2025年脂肪栓塞綜合征及護(hù)理試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.脂肪栓塞綜合征（FES）最常見的誘因是：A.骨盆骨折B.股骨干骨折C.脊柱骨折D.手部開放性損傷答案：B解析：FES好發(fā)于長骨骨折（尤其是股骨干、脛腓骨骨折），因骨髓腔內(nèi)脂肪組織豐富，骨折時骨髓壓力驟增，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇。骨盆骨折雖可能并發(fā)，但發(fā)生率低于長骨骨折；脊柱骨折及手部損傷脂肪含量少，非主要誘因。2.脂肪栓塞綜合征典型的“三聯(lián)征”不包括：A.呼吸功能不全B.意識改變C.皮膚黏膜瘀點(diǎn)D.血壓升高答案：D解析：FES三聯(lián)征為呼吸功能不全（低氧血癥、呼吸困難）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（意識模糊、昏迷等）及皮膚黏膜瘀點(diǎn)（多見于頸前、上胸、腋窩等皮下組織疏松部位）。血壓升高并非典型表現(xiàn)，反因低氧和循環(huán)障礙可能出現(xiàn)低血壓。3.關(guān)于FES的病理生理機(jī)制，錯誤的是：A.骨折后骨髓脂肪滴進(jìn)入靜脈系統(tǒng)B.脂肪栓子直接栓塞肺小動脈和毛細(xì)血管C.游離脂肪酸（FFA）可直接損傷肺泡-毛細(xì)血管膜D.炎癥反應(yīng)僅局限于肺部，不會累及全身答案：D解析：脂肪栓子進(jìn)入肺循環(huán)后，部分可通過未閉的卵圓孔或肺內(nèi)動靜脈吻合支進(jìn)入體循環(huán)（“矛盾栓塞”），導(dǎo)致腦、腎、皮膚等多器官損傷。FFA釋放后激活中性粒細(xì)胞、血小板，釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6）等炎癥因子，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。4.Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“主要指標(biāo)”不包括：A.動脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg（吸空氣）B.肺部X線呈“暴風(fēng)雪”樣改變C.皮膚或結(jié)膜瘀點(diǎn)D.心率＞120次/分答案：D解析：Gurd標(biāo)準(zhǔn)中，主要指標(biāo)為低氧血癥（PaO?＜60mmHg）、肺部浸潤影（X線或CT）、瘀點(diǎn)；次要指標(biāo)包括心動過速（＞110次/分）、發(fā)熱（＞38.5℃）、視網(wǎng)膜病變、尿/痰中脂肪滴、血小板減少等。心率＞120次/分屬于次要指標(biāo)范疇。5.FES早期最易被忽視的癥狀是：A.呼吸頻率增快（＞25次/分）B.意識模糊C.皮膚瘀點(diǎn)D.高熱（＞40℃）答案：A解析：FES多在創(chuàng)傷后24-72小時發(fā)?。ā皾摲凇保?，早期表現(xiàn)為呼吸頻率增快（＞25次/分）、心率增快，易被誤認(rèn)為疼痛或應(yīng)激反應(yīng)。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)低氧血癥（PaO?下降）、呼吸困難，此時才被識別。意識改變和瘀點(diǎn)多在病程中晚期出現(xiàn)，高熱較少見。6.對FES患者進(jìn)行氧療時，目標(biāo)是維持血氧飽和度（SpO?）：A.＞85%B.＞90%C.＞92%D.＞95%答案：D解析：FES核心病理是低氧血癥，需積極糾正缺氧。氧療目標(biāo)為SpO?≥95%（或PaO?≥80mmHg），以避免腦、心等重要器官缺氧損傷。若鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無法達(dá)標(biāo)，需盡早行機(jī)械通氣。7.關(guān)于FES患者使用激素的描述，正確的是：A.應(yīng)在發(fā)病后72小時后使用B.甲潑尼龍劑量為1-2mg/kgC.可抑制炎癥因子釋放，減輕肺損傷D.所有患者均需常規(guī)使用答案：C解析：激素（如甲潑尼龍）可抑制中性粒細(xì)胞活化，減少炎癥因子（TNF-α、IL-6）釋放，減輕肺泡水腫和肺損傷。推薦在發(fā)病早期（24小時內(nèi)）使用，劑量為15-30mg/kg（分2-3次），療程不超過48小時。但需注意，激素可能增加感染風(fēng)險，并非所有患者均需常規(guī)使用，需權(quán)衡利弊。8.對FES患者進(jìn)行護(hù)理時，錯誤的措施是：A.保持床頭抬高30°B.限制液體入量，維持負(fù)平衡C.每2小時翻身拍背，促進(jìn)排痰D.