52，導(dǎo)絲通過病變時(shí)間：11:05，支架釋放時(shí)間：11:10”）；③由手術(shù)者或第一助手書寫后，經(jīng)手術(shù)者審閱并簽名（如“主刀醫(yī)師：李XX/2023-10-1012:00”）。3.病歷書寫不規(guī)范的法律風(fēng)險(xiǎn)（結(jié)合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》）：①舉證不能風(fēng)險(xiǎn)：條例第16條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對病歷的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。若手術(shù)記錄缺失關(guān)鍵信息（如支架型號），可能導(dǎo)致無法證明手術(shù)操作符合規(guī)范，在糾紛中承擔(dān)不利后果。②侵犯患者知情權(quán)：首次病程記錄未