2025年病歷質(zhì)量考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下關(guān)于主訴的書寫規(guī)范，正確的是（）A.“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”B.“咳嗽、咳痰10年，發(fā)熱3天”C.“慢性支氣管炎10年，肺部感染3天”D.“患者自10年前開始咳嗽，近3天發(fā)熱”2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成A.6B.12C.24D.483.首次病程記錄中“診療計(jì)劃”部分不包括（）A.擬行的檢查項(xiàng)目及理由B.具體用藥方案（包括劑量、途徑）C.患者家屬的經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估D.病情觀察重點(diǎn)及應(yīng)急處理措施4.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成A.住院醫(yī)師；24B.主刀醫(yī)師；24C.第一助手；12D.麻醉醫(yī)師；125.以下關(guān)于現(xiàn)病史的描述，錯(cuò)誤的是（）A.需記錄起病誘因（如受涼、勞累）B.需描述癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及演變C.需詳細(xì)記錄外院治療的具體藥物名稱、劑量D.需省略與當(dāng)前疾病無(wú)關(guān)的癥狀（如糖尿病患者的關(guān)節(jié)痛）6.病危患者的病程記錄應(yīng)至少（）記錄1次A.每8小時(shí)B.每日1次C.每12小時(shí)D.每3天7.輸血治療知情同意書需由（）簽署A.患者本人（意識(shí)清醒時(shí)）或授權(quán)委托人B.主治醫(yī)師C.護(hù)士長(zhǎng)D.輸血科醫(yī)師8.以下診斷書寫規(guī)范的是（）A.主要診斷：肺部感染；其他診斷：2型糖尿病（未控制）B.主要診斷：上呼吸道感染；其他診斷：高血壓病C.主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。黄渌\斷：心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）D.主要診斷：腹痛待查；其他診斷：慢性胃炎9.體溫單中“手術(shù)（操作）日期”欄應(yīng)填寫（）A.手術(shù)開始時(shí)間B.手術(shù)結(jié)束時(shí)間C.手術(shù)日期（年-月-日）D.麻醉開始時(shí)間10.以下關(guān)于病歷簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期C.電子病歷需采用可靠的電子簽名，確保身份可識(shí)別D.搶救記錄可由參與搶救的實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽名二、判斷題（每題2分，共20分）1.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字。（）2.既往史中需記錄預(yù)防接種史，但無(wú)需具體到疫苗名稱。（）3.體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序書寫，陽(yáng)性體征需詳細(xì)描述，陰性體征可簡(jiǎn)寫為“未及異?！薄＃ǎ?.輔助檢查需記錄檢查結(jié)果的具體數(shù)值（如血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L），并注明檢查時(shí)間及醫(yī)院。（）5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)完成。（）6.有創(chuàng)操作（如骨髓穿刺）的知情同意書可在操作完成后補(bǔ)簽。（）7.診斷名稱應(yīng)使用規(guī)范的疾病名稱（如ICD-10編碼對(duì)應(yīng)的全稱），避免使用“炎癥”“感染”等模糊術(shù)語(yǔ)。（）8.病程記錄中可引用上級(jí)醫(yī)師查房的原話（如“張主任指示：加用頭孢哌酮抗感染”）。（）9.新生兒病歷需記錄胎次、產(chǎn)次、出生體重、Apgar評(píng)分等信息。（）10.電子病歷的修改應(yīng)保留原內(nèi)容，顯示修改痕跡，并由修改者簽名。（）三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)（需至少列出5項(xiàng)）。2.試述首次病程記錄的核心內(nèi)容（需包含“病例特點(diǎn)”“擬診討論”“診療計(jì)劃”三部分的具體要求）。3.