一、疾病介紹造血干細(xì)胞移植后皮膚排異反應(yīng)，又稱移植物抗宿主病（GVHD）中的皮膚表現(xiàn)，是造血干細(xì)胞移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。當(dāng)供者的造血干細(xì)胞在受者體內(nèi)植活后，供者的免疫細(xì)胞將受者的組織和器官視為異物，從而發(fā)動(dòng)免疫攻擊，皮膚是最易受累的器官之一。（一）發(fā)病機(jī)制主要是供者T淋巴細(xì)胞識(shí)別受者組織相容性抗原差異后被激活，增殖分化為效應(yīng)T細(xì)胞，釋放多種細(xì)胞因子，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚組織損傷。供受者之間的組織相容性抗原差異越大，發(fā)生皮膚排異的風(fēng)險(xiǎn)越高。（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性兩種。急性皮膚排異通常發(fā)生在移植后100天內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹，可伴有瘙癢、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水皰、表皮壞死、剝脫。慢性皮膚排異多在移植100天后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、苔蘚樣變、色素沉著或減退，甚至出現(xiàn)皮膚硬化、瘢痕形成等。（三）對(duì)患者的影響皮膚排異不僅會(huì)給患者帶來(lái)身體上的不適，如瘙癢、疼痛等，影響睡眠和日常生活，還可能因皮膚屏障功能受損增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，皮膚外觀的改變可能會(huì)給患者帶來(lái)心理壓力，影響其情緒和生活質(zhì)量。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，48歲，因“急性髓系白血?。∕2型）”于2024年3月15日在我院接受同胞全相合造血干細(xì)胞移植。（一）既往病史患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。2023年10月因面色蒼白、乏力就診，確診為急性髓系白血病（M2型），先后接受2個(gè)療程的化療（DA方案：柔紅霉素+阿糖胞苷），病情達(dá)到完全緩解后，準(zhǔn)備進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。（二）移植情況供者為其胞弟，HLA配型全相合。2024年3月10日開(kāi)始進(jìn)行預(yù)處理，采用白消安+環(huán)磷酰胺方案。3月15日回輸供者造血干細(xì)胞，數(shù)量為5.2×10?/kg。移植后給予環(huán)孢素A+嗎替麥考酚酯+短療程甲氨蝶呤預(yù)防GVHD。（三）本次皮膚排異發(fā)病情況患者移植后造血功能順利重建，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值于3月28日達(dá)到0.5×10?/L以上，血小板于4月5日達(dá)到20×10?/L以上。4月20日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)軀干、四肢散在紅色斑丘疹，伴瘙癢，無(wú)發(fā)熱、腹瀉等不適。當(dāng)時(shí)未予特殊處理，觀察病情變化。4月22日，皮疹逐漸增多，累及面部、頸部，部分融合成片，瘙癢明顯加重，影響睡眠。（四）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比20%，血紅蛋白115g/L，血小板150×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。皮膚活檢：取軀干處皮疹組織進(jìn)行病理檢查，可見(jiàn)表皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，基底細(xì)胞液化變性，符合急性皮膚GVHD（Ⅰ級(jí)）改變。環(huán)孢素A血藥濃度：180ng/ml。三、護(hù)理評(píng)估（一）皮膚狀況評(píng)估皮疹分布：面部、頸部、軀干、四肢均有分布，其中軀干和四肢較為密集，面部和頸部相對(duì)稀疏。皮疹形態(tài)