因患 須作手術(shù)根據(jù)手術(shù)需要擬行麻醉一全身麻醉+硬膜外麻醉一硬膜外麻醉+蛛網(wǎng)膜下腔麻醉一其它麻醉對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)也有差異，即使按常規(guī)麻醉方法操作，也可能發(fā)2、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留3、心律失常及其它心腦血管意外，甚至呼5、全脊髓麻醉7、硬膜外血腫或出血8、嘔吐、返流、誤吸甚至窒息：氣胸；肺部感染或肺不張9、藥物不良反應(yīng)：如藥物過(guò)敏、藥物中毒等本病例實(shí)施的麻醉方法和麻醉風(fēng)險(xiǎn)已向患者家屬或/和同意人簽名與患者關(guān)系患者簽名1.一般情況：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、口昏迷2.麻醉恢復(fù)情況：□良好、口欠佳、□未恢復(fù)5.麻醉并發(fā)癥：□無(wú)、□有：□無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛□有術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)：□無(wú)□惡心□嘔吐□排尿困難□皮膚瘙癢□鎮(zhèn)靜過(guò)度□呼吸抑制□肢體乏力特殊情況□無(wú)特殊□有： 高坪區(qū)龍門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院部：我是你院科床病人,鑒于我本人目前病情尚穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因有事，急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自辦理出院手續(xù)。如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保政策處罰責(zé)任。在請(qǐng)假期間，本人發(fā)生任何意外、病情加重等情況均與高坪區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi) (兒)科無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。特此申請(qǐng)!患者及家屬簽字：聯(lián)系電話：時(shí)間：醫(yī)生：護(hù)士：時(shí)間：授權(quán)委托書(shū)住院期間，為配合醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療措施時(shí)，本人委托(可以是一人或者多個(gè)人),作為本人的全權(quán)代理人(包括知情、選擇權(quán)等),并可簽署有關(guān)各項(xiàng)檢查、診斷和治療方面的簽字手續(xù)(同意書(shū)、醫(yī)患溝通記錄等),全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人簽1.了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案作出選3.使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；4.使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料或貴重醫(yī)療儀器時(shí)；5.需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)；7.需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；8.搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或者較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；9.需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；10.需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；11.手術(shù)治療和診治需要的其他情況；受委托人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事物及因受委托人不履行或者延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人何受委托人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。委托人：我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。受委托人：與委托人關(guān)系：醫(yī)師簽名： 參加人員：醫(yī)師，護(hù)師，患者或患者家屬等。初步診斷：主要治療手段：相關(guān)檢查協(xié)診：現(xiàn)目前病情及住院期間可能出現(xiàn)的情況：1.病情好轉(zhuǎn)；2.病情加重；3.病情反復(fù)；4.藥物不良反應(yīng)；5.可能出現(xiàn)等并發(fā)癥；6.其它；7.必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。今日與患者(或家屬)就上訴情況進(jìn)行溝通，并作了詳細(xì)解釋?zhuān)颊?或家屬)已非常清楚醫(yī)生介紹的情況和現(xiàn)在的病情及轉(zhuǎn)歸，同意醫(yī)院處置意見(jiàn)?；颊呒凹覍俸炞郑横t(yī)師簽字：輸注血液、血液制品知情同意書(shū)患者姓名：性別：年齡：民族：身份證：科別：床號(hào)：住院日期：住院號(hào)：臨床診斷：輸注血液(血液制品)目的輸血成分梅毒檢查根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行輸注血液(全血、成分血)或血液制品治療。該項(xiàng)治療是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命及必要治療的有效手段。由于現(xiàn)有檢驗(yàn)手段不能夠完全消除一切潛在的有害病原體及存在窗口期問(wèn)題，故輸注血液或血液制品均存在一定風(fēng)險(xiǎn)，有可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播的疾病?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1.感染肝炎(乙肝、丙肝等);2.感染艾滋病；3.感染梅毒；4:感染瘧疾；5.巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；6.輸血引起的其他疾病；7.發(fā)生輸血反應(yīng)，出現(xiàn)過(guò)敏癥狀、呼吸困難、發(fā)熱、疼痛、寒戰(zhàn)、惡心、黃疸、腎臟損害、凝血異常、貧血、心臟衰竭等，甚至死亡。我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定接受輸血液或血液制品治療?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)醫(yī)務(wù)人員簽名：見(jiàn)證人：本人見(jiàn)證了患方自愿簽署本文書(shū)。見(jiàn)證人的簽名、聯(lián)系方式或有效證件號(hào)碼：醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品/診療項(xiàng)目知情同意書(shū)患者姓名：性別：年齡：民族：身份證：科別：床號(hào)：住院日期：住院號(hào)：初步診斷：患者屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象，因疾病診治需要，醫(yī)院建議患者使用已告知如下情況：1.使用上述自費(fèi)藥品/自費(fèi)項(xiàng)目是因?yàn)榧膊≡\治需要，而該藥品/項(xiàng)目未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，且暫無(wú)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品/項(xiàng)目可替代。2.該藥品/項(xiàng)目的費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，須患者自理。3.使用該藥品/項(xiàng)目有可能使診斷更加明確或使病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。醫(yī)院未對(duì)患者作出效果方面的承諾。4.使用該藥品/項(xiàng)目在少數(shù)患者有可能出現(xiàn)一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述，我同意使用生的費(fèi)用。并承諾支付由此產(chǎn)患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名：患者姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：科室：床號(hào)：住院號(hào)：入院日期：術(shù)前診斷：擬定手術(shù)方式：擬定麻醉方式：擬定手術(shù)日期：根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)行上述手術(shù)治療。該手術(shù)是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)和麻醉過(guò)程是安全的，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證手術(shù)的效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，這些意外和并發(fā)癥包括但不限于：購(gòu)1.麻醉并發(fā)癥(另附麻醉知情同意書(shū));□2.術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命安全；□3.術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；□4.術(shù)中可能會(huì)損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；□5.傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開(kāi)、不愈合、瘺管及竇道形成；□6.脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；□7.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；□8.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死，心力衰竭、心跳驟停；9.消化系統(tǒng)并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、胃腸道穿孔、肝功能衰竭；10.尿路感染及腎衰；11.腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問(wèn)題；□12.血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；□13.多臟器功能衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血；□14.水電解質(zhì)平衡紊亂；□15.誘發(fā)原有疾病惡化；16.術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；□17.再次手術(shù)；□18.其他；我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的告知后