2025年度醫(yī)保政策試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用是（）。A.參保人配偶在非定點(diǎn)藥店購買保健品的費(fèi)用B.參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用C.參保人父母在私立醫(yī)院進(jìn)行美容整形的費(fèi)用D.參保人子女在非定點(diǎn)診所的針灸理療費(fèi)用答案：B解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，但不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出（依據(jù)2025年門診共濟(jì)政策第三條）。2.2025年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到（）。A.640元B.670元C.700元D.730元答案：C解析：2025年《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到每人每年700元（2024年為670元）。3.2025年起，異地就醫(yī)直接結(jié)算備案有效期限調(diào)整為（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.長期有效答案：D解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》規(guī)定，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員三類人員備案后長期有效；臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期不少于6個(gè)月，備案期滿后可再次申請(qǐng)（題干未限定人員類型，默認(rèn)長期有效為正確選項(xiàng)）。4.2025年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（年度）設(shè)定為（）。A.不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%B.不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的2%C.不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的1%D.不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均消費(fèi)支出的2%答案：A解析：2025年門診共濟(jì)政策要求，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定（第五條第二款）。5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，其定義是指（）。A.通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障需求B.通過門診和住院兩個(gè)渠道，實(shí)現(xiàn)藥品報(bào)銷全覆蓋C.通過線上購藥和線下取藥兩個(gè)渠道，提升藥品可及性D.通過基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)兩個(gè)渠道，降低患者自付比例答案：A解析：“雙通道”管理藥品指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，協(xié)同做好談判藥品的供應(yīng)保障和費(fèi)用結(jié)算，確?；颊攉@得持續(xù)的藥品供應(yīng)（2025年《醫(yī)保藥品目錄管理辦法》第二十一條）。6.2025年DRG/DIP支付方式改革全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，其核心目標(biāo)是（）。A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，促進(jìn)醫(yī)療資源擴(kuò)張B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升醫(yī)保基金使用效率C.增加患者個(gè)人自付比例，減少醫(yī)保基金支出D.簡化醫(yī)保報(bào)銷流程，降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作壓力答案：B解析：DRG（按病種分組付費(fèi)）和DIP（按病種分值付費(fèi)）改革的核心是通過醫(yī)保支付方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，控制費(fèi)用不合理增長，提升基金使用效率（2025年《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》總則）。7.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市擴(kuò)圍至（）。A.30個(gè)B.40個(gè)C.50個(gè)D.60個(gè)答案：C解析：2025年《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確，試點(diǎn)城市從49個(gè)（2024年）擴(kuò)圍至50個(gè)，覆蓋全國主要經(jīng)濟(jì)區(qū)域（第三條）。8.參保人2025年在統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中起付線為1500元，報(bào)銷比例為75%（不考慮大病保險(xiǎn)），則醫(yī)保基金支付金額為（）。A.8.8875萬元B.9萬元C.9.1125萬元D.9.2萬元答案：A解析：計(jì)算公式為（總費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例=（120000-1500）×75%=118500×0.75=88875元（即8.8875萬元）。9.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景擴(kuò)展至（）。A.僅醫(yī)保掛號(hào)、繳費(fèi)B.醫(yī)保掛號(hào)、繳費(fèi)、購藥及部分醫(yī)療服務(wù)查詢C.醫(yī)保全流程業(yè)務(wù)辦理（掛號(hào)、繳費(fèi)、結(jié)算、查詢等）及部分跨部門應(yīng)用（如身份核驗(yàn)）D.僅作為醫(yī)保參保憑證，無實(shí)際業(yè)務(wù)功能答案：C解析：2025年《醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用方案》要求，電子憑證需覆蓋醫(yī)保全流程業(yè)務(wù)，并與公安、民政等部門實(shí)現(xiàn)部分身份核驗(yàn)互認(rèn)（第四條）。10.2025年居民醫(yī)保參保人員在縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通門診報(bào)銷比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D解析：2025年《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》明確，縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例不低于80%（第五條）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，以下說法正確的是（）。A.在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金B(yǎng).退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右C.個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用D.