腸外營(yíng)養(yǎng)療法規(guī)范或指南2025一、范圍本規(guī)范適用于需要接受腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）治療的成人患者。兒童、孕婦及哺乳期婦女等特殊人群的腸外營(yíng)養(yǎng)治療可參照本規(guī)范并結(jié)合相關(guān)專業(yè)指南進(jìn)行。本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員在腸外營(yíng)養(yǎng)療法的實(shí)施過程中提供全面、科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，以提高腸外營(yíng)養(yǎng)治療的安全性和有效性，改善患者的臨床結(jié)局。二、規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。-《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》-《中國(guó)成人腸外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南》-《歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）成人腸外營(yíng)養(yǎng)指南》三、術(shù)語(yǔ)和定義1.腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)和水等，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持機(jī)體正常代謝和生理功能。2.全腸外營(yíng)養(yǎng)（TotalParenteralNutrition，TPN）當(dāng)患者不能通過胃腸道攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，完全通過靜脈途徑提供全部營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。3.部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PartialParenteralNutrition，PPN）在患者胃腸道有一定功能，但攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能滿足機(jī)體全部需求時(shí)，同時(shí)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式，通過靜脈途徑補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。四、基本要求1.人員要求（1）臨床醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)，熟悉患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況及代謝特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者是否需要腸外營(yíng)養(yǎng)治療，并制定合理的腸外營(yíng)養(yǎng)方案。（2）藥師應(yīng)掌握各類腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的藥理特性、配伍禁忌和使用方法，能夠?qū)δc外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行審核，參與腸外營(yíng)養(yǎng)方案的調(diào)整，確保腸外營(yíng)養(yǎng)治療的安全性和合理性。（3）護(hù)士應(yīng)熟練掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的輸液技術(shù)和護(hù)理要點(diǎn)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，密切觀察患者的輸液反應(yīng)和病情變化，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。2.環(huán)境要求（1）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的配制應(yīng)在潔凈、通風(fēng)良好的環(huán)境中進(jìn)行，最好在層流潔凈配液室內(nèi)完成。配液室應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確保空氣質(zhì)量符合要求。（2）病房應(yīng)保持整潔、安靜、舒適，溫度和濕度適宜，為患者提供良好的治療環(huán)境。3.設(shè)備要求（1）配備專門的腸外營(yíng)養(yǎng)配制設(shè)備，如水平層流潔凈臺(tái)、輸液泵、營(yíng)養(yǎng)袋混合器等，確保腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的配制質(zhì)量。（2）定期對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，保證設(shè)備的正常運(yùn)行。五、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的評(píng)估與適應(yīng)證1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）等，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。NRS2002評(píng)分≥3分的患者提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。（2）詳細(xì)了解患者的病史、飲食情況、體重變化、身體活動(dòng)能力等，綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。2.適應(yīng)證（1）不能經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足超過5-7天的患者，如昏迷、吞咽困難、腸梗阻等。（2）高分解代謝狀態(tài)的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后等，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求增加，胃腸道功能不能滿足營(yíng)養(yǎng)供給。（3）胃腸道功能障礙的患者，如短腸綜合征、放射性腸炎、重癥胰腺炎等，無(wú)法正常消化和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（4）特殊疾病狀態(tài)的患者，如惡性腫瘤放化療期間、嚴(yán)重感染等，患者食欲減退，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。六、腸外營(yíng)養(yǎng)方案的制定1.能量需求計(jì)算（1）根據(jù)患者的年齡、性別、體重、身高、活動(dòng)量、疾病狀態(tài)等因素，計(jì)算患者的基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。常用的計(jì)算公式有Harris-Benedict公式：男性：BEE（kcal/d）=66.5+13.7×體重（kg）+5.0×身高（cm）-6.8×年齡（歲）女性：BEE（kcal/d）=655.1+9.6×體重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年齡（歲）（2）考慮患者的應(yīng)激因素，乘以應(yīng)激系數(shù)，得到患者的實(shí)際能量需求。一般外科手術(shù)后患者的應(yīng)激系數(shù)為1.0-1.2，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷患者的應(yīng)激系數(shù)為1.3-1.5。2.