列舉5種常見的病歷質(zhì)量缺陷（需說(shuō)明具體表現(xiàn)及可能的風(fēng)險(xiǎn)）。四、案例分析題（30分）病歷摘要（虛構(gòu)）：患者李某，男，65歲，因“咳嗽、咳痰5天”于2023年10月8日10:00入院。主訴：咳嗽、咳痰?，F(xiàn)病史：患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，未診治。今日來(lái)院。否認(rèn)發(fā)熱、胸痛。既往史：有“高血壓”史，未規(guī)律服藥。體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP150/95mmHg；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。輔助檢查：血常規(guī)（2023-10-811:00）：WBC12.0×10?/L，N%85%；胸部X線（10:30）：雙肺紋理增粗。首次病程記錄（10月8日16:00）：病例特點(diǎn)：老年男性，咳嗽、咳痰5天；WBC及中性粒細(xì)胞升高；胸部X線提示雙肺紋理增粗。擬診討論：考慮“急性支氣管炎”，需與肺炎鑒別。診療計(jì)劃：抗感染、對(duì)癥治療。病程記錄（10月9日）：患者咳嗽減輕，繼續(xù)當(dāng)前治療。出院記錄（10月12日）：患者好轉(zhuǎn)出院，診斷：急性支氣管炎；高血壓病。問(wèn)題：請(qǐng)根據(jù)病歷書寫規(guī)范，指出該病歷中存在的至少10項(xiàng)質(zhì)量缺陷，并提出修改建議。病歷質(zhì)量考試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.A（主訴需體現(xiàn)癥狀+時(shí)間，避免診斷性描述或冗長(zhǎng)敘述）2.C（入院記錄應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成）3.C（診療計(jì)劃不包含患者經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估）4.B（手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）5.D（現(xiàn)病史需記錄所有與鑒別診斷相關(guān)的癥狀，即使看似無(wú)關(guān)）6.A（病危患者病程記錄至少每8小時(shí)1次）7.A（輸血同意書需患者或授權(quán)委托人簽署）8.C（診斷需包含分級(jí)、分期等具體信息）9.C（體溫單手術(shù)日期欄填寫年-月-日）10.D（搶救記錄需由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師需帶教老師審核）二、判斷題1.√（主訴一般不超過(guò)20字，簡(jiǎn)明扼要）2.×（既往史中預(yù)防接種史需具體到關(guān)鍵疫苗，如乙肝、結(jié)核）3.√（體格檢查按系統(tǒng)書寫，陽(yáng)性體征詳細(xì)，陰性體征可簡(jiǎn)寫）4.√（輔助檢查需記錄數(shù)值、時(shí)間及醫(yī)院，確?？勺匪荩?.×（死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）6.×（有創(chuàng)操作知情同意書需在操作前簽署，禁止后補(bǔ)）7.√（診斷需使用規(guī)范名稱，避免模糊術(shù)語(yǔ)）8.√（病程記錄可引用上級(jí)醫(yī)師原話，體現(xiàn)查房具體意見）9.√（新生兒病歷需記錄胎次、產(chǎn)次、體重、Apgar評(píng)分等）10.√（電子病歷修改需保留痕跡并簽名，確保真實(shí)性）三、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：（1）起病情況：包括起病時(shí)間、誘因（如受涼、勞累）、緩急；（2）主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素；（3）病情演變：癥狀的發(fā)展、演變過(guò)程（如從干咳到咳痰）；（4）伴隨癥狀：記錄與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀（如發(fā)熱、胸痛），及陰性癥狀（如“無(wú)咯血”）；（5）診療經(jīng)過(guò)：外院檢查、治療（藥物名稱、劑量、效果）及患者自行用藥情況；（6）一般情況：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠、體重變化等。2.首次病程記錄核心內(nèi)容：（1）病例特點(diǎn)：需提煉患者的關(guān)鍵信息，包括年齡、性別、主訴、陽(yáng)性癥狀/體征、輔助檢查結(jié)果（如“老年男性，咳嗽、咳痰5天，WBC12.0×10?