個(gè)人賬戶可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：ABC解析：2025年門診共濟(jì)政策規(guī)定，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)（2%）全部計(jì)入，單位繳費(fèi)（6%左右）不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度為改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右（如2025年改革，則按2024年養(yǎng)老金水平計(jì)算）；個(gè)人賬戶可用于家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，但不得用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)（除非政策另有規(guī)定，2025年未開放此功能）。2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”適用人群包括（）。A.跨省異地急診搶救人員B.跨省臨時(shí)外出旅游人員（未提前備案）C.跨省參加學(xué)術(shù)會(huì)議的工作人員（已通過單位證明備案）D.跨省異地安置退休人員（已完成長期備案）答案：AD解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》規(guī)定，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員完成長期備案后無需重復(fù)備案；跨省急診搶救人員可視為“視同備案”，直接結(jié)算；臨時(shí)外出人員（如旅游）未備案的，需降低報(bào)銷比例，不可免備案。3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）。A.虛假住院、掛床住院B.串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書D.定點(diǎn)零售藥店串換生活用品、套取基金答案：ABCD解析：2025年《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》明確，以上四類行為均屬于基金監(jiān)管重點(diǎn)打擊范圍（第三章）。4.2025年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)中，個(gè)人繳費(fèi)部分調(diào)整為（）。A.每人每年380元B.較2024年提高30元C.與財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)保持1:2左右的比例D.困難群體個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額或部分資助答案：BCD解析：2025年居民醫(yī)?；I資通知規(guī)定，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元（較2024年350元提高30元），財(cái)政補(bǔ)助700元，個(gè)人與財(cái)政比例約1:1.84（接近1:2）；困難群體（低保對(duì)象、特困人員等）由政府資助參保（如全額資助或定額資助）。5.2025年醫(yī)保藥品目錄新增藥品主要包括（）。A.近5年新上市的臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的藥品B.罕見病治療藥品C.兒童用藥D.價(jià)格昂貴但療效一般的進(jìn)口原研藥答案：ABC解析：2025年《醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》明確，新增藥品重點(diǎn)考慮臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品，包括新藥、罕見病用藥、兒童用藥等；價(jià)格昂貴且療效不突出的藥品原則上不納入（第四條）。三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于繳納配偶、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（）答案：√解析：2025年門診共濟(jì)政策允許個(gè)人賬戶用于支付配偶、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)（第六條）。2.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，未辦理備案手續(xù)但屬于急診搶救的，可享受與參保地相同的報(bào)銷比例。（）答案：×解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》規(guī)定，急診搶救人員未備案的，按參保地規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（與備案人員待遇一致）；非急診未備案的，降低報(bào)銷比例（一般降低10-20%）。3.2025年DRG支付方式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)；超過部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（）答案：√解析：DRG付費(fèi)遵循“結(jié)余留用、超支自負(fù)”原則，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本（2025年DRG改革實(shí)施方案第八條）。4.居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年的，可享受更高的門診報(bào)銷比例。（）答案：×解析：2025年居民醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)“普惠性”，報(bào)銷比例與參保年限無關(guān)（除非地方有特殊政策，但國家層面無此規(guī)定）。5.2025年醫(yī)保電子憑證可在全國范圍內(nèi)通用，無需重復(fù)激活。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保局統(tǒng)一生成，全國通用，參保人激活后可在任一統(tǒng)籌地區(qū)使用（《醫(yī)保電子憑證管理辦法》第三條）。6.長期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋失能等級(jí)達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的參保職工，居民醫(yī)保參保人員不納入保障范圍。（）答案：×解析：2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大至部分城鄉(xiāng)居民，具體覆蓋范圍由試點(diǎn)城市自行確定（如上海、成都等已將居民納入）。7.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（交通事故責(zé)任方明確的，由責(zé)任方承擔(dān)）。8.2025年醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的談判藥品，參保人在定點(diǎn)零售藥店購買可按規(guī)定報(bào)銷，與在醫(yī)院購買待遇一致。（）答案：√解析：“雙通道”政策要求，談判藥品在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的報(bào)銷政策統(tǒng)一（2025年《醫(yī)保藥品目錄管理辦法》第二十二條）。9.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳費(fèi)用全部計(jì)入個(gè)人賬戶。（）答案：×解析：補(bǔ)繳費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶不再劃入（2025年《職工醫(yī)保參保管理辦法》第九條）。10.2025年居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低至統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的50%。