營(yíng)養(yǎng)素的選擇與配比（1）碳水化合物：是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的供能物質(zhì)，一般選用葡萄糖。葡萄糖的供給量應(yīng)根據(jù)患者的血糖水平和耐受情況進(jìn)行調(diào)整，一般為4-6g/（kg·d）。（2）脂肪：提供必需脂肪酸和能量，一般選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。脂肪的供給量占總能量的20%-30%，一般為1-1.5g/（kg·d）。（3）氨基酸：是合成蛋白質(zhì)的基本原料，選用含8種必需氨基酸和多種非必需氨基酸的復(fù)方氨基酸制劑。氨基酸的供給量一般為0.8-1.5g/（kg·d）。（4）維生素和礦物質(zhì)：根據(jù)患者的具體情況補(bǔ)充適量的維生素和礦物質(zhì)，以維持機(jī)體正常的生理功能?？蛇x用復(fù)方維生素制劑和微量元素制劑。（5）水：根據(jù)患者的生理需要量、額外丟失量和病情等因素，確定患者的每日液體攝入量，一般為30-40ml/（kg·d）。3.腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇（1）根據(jù)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)需求和經(jīng)濟(jì)狀況等因素，選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑?？蛇x用全合一（All-in-One）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，即將碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素混合在一個(gè)容器中，一次輸注，使用方便，減少了污染的機(jī)會(huì)。（2）對(duì)于特殊患者，如肝腎功能不全、糖尿病等，可選用專用的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。七、腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施1.輸液途徑的選擇（1）周圍靜脈途徑：適用于短期（<2周）、營(yíng)養(yǎng)支持需求不高的患者。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，但由于周圍靜脈管徑較細(xì)，輸入高滲性腸外營(yíng)養(yǎng)制劑易引起靜脈炎，因此營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（2）中心靜脈途徑：適用于長(zhǎng)期（>2周）、營(yíng)養(yǎng)支持需求較高的患者。常用的中心靜脈置管途徑有經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等。中心靜脈管徑粗、血流量大，能夠耐受高滲性營(yíng)養(yǎng)液的輸入，但操作難度較大，并發(fā)癥相對(duì)較多，如氣胸、血胸、感染等，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作規(guī)程。2.輸液速度的控制（1）采用輸液泵控制輸液速度，根據(jù)患者的病情、耐受情況和腸外營(yíng)養(yǎng)方案，合理調(diào)整輸液速度。一般開始時(shí)輸液速度宜慢，為40-60ml/h，然后根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸增加至全量。（2）避免輸液速度過快或過慢，過快可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖、高滲性非酮癥昏迷等并發(fā)癥，過慢則不能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。3.腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)（1）臨床監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，以及輸液部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲液等情況。（2）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)患者的血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和代謝情況，及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)方案。八、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及處理1.機(jī)械性并發(fā)癥（1）氣胸、血胸：多發(fā)生于中心靜脈置管過程中，主要由于穿刺不當(dāng)損傷胸膜或血管所致。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止操作，根據(jù)病情進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。（2）靜脈炎：周圍靜脈輸液時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)液的刺激可引起靜脈炎。表現(xiàn)為沿靜脈走行的紅腫、疼痛，可采用熱敷、更換輸液部位等方法處理。2.感染性并發(fā)癥（1）導(dǎo)管相關(guān)感染：是腸外營(yíng)養(yǎng)治療中常見的并發(fā)癥之一，主要與導(dǎo)管的留置時(shí)間、無(wú)菌操作不嚴(yán)格等因素有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，局部可出現(xiàn)紅腫、滲液等。一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行治療。（2）腸源性感染：長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，腸道屏障功能受損，細(xì)菌易位引起腸源性感染。應(yīng)盡量縮短腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3.代謝性并發(fā)癥（1）高血糖：由于營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖輸入過多或患者本身存在糖代謝異常所致。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的用量，控制血糖在正常范圍內(nèi)。（2）低血糖：多發(fā)生于突然停止腸外營(yíng)養(yǎng)輸液或胰島素用量過大時(shí)。患者可出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈等癥狀，應(yīng)立即靜脈注射葡萄糖溶液進(jìn)行治療。（3）電解質(zhì)紊亂：常見的有低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充缺乏的電解質(zhì)。九、腸外營(yíng)養(yǎng)的停止1.當(dāng)患者的胃腸道功能恢復(fù)，能夠經(jīng)口攝食或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體60%以上的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，可考慮逐漸停止腸外營(yíng)養(yǎng)治療。2.停止腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)逐漸減量，避免突然停止導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥。一般先減少腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注量和輸注時(shí)間，同時(shí)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食的量，直至完全停止