2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括：A.觀察期間病情變化B.診療措施C.患者飲食偏好D.向患者及家屬告知的事項(xiàng)答案：C2.住院病歷中，首次病程記錄完成的時(shí)限是患者入院后：A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)答案：B3.下列哪項(xiàng)屬于主觀病歷資料？A.體溫單B.醫(yī)學(xué)影像檢查資料C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄D.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告答案：C4.患者住院期間，病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。患者出院后，住院病歷的保存年限至少為：A.10年B.15年C.30年D.50年答案：C（依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條）5.病歷書寫中，若需修改已完成的病歷，應(yīng)遵循的原則是：A.直接刮擦覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改時(shí)間并簽名C.撕毀錯(cuò)誤頁(yè)重新書寫D.由實(shí)習(xí)醫(yī)生代為主治醫(yī)師修改答案：B6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C7.門（急）診病歷中，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。若患者因病無(wú)法簽字，且法定代理人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)，需取得誰(shuí)的書面同意？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人B.同病房患者C.護(hù)士D.實(shí)習(xí)醫(yī)生答案：A8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限。電子病歷修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容清晰可辨，需顯示的信息不包括：A.修改時(shí)間B.修改原因C.修改人簽名D.修改前的完整內(nèi)容答案：D（電子病歷僅需保留原內(nèi)容痕跡，無(wú)需顯示完整原內(nèi)容）9.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D10.下列關(guān)于病歷書寫用筆的要求，正確的是：A.門（急）診病歷可用藍(lán)色圓珠筆書寫B(tài).住院病歷可用紅色鋼筆書寫C.體溫單眉欄用黑色墨水筆填寫D.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)可用鉛筆答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于客觀病歷資料的有：A.門診病歷B.手術(shù)同意書C.病程記錄D.護(hù)理記錄答案：ABD（主觀病歷包括病程記錄、上級(jí)查房記錄、會(huì)診意見等）2.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD3.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：A.住院志B.體溫單C.病理資料D.死亡病例討論記錄答案：ABC（死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，一般不允許患者復(fù)印）4.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，正確的有：A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)生書寫的病歷，需經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的帶教老師審閱、修改并簽名C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期D.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師可獨(dú)立完成住院病歷書寫并簽名答案：ABC（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師需在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下書寫病歷）5.住院病歷中的“入院記錄”應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.初步診斷答案：ABCD6.電子病歷的基本要求包括：A.具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能B.具備患者本人或其代理人授權(quán)訪問(wèn)的機(jī)制C.長(zhǎng)期保存的電子病歷應(yīng)當(dāng)采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)介質(zhì)D.可以無(wú)限制修改，無(wú)需保留痕跡答案：ABC（電子病歷修改需保留痕跡）7.下列哪些情況屬于病歷書寫不規(guī)范？A.上級(jí)醫(yī)師未在48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)新入院患者病歷的審閱B.手術(shù)記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成C.搶救記錄未注明補(bǔ)記時(shí)間D.病歷中使用“血壓偏高”“疼痛明顯”等模糊表述答案：ACD（手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，住院醫(yī)師若為第一助手可書寫）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷的：A.收集B.整理C.保管D.統(tǒng)計(jì)分析答案：ABCD9.關(guān)于病歷保存與歸檔，正確的有：A.住院病歷在患者出院后由病案管理部門統(tǒng)一保存B.門（急）診病歷原則上由患者自行保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將病歷原件交給患者或其代理人D.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)并在復(fù)制的病歷上加蓋證明印記答案：ABD（病歷原件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，不得交給患者）10.下列哪些情形可能導(dǎo)致病歷失去法律效力？A.病歷關(guān)鍵內(nèi)容被涂抹、刮擦，無(wú)法辨識(shí)原內(nèi)容B.病歷簽名為他人代簽，無(wú)授權(quán)委托C.電子病歷未使用可靠的電子簽名D.病歷記錄時(shí)間與實(shí)際診療時(shí)間明顯不符答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)生可以獨(dú)立完成首次病程記錄的書寫并簽名。（）答案：×（需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名）2.患者死亡后，其近親屬可以申請(qǐng)復(fù)印患者的全部病歷資料。（）答案：×（主觀病歷如死亡討論記錄一般不允許復(fù)?。?.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：√（依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第四條）4.搶救患者時(shí)，因情況緊急可先實(shí)施搶救，待搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄即可，無(wú)需在記錄中注明搶救開始和結(jié)束時(shí)間。（）答案：×（搶救記錄需注明搶救開始和結(jié)束時(shí)間）5.病歷中使用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以直接使用外文。（）答案：√（需在首次出現(xiàn)時(shí)注明中文譯名）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕為無(wú)正當(dāng)理由要求復(fù)印病歷的患者提供服務(wù)。（）答案：√（如患者要求復(fù)印主觀病歷且無(wú)法律依據(jù)時(shí)）7.