監(jiān)測瞳孔、意識狀態(tài)變化答案：B解析：FES患者因低氧和炎癥反應(yīng)可能存在有效循環(huán)血量不足，需維持液體平衡（而非嚴(yán)格限制），避免低血容量加重組織缺氧。床頭抬高可改善呼吸；翻身拍背預(yù)防肺不張；意識監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)腦栓塞。9.FES患者出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)的主要原因是：A.血小板減少B.毛細(xì)血管通透性增加C.脂肪栓子栓塞皮下毛細(xì)血管D.凝血功能障礙答案：C解析：瘀點(diǎn)是脂肪栓子栓塞皮下毛細(xì)血管后，局部缺血壞死、紅細(xì)胞外滲所致，多與血小板減少（次要指標(biāo)）相關(guān)，但直接原因?yàn)槲⒀ㄋㄈ?。凝血功能障礙多見于DIC，非FES典型表現(xiàn)。10.預(yù)防FES的關(guān)鍵措施是：A.早期使用抗生素B.骨折后24小時內(nèi)固定C.大量輸注晶體液D.常規(guī)使用激素答案：B解析：早期穩(wěn)定骨折（尤其是長骨骨折）可降低骨髓腔內(nèi)壓力，減少脂肪滴進(jìn)入循環(huán)的風(fēng)險。研究顯示，骨折后24小時內(nèi)固定（“損傷控制骨科”）可顯著降低FES發(fā)生率。抗生素用于預(yù)防感染，與FES無關(guān)；大量補(bǔ)液可能加重肺水腫；激素僅用于高危或已發(fā)病患者。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.脂肪栓塞綜合征的高危人群包括：A.20-40歲男性B.多發(fā)性長骨骨折患者C.接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的患者D.嚴(yán)重軟組織擠壓傷患者答案：ABCD解析：FES好發(fā)于年輕男性（活動量大，長骨骨折多）；多發(fā)性骨折（脂肪釋放量更大）；髓內(nèi)釘手術(shù)時髓腔壓力升高（脂肪滴易入血）；嚴(yán)重軟組織損傷（脂肪細(xì)胞破裂）。2.FES患者可能出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括：A.血小板減少（＜150×10?/L）B.血清游離脂肪酸升高C.血中脂肪酶活性降低D.動脈血乳酸升高答案：ABD解析：脂肪栓子激活血小板，導(dǎo)致血小板消耗性減少；脂肪分解為FFA，血清FFA升高；缺氧導(dǎo)致乳酸堆積；脂肪酶活性可因脂肪分解增加而升高（非降低）。3.關(guān)于FES與肺栓塞（PE）的鑒別，正確的是：A.FES多有長骨骨折史，PE多有深靜脈血栓史B.FES的低氧血癥更持續(xù)，PE多為突發(fā)C.FES的肺部X線呈“暴風(fēng)雪”征，PE多為楔形陰影D.FES的D-二聚體正常，PE顯著升高答案：ABC解析：FES和PE均可出現(xiàn)低氧、呼吸困難，但FES有明確創(chuàng)傷/骨科手術(shù)史，PE多有靜脈血栓危險因素（如長期臥床）。FES因廣泛微栓塞，X線呈彌漫性浸潤（“暴風(fēng)雪”），PE為局灶性楔形陰影（肺梗死）。D-二聚體在兩者中均可升高（因血栓形成或炎癥反應(yīng)），不能作為鑒別依據(jù)。4.FES患者機(jī)械通氣的指征包括：A.PaO?＜60mmHg（面罩吸氧5L/min）B.呼吸頻率＞35次/分C.動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）＞50mmHgD.意識進(jìn)行性惡化答案：ABCD解析：機(jī)械通氣指征為：經(jīng)氧療后PaO?仍＜60mmHg；呼吸窘迫（頻率＞35次/分）；CO?潴留（PaCO?＞50mmHg）；意識障礙（提示腦缺氧）。5.FES患者的護(hù)理重點(diǎn)包括：A.呼吸功能監(jiān)測（SpO?、血?dú)夥治觯〣.神經(jīng)系統(tǒng)評估（GCS評分、瞳孔）C.觀察皮膚瘀點(diǎn)的分布與變化D.維持水電解質(zhì)平衡答案：ABCD解析：FES涉及多器官損傷，需全面監(jiān)測：呼吸（低氧是核心）、神經(jīng)（腦栓塞）、皮膚（瘀點(diǎn)是特征）、循環(huán)（水電解質(zhì)影響氧輸送）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述脂肪栓塞綜合征的病理生理過程。答案：脂肪栓塞綜合征的病理生理可分為三個階段：（1）脂肪栓子形成：創(chuàng)傷（如長骨骨折、骨科手術(shù)）導(dǎo)致骨髓或脂肪組織內(nèi)壓力升高，脂肪滴通過破裂的靜脈竇進(jìn)入血液循環(huán)，形成脂肪栓子。