2025中國(guó)重癥卒中管理指南重癥卒中的識(shí)別需基于神經(jīng)功能缺損程度及生命體征穩(wěn)定性綜合判斷，通常指美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥16分（大腦半球卒中）或≥14分（后循環(huán)卒中），或格拉斯哥昏迷量表（GCS）≤8分，或存在需要機(jī)械通氣、血管活性藥物支持等危及生命的情況。早期識(shí)別依賴(lài)“FAST+”原則擴(kuò)展，除傳統(tǒng)面部不對(duì)稱(chēng)（Face）、手臂無(wú)力（Arm）、言語(yǔ)障礙（Speech）、及時(shí)就醫(yī)（Time）外，新增突發(fā)視力喪失、平衡障礙、意識(shí)改變等癥狀作為預(yù)警指標(biāo)?；颊叩竭_(dá)急診后10分鐘內(nèi)完成GCS與NIHSS初始評(píng)估，15分鐘內(nèi)完成頭顱非增強(qiáng)CT（NCCT）排除出血，30分鐘內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR≤1.7、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT≤40秒）、血糖（目標(biāo)3.9-10mmol/L，低血糖需立即糾正）、電解質(zhì)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)鈉、鉀）等實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于疑似大血管閉塞（LVO）者，需在CT后30分鐘內(nèi)完成CT灌注成像（CTP）或MRI彌散加權(quán)成像（DWI）/灌注加權(quán)成像（PWI），評(píng)估缺血半暗帶（核心梗死體積≤70ml、半暗帶體積≥15ml且半暗帶/核心比值≥1.8）。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)需每小時(shí)記錄GCS與NIHSS評(píng)分，意識(shí)狀態(tài)惡化（GCS下降≥2分）或局灶體征進(jìn)展（如偏癱加重）提示病情變化，需立即復(fù)查影像學(xué)。生命體征監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)管理：血壓監(jiān)測(cè)頻率每15分鐘1次（溶栓/取栓后24小時(shí)內(nèi)），目標(biāo)值根據(jù)治療方式調(diào)整——靜脈溶栓患者溶栓前需控制收縮壓≤185mmHg、舒張壓≤110mmHg，溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持≤180/105mmHg；未溶栓患者收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓，初始目標(biāo)為降低15%（如基線220mmHg降至187mmHg），避免過(guò)度降壓（收縮壓<140mmHg可能減少腦灌注）；出血轉(zhuǎn)化或顱內(nèi)壓增高患者需更嚴(yán)格控制（≤140/90mmHg）。降壓藥物首選拉貝洛爾（10-20mg靜脈注射，每10-20分鐘可重復(fù)，最大300mg）或尼卡地平（起始0.5μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整至目標(biāo)范圍），避免硝普鈉（可能升高顱內(nèi)壓）。心率維持60-100次/分，過(guò)快（>100次/分）需排查發(fā)熱、疼痛、心功能不全，過(guò)慢（<50次/分）需警惕腦干缺血或藥物副作用（如β受體阻滯劑）。呼吸頻率維持12-20次/分，血氧飽和度≥95%（無(wú)低氧血癥者）或88-92%（COPD患者），氧分壓（PaO2）≥60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）維持35-45mmHg（顱內(nèi)壓增高時(shí)可短期降至30-35mmHg作為過(guò)渡）。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)適用于GCS≤8分且CT/MRI提示中線移位≥5mm、腦池受壓或腦水腫明顯者，推薦腦室內(nèi)導(dǎo)管（金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)引流腦脊液）或硬膜下傳感器（創(chuàng)傷?。?，目標(biāo)ICP≤20mmHg，腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-MAP-ICP）≥60mmHg。當(dāng)ICP>20mmHg持續(xù)5分鐘以上時(shí)啟動(dòng)階梯治療：首先頭高位30°（避免頸部扭曲影響靜脈回流），鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（目標(biāo)RASS評(píng)分-2至-3，首選丙泊酚（1-4mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），避免苯二氮?類(lèi)藥物影響神經(jīng)評(píng)估）；其次高滲治療，20%甘露醇0.25-0.5g/kg靜脈注射（每4-6小時(shí)一次），監(jiān)測(cè)血漿滲透壓≤320mOsm/L（超過(guò)時(shí)換用3%高滲鹽水，劑量1-2ml/kg，維持血鈉145-155mmol/L）；若ICP仍>25mmHg，考慮過(guò)度通氣（PaCO230-35mmHg，僅短期使用≤4小時(shí)）；持續(xù)升高（>30mmHg超過(guò)1小時(shí)）或出現(xiàn)腦疝（如瞳孔不等大、去腦強(qiáng)直）時(shí)，需緊急行去骨瓣減壓術(shù)（DC），適應(yīng)癥為惡性大腦中動(dòng)脈梗死（年齡≤60歲、發(fā)病48小時(shí)內(nèi)、GCS≤8分、中線移位>5mm、腦腫脹導(dǎo)致基底池消失），術(shù)后需維持ICP≤20mmHg，CPP≥60mmHg，監(jiān)測(cè)切口張力（膨出提示腦水腫加重）。靜脈溶栓是急性期核心治療，阿替普酶（rt-PA）時(shí)間窗為發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（符合ECASSIII標(biāo)準(zhǔn)），部分患者經(jīng)CTP/MRI評(píng)估可延長(zhǎng)至6小時(shí)（DutchTIA研究）。劑量0.9mg/kg（最大90mg），10%靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%持續(xù)滴注60分鐘。溶栓前需排除出血（CT無(wú)高密度影）、近期手術(shù)（3個(gè)月內(nèi)）、活動(dòng)性出血、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L等禁忌。溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗血小板或抗凝治療，24小時(shí)后復(fù)查CT無(wú)出血可啟動(dòng)抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）。血管內(nèi)治療（EVT）適用于前循環(huán)LVO（頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈M1段）且ASPECTS≥6分（CT）或核心梗死體積≤70ml（CTP/MRI），時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24小時(shí)（DAWN研究：NIHSS≥10分且核心梗死體積與臨床缺損不匹配；DEFUSE3研究：核心梗死體積≤70ml且半暗帶體積≥15ml）。取栓前需完成多模態(tài)影像評(píng)估，確認(rèn)閉塞部位及側(cè)支循環(huán)（TICI分級(jí)0-2a級(jí)）。橋接治療（溶栓+取栓）推薦在溶栓后盡快（≤4.5小時(shí)）行血管內(nèi)治療，取栓成功標(biāo)準(zhǔn)為T(mén)ICI2b/3級(jí)（血流恢復(fù)≥50%）。術(shù)后需監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)（股動(dòng)脈）有無(wú)出血，維持血壓≤180/105mmHg（24小時(shí)內(nèi)），24小時(shí)后復(fù)查CT評(píng)估出血轉(zhuǎn)化（PH1/PH2）。并發(fā)癥管理中，癲癇發(fā)作（發(fā)生率約5-10%）需與肌陣攣、去腦強(qiáng)直鑒別，首次發(fā)作后若存在腦梗死灶（DWI高信號(hào)）或腦電圖（EEG）異常放電，推薦左乙拉西坦（起始500mgbid，最大3000mg/d）或丙戊酸鈉（15-30mg/kg負(fù)荷量，維持1-2mg/kg/h），避免苯妥英鈉（影響血小板功能）。肺部感染預(yù)防強(qiáng)調(diào)床頭抬高30°、每日口腔護(hù)理（氯己定）、早期拔管（機(jī)械通氣≤48小時(shí)）及呼吸訓(xùn)練（深呼吸、咳嗽），治療需根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如肺炎克雷伯菌用三代頭孢+酶抑制劑，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬(wàn)古霉素）。深靜脈血栓（DVT）預(yù)防首選低分子肝素（LMWH）3000-5000IU皮下注射qd（出血風(fēng)險(xiǎn)低者），出血高風(fēng)險(xiǎn)（如大面積梗死、溶栓后24小時(shí)內(nèi)）僅用機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置+彈力襪），D-二聚體升高但無(wú)臨床癥狀者需超聲篩查。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防適用于機(jī)械通氣>48小時(shí)、凝血功能障礙（INR>1.5）或激素使用者，首選質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mgqd），避免H2受體拮抗劑（可能增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)）。水電解質(zhì)紊亂中，低鈉血癥需鑒別抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH，血鈉<135mmol/L、尿鈉>40mmol/L、血漿滲透壓<275mOsm/L）與腦性鹽耗綜合征（CSW，血容量減少、尿鈉>80mmol/L），SIADH限水（<1000ml/d），CSW補(bǔ)鈉（3%高滲鹽水）+擴(kuò)容（生理鹽水）；高鈉血癥（>145mmol/L）多因脫水或高滲治療，需調(diào)整補(bǔ)液（5%葡萄糖或0.45%鹽水），目標(biāo)血鈉下降≤0.5mmol/L/h。神經(jīng)保護(hù)治療推薦依達(dá)拉奉右莰醇（20mgbid，靜脈滴注14天），中國(guó)III期研究顯示可降低90天mRS評(píng)分（調(diào)整后OR=0.68）；丁苯酞（0.2gtid，口服或靜脈）可改善側(cè)支循環(huán)（CTP提示CBF增加），需在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。亞低溫治療（32-34°C）用于惡性梗死或心臟驟停后昏迷患者，目標(biāo)溫度維持24-48小時(shí)，復(fù)溫速度≤0.5°C/h，需監(jiān)測(cè)凝血（血小板>50×10^9/L）、血糖（4-8mmol/L）及感染（每12小時(shí)查血常規(guī)+PCT）。營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)早期（發(fā)病24-48小時(shí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管輸注，目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d（如60kg患者1500-1800kcal/d），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（72-90g/d）。EN不耐受（胃潴留>200ml/4h、反流）時(shí)改用小劑量持續(xù)泵入（20-50ml/h），仍不耐受者予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），需監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L，胰島素0.1-0.3U/kg/h）。多學(xué)科協(xié)作模式要求卒中中心團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)科、神經(jīng)外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科）24小時(shí)待命，急性期由神經(jīng)科主導(dǎo)溶栓/取栓決策，重癥期由神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科管理（ICU床位≥1張/10萬(wàn)人口），病情穩(wěn)定（GCS≥9分、ICP≤20mmHg）后48小時(shí)內(nèi)康復(fù)介入（良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)），2周內(nèi)開(kāi)始主動(dòng)訓(xùn)練（坐起、站立）。心理支持需篩查焦慮（GAD-7量表≥10分）、抑郁（PHQ-9量表≥10分），干預(yù)包括認(rèn)知行為療法（CBT）及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林50mgqd）。預(yù)后評(píng)估基于多因素模型：NIHSS評(píng)分（入院時(shí)≥20分提示3個(gè)月mRS≥3分風(fēng)險(xiǎn)70%）、ASPECTS（≤6分死亡率50%）、核心梗