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，只需記錄上級(jí)醫(yī)師的診斷意見，無(wú)需記錄住院醫(yī)師的匯報(bào)內(nèi)容。（）答案：×（需記錄住院醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師分析、指導(dǎo)意見）8.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等。（）答案：√9.病歷書寫中，日期和時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用12小時(shí)制記錄。（）答案：×（應(yīng)采用24小時(shí)制）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，原已保存的病歷可以隨意銷毀。（）答案：×（需按規(guī)定移交或繼續(xù)保存）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述客觀病歷與主觀病歷的區(qū)別，并各舉3例。答案：客觀病歷是記錄患者客觀檢查結(jié)果和診療過(guò)程的原始資料，可通過(guò)觀察、檢查獲得，如門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情分析、診斷思路、治療方案制定等主觀判斷的記錄，如病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。2.簡(jiǎn)述病歷書寫的“及時(shí)”原則具體要求。答案：①入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；②首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；③搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間；④手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；⑤術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成；⑥出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；⑦死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；⑧死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。3.患者申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行哪些程序？答案：①確認(rèn)申請(qǐng)人身份：患者本人需提供有效身份證明；代理人需提供患者及代理人身份證明、授權(quán)委托書；死亡患者近親屬需提供患者死亡證明、近親屬身份證明及關(guān)系證明；②審核申請(qǐng)范圍：僅限客觀病歷資料（如住院志、體溫單、醫(yī)囑單等）；③在復(fù)印的病歷資料上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記；④收取工本費(fèi)（如有）；⑤登記復(fù)印記錄，包括申請(qǐng)人信息、復(fù)印內(nèi)容、時(shí)間等。4.簡(jiǎn)述電子病歷的修改規(guī)則。答案：①電子病歷修改應(yīng)遵循“誰(shuí)修改、誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則；②修改時(shí)需保留原記錄內(nèi)容清晰可辨，顯示修改時(shí)間、修改人信息及修改原因；③電子病歷應(yīng)使用可靠的電子簽名，確保修改痕跡可追溯；④已完成歸檔的電子病歷原則上不得修改，特殊情況需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改記錄。5.簡(jiǎn)述病歷管理中“安全保管”的具體措施。答案：①設(shè)置專門的病案管理部門或配備專職人員，建立病歷交接、借閱、復(fù)制登記制度；②病歷存儲(chǔ)環(huán)境需符合防火、防潮、防蛀、防盜等要求；③電子病歷系統(tǒng)需采取加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、身份認(rèn)證等安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露或篡改；④嚴(yán)格限制病歷調(diào)閱權(quán)限，非經(jīng)授權(quán)人員不得查閱、復(fù)制病歷；⑤定期備份電子病歷數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)；⑥對(duì)已歸檔的病歷，按規(guī)定年限（住院病歷30年，門急診病歷15年）保存，不得擅自銷毀。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某因“急性闌尾炎”于2023年10月5日10:00入院，住院醫(yī)師李某于10月5日18:00完成首次病程記錄，上級(jí)醫(yī)師王某于10月6日12:00審閱并簽名。10月5日20:00患者突發(fā)腹痛加劇，診斷為“闌尾穿孔”，立即行手術(shù)治療。手術(shù)記錄由住院醫(yī)師李某于10月6日10:00完成，術(shù)者未簽名。術(shù)后第3天（10月8日），患者出現(xiàn)切口感染，病歷中未記錄感染情況及處理措施。10月10日患者出院，出院記錄于10月11日15:00完成。問(wèn)題：本案例中存在哪些病歷書寫與管理不規(guī)范之處？請(qǐng)逐一指出并說(shuō)明依據(jù)。答案：①首次病程記錄完成時(shí)間超期：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成（10月5日10:00入院，應(yīng)于18:00前完成），李某于18:00完成，符合要求；但上級(jí)醫(yī)師審閱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)（王某于10月6日12:00審閱，入院后26小時(shí)，符合48小時(shí)內(nèi)要求，無(wú)違規(guī)）。②手術(shù)記錄未由術(shù)者簽名：手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，術(shù)者需簽名。本案例中術(shù)者未簽名，違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第（八）項(xiàng)。③術(shù)后切口感染未記錄：病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者病情變化及診療措施，未記錄感染情況及處理措施違反“及時(shí)、完整”原則。④出院記錄完成時(shí)間超期：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成（10月10日出院，應(yīng)于10月11日10:00前完成），李某于10月11日15:00完成，超期4小時(shí)，違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第（十五）項(xiàng)。案例2：患者陳某因“高血壓”在某醫(yī)院就診，門診病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)生趙某書寫，未由帶教醫(yī)生審閱簽名。患者因病情加重起訴醫(yī)院，訴訟中發(fā)現(xiàn)門診病歷關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如血壓值）被刮擦修改，無(wú)法辨識(shí)原內(nèi)容。醫(yī)院辯稱電子病歷系統(tǒng)中保存了原始數(shù)據(jù)，但未提供修改痕跡記錄。問(wèn)題：本案例中涉及哪些病歷管理與書寫違規(guī)行為？可能導(dǎo)致的法律后果是什么？答案：違規(guī)行為：①實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立書寫門診病歷未由帶教醫(yī)生審閱簽名：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第八條“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。②病歷關(guān)鍵內(nèi)容被刮擦修改，無(wú)法辨識(shí)原內(nèi)容：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第七條“病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間，