（2）機(jī)械性栓塞：脂肪栓子隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，栓塞肺小動脈和毛細(xì)血管，導(dǎo)致肺血流受阻，通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，引發(fā)低氧血癥。部分栓子可通過肺內(nèi)動靜脈吻合支或未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)（“矛盾栓塞”），導(dǎo)致腦、腎、皮膚等器官微栓塞。（3）生物化學(xué)損傷：脂肪栓子在血管內(nèi)被脂蛋白脂酶分解為游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA具有細(xì)胞毒性，可直接損傷肺泡-毛細(xì)血管膜，導(dǎo)致肺泡水腫、肺不張；同時激活中性粒細(xì)胞、血小板，釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6）等炎癥因子，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），加重肺損傷和多器官功能障礙。2.列舉Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)與次要指標(biāo)，并說明確診條件。答案：Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床常用的FES診斷依據(jù)，分為主要指標(biāo)和次要指標(biāo)：（1）主要指標(biāo)：①動脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg（吸空氣）；②肺部X線或CT顯示“暴風(fēng)雪”樣浸潤影；③皮膚或結(jié)膜瘀點(diǎn)。（2）次要指標(biāo)：①心動過速（＞110次/分）；②發(fā)熱（＞38.5℃）；③視網(wǎng)膜病變（脂肪栓子或出血）；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血小板減少（＜150×10?/L）；⑥血沉增快（＞70mm/h）；⑦血中游離脂肪酸升高。確診條件：滿足2項(xiàng)主要指標(biāo)，或1項(xiàng)主要指標(biāo)+4項(xiàng)次要指標(biāo)，同時排除其他器官功能障礙（如肺炎、腦外傷、ARDS）。3.簡述FES患者的呼吸支持護(hù)理要點(diǎn)。答案：呼吸支持是FES護(hù)理的核心，具體要點(diǎn)包括：（1）氧療管理：早期給予高流量吸氧（4-6L/min）或面罩吸氧，目標(biāo)維持SpO?≥95%（或PaO?≥80mmHg）。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，若出現(xiàn)呼吸窘迫（頻率＞35次/分）、氧飽和度進(jìn)行性下降，及時通知醫(yī)生。（2）機(jī)械通氣護(hù)理：若氧療無效，需盡早行氣管插管或氣管切開，使用機(jī)械通氣。模式選擇同步間歇指令通氣（SIMV）+呼氣末正壓（PEEP），PEEP設(shè)置5-10cmH?O，以增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合，減少肺不張。監(jiān)測氣道壓力（平臺壓＜30cmH?O），避免氣壓傷。（3）氣道管理：每2小時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作），吸痰前給予純氧2分鐘，避免低氧加重。痰液黏稠者予生理鹽水+糜蛋白酶霧化吸入，稀釋痰液。（4）肺部聽診與影像學(xué)監(jiān)測：每日聽診雙肺呼吸音，觀察有無濕啰音、哮鳴音；遵醫(yī)囑復(fù)查胸部X線或CT，評估肺部浸潤變化。4.闡述FES患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察與護(hù)理措施。答案：FES患者因腦微栓塞或缺氧可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，觀察與護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注：（1）意識狀態(tài)評估：使用格拉斯哥昏迷評分（GCS），每1-2小時評估一次。注意有無嗜睡、煩躁、譫妄、昏迷等變化。若GCS評分下降2分以上，提示病情加重。（2）瞳孔監(jiān)測：觀察瞳孔大小、形狀、對光反射，每小時記錄一次。雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍提示腦疝可能，需立即處理。（3）肢體活動與反射：觀察四肢肌力、肌張力，有無偏癱、抽搐等。腱反射亢進(jìn)或消失可能提示腦損傷程度。