/L，N%85%，胸部X線雙肺紋理增粗”）；（2）擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及依據(jù)，同時(shí)分析需鑒別的疾?。ㄈ绶窝仔枧c急性支氣管炎鑒別，指出鑒別點(diǎn)：肺炎多有發(fā)熱、肺實(shí)變體征、胸部X線可見浸潤(rùn)影）；（3）診療計(jì)劃：需具體、可操作，包括檢查（如“完善胸部CT、C反應(yīng)蛋白”）、治療（如“頭孢呋辛1.5givgttq8h”）、病情觀察（如“監(jiān)測(cè)體溫、咳嗽頻率及痰量變化”）。3.常見病歷質(zhì)量缺陷及風(fēng)險(xiǎn)：（1）主訴不規(guī)范：如僅寫“咳嗽”，未注明時(shí)間（風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)法體現(xiàn)病情進(jìn)展，影響診斷時(shí)效性判斷）；（2）現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：如未記錄外院用藥名稱及效果（風(fēng)險(xiǎn)：可能重復(fù)用藥或遺漏有效治療）；（3）體格檢查缺失陽(yáng)性體征：如肺炎患者未記錄濕啰音（風(fēng)險(xiǎn)：診斷依據(jù)不充分，延誤治療）；（4）輔助檢查未分析：僅記錄“胸部X線提示陰影”，未結(jié)合臨床解釋（風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)法體現(xiàn)檢查對(duì)診斷的支持作用）；（5）知情同意書簽署不全：如手術(shù)同意書僅有患者家屬簽名，無(wú)患者本人授權(quán)（風(fēng)險(xiǎn)：違反知情同意原則，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛）；（6）上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審核：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無(wú)帶教老師簽名（風(fēng)險(xiǎn)：病歷法律效力存疑）；（7）診斷順序錯(cuò)誤：次要診斷在前，主要診斷在后（風(fēng)險(xiǎn)：影響醫(yī)保結(jié)算及病歷統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性）；（8）病程記錄籠統(tǒng)：如“患者病情穩(wěn)定”，未具體描述癥狀、體征變化（風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)法評(píng)估治療效果，延誤病情判斷）。四、案例分析題存在的質(zhì)量缺陷及修改建議：1.主訴不規(guī)范：原主訴“咳嗽、咳痰”未注明時(shí)間（正確應(yīng)為“咳嗽、咳痰5天”）。2.現(xiàn)病史不完整：未記錄起病誘因（如“受涼后”）、癥狀演變（如“咳嗽是否夜間加重”）、診療經(jīng)過(guò)（如“是否自行服用止咳藥”）、一般情況（如“發(fā)病以來(lái)食欲、睡眠如何”）。3.既往史不詳細(xì)：僅記錄“高血壓”，未注明病程（如“高血壓病史10年”）、最高血壓值（如“最高180/100mmHg”）、用藥情況（如“曾服用氨氯地平5mgqd，1月前自行停藥”）。4.體格檢查遺漏陽(yáng)性體征：患者WBC及中性粒細(xì)胞升高（提示感染），但未記錄咽部是否充血、扁桃體是否腫大（可能為上呼吸道感染來(lái)源）。5.輔助檢查未分析：胸部X線“雙肺紋理增粗”需結(jié)合臨床說(shuō)明（如“提示支氣管炎可能”）；血常規(guī)結(jié)果需分析（如“白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示細(xì)菌感染”）。6.首次病程記錄“病例特點(diǎn)”不全面：未包含年齡（65歲）、既往史（高血壓）、生命體征（BP150/95mmHg）等關(guān)鍵信息。7.擬診討論不充分：僅提及“需與肺炎鑒別”，未具體說(shuō)明鑒別要點(diǎn)（如肺炎多有發(fā)熱、肺實(shí)變體征、X線浸潤(rùn)影，而本例無(wú)發(fā)熱、肺部無(wú)啰音，X線僅紋理增粗，故暫不考慮）。8.診療計(jì)劃不具體：“抗感染、對(duì)癥治療”未明確藥物（如“頭孢呋辛1.5givgttq8h”）、對(duì)癥治療措施（如“氨溴索30mgivbid化痰”）、進(jìn)一步檢查（如“建議完善胸部CT排除肺炎”）。9.病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)略：10月9日記錄“咳嗽減輕”，未具體描述（如“咳嗽頻率由每日20次減至10次，痰量由少量白痰轉(zhuǎn)為偶有干咳”），未記錄體征變化（如“肺