（）答案：√解析：2025年《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降至居民人均可支配收入的50%（2024年為60%）。四、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：（1）個(gè)人賬戶改革：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)（2%）全部計(jì)入，單位繳費(fèi)（6%左右）不再劃入；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（額度為改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右）。（2）門診統(tǒng)籌待遇：建立普通門診統(tǒng)籌制度，覆蓋參保職工，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)（不高于上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%）、報(bào)銷比例（三級(jí)醫(yī)院不低于50%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于70%）和年度支付限額（不低于上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的2%）。（3）個(gè)人賬戶使用范圍：可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，或繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。（4）強(qiáng)化基金管理：統(tǒng)籌基金用于門診保障，增強(qiáng)基金互助共濟(jì)能力，確保制度可持續(xù)。2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策有哪些優(yōu)化？答案：（1）備案更便捷：取消部分證明材料（如異地居住證明），推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，備案有效期限長期化（異地安置等人員）或不少于6個(gè)月（臨時(shí)就醫(yī)）。（2）結(jié)算范圍擴(kuò)大：覆蓋住院、普通門診、門診慢特病等全部醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“一卡（碼）通行”。（3）待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇政策，急診搶救未備案的按參保地待遇報(bào)銷。（4）服務(wù)更規(guī)范：建立異地就醫(yī)費(fèi)用清算機(jī)制，縮短清算周期，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接率（要求95%以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家平臺(tái)）。3.簡述2025年醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則和重點(diǎn)。答案：（1）原則：堅(jiān)持“?；尽倍ㄎ?，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、基金可承受的原則，動(dòng)態(tài)調(diào)整、有進(jìn)有出。（2）重點(diǎn)：①新增藥品：近5年新上市的臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的藥品；罕見病治療藥品；兒童用藥；重大傳染病、慢性病用藥。②調(diào)出藥品：療效不明確、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)、被仿制藥替代且價(jià)格較高的藥品；企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出且無合理理由的藥品。③談判準(zhǔn)入：對(duì)價(jià)格較高的新藥開展醫(yī)保談判，通過“以量換價(jià)”降低藥品價(jià)格，提高可及性。4.2025年DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者有何影響？答案：（1）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①激勵(lì)合理診療：通過“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院控制成本，減少過度檢查、過度用藥。②推動(dòng)學(xué)科發(fā)展：促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提升疑難重癥診療能力（高權(quán)重DRG組收益更高）。③規(guī)范醫(yī)療行為：要求病歷書寫、費(fèi)用記錄更準(zhǔn)確，避免“高套編碼”“分解住院”等違規(guī)行為。（2）對(duì)患者：①降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)：減少不必要的醫(yī)療支出，避免“小病大治”。②保障治療質(zhì)量：DRG/DIP付費(fèi)基于病種平均成本，不會(huì)降低必要的診療項(xiàng)目，患者權(quán)益得到保障。③提升就醫(yī)體驗(yàn)：醫(yī)保結(jié)算更高效，減少患者墊資壓力（醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保直接結(jié)算）。5.2025年如何強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防范欺詐騙保行為？答案：（1）健全監(jiān)管制度：完善《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則，明確執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)和處罰規(guī)則。（2）推廣智能監(jiān)控：運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對(duì)藥品使用、診療行為等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，預(yù)警異常數(shù)據(jù)（如同一醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)開具大量高價(jià)藥）。（3）加強(qiáng)部門協(xié)同：聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門，建立信息共享、聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，打擊跨部門欺詐騙保（如虛開藥品后轉(zhuǎn)賣）。（4）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督：開通舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)渠道（最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元），鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督；公開曝光典型案例，形成震懾效應(yīng)。（5）落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確違約責(zé)任；對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保結(jié)算、降低等級(jí)或解除協(xié)議。五、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保，所在統(tǒng)籌地區(qū)2025年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資為10萬元，基本養(yǎng)老金平均水平為