（4）對癥護(hù)理：躁動患者需加用床欄，必要時使用約束帶（避免過緊），防止墜床；抽搐者頭偏向一側(cè)，置口咽通氣管，避免舌咬傷；昏迷患者保持呼吸道通暢，定期翻身預(yù)防壓瘡。（5）病因干預(yù)：積極糾正低氧（維持PaO?≥80mmHg），控制高熱（物理降溫或藥物），避免腦缺氧加重。5.說明FES的預(yù)防措施及其原理。答案：FES的預(yù)防關(guān)鍵在于減少脂肪栓子的形成與入血，具體措施及原理如下：（1）早期骨折固定：骨折后24小時內(nèi)完成固定（如石膏外固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定），可降低骨髓腔內(nèi)壓力，減少脂肪滴進(jìn)入靜脈竇的風(fēng)險。研究顯示，延遲固定（＞24小時）的FES發(fā)生率是早期固定的2-3倍。（2）避免髓腔高壓操作：骨科手術(shù)中（如髓內(nèi)釘置入），使用低轉(zhuǎn)速鉆頭、定期沖洗髓腔，降低髓內(nèi)壓力，減少脂肪滴入血。（3）液體管理：創(chuàng)傷后適當(dāng)補(bǔ)液（晶體液為主），維持有效循環(huán)血量，避免低血容量導(dǎo)致的骨髓缺血-再灌注損傷，減少脂肪分解。（4）藥物預(yù)防：高?；颊撸ǘ喟l(fā)性骨折、嚴(yán)重?cái)D壓傷）可短期使用激素（如甲潑尼龍15-30mg/kg），抑制炎癥因子釋放，減輕肺損傷；低分子右旋糖酐（500ml/d）可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，減少微血栓形成。四、案例分析題（共25分）患者，男性，28歲，因“車禍致右大腿腫痛、活動受限3小時”入院。查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；右大腿畸形、腫脹，局部壓痛（+），可及骨擦感，足背動脈搏動可及，趾端血運(yùn)正常。X線示“右股骨干中段粉碎性骨折”。入院后予右下肢皮牽引，完善術(shù)前檢查。入院28小時后，患者訴胸悶、氣促，查體：T38.9℃，P128次/分，R32次/分，BP110/70mmHg；SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；意識模糊，呼之能應(yīng)，回答不切題；頸前、上胸壁見散在針尖樣瘀點(diǎn)；雙肺聽診呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音。急查血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，PLT98×10?/L；胸部X線示“雙肺彌漫性斑片狀陰影”。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？列出診斷依據(jù)。（8分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？至少列舉3種。（6分）3.簡述當(dāng)前的護(hù)理措施。（11分）答案：1.最可能的診斷：脂肪栓塞綜合征（FES）。診斷依據(jù)：（1）誘因：右股骨干粉碎性骨折（長骨骨折，脂肪含量豐富），入院28小時發(fā)病（符合FES“24-72小時潛伏期”）。（2）臨床表現(xiàn)：①呼吸功能不全：胸悶、氣促，R32次/分，SpO?88%（吸氧3L/min），PaO?58mmHg（＜60mmHg）；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識模糊，回答不切題；③皮膚瘀點(diǎn)：頸前、上胸壁散在針尖樣瘀點(diǎn)。（3）輔助檢查：胸部X線“雙肺彌漫性斑片狀陰影”（符合“暴風(fēng)雪”樣浸潤）；血小板減少（PLT98×10?/L）；發(fā)熱（T38.9℃＞38.5℃）。（4）Gurd標(biāo)準(zhǔn)：滿足1項(xiàng)主要指標(biāo)（PaO?＜60mmHg）+肺部浸潤影（主要指標(biāo)）+瘀點(diǎn)（主要指標(biāo)），已符合2項(xiàng)主要指標(biāo)，確診FES。2.需鑒別的疾病：（1）肺栓塞（PE）：多有深靜脈血栓史（如長期臥床、腫瘤），表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、D-二聚體顯著升高，肺部CTPA可見充盈缺損（FES為彌漫性浸潤）。（2）創(chuàng)傷后ARDS：由嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等引起，病理為肺泡水腫，X線呈“白肺”，但無瘀點(diǎn)、腦栓塞等多器官表現(xiàn)，且發(fā)病時間多晚于FES（常＞72小時）。（3）腦外傷：患者有車禍?zhǔn)?，需排除顱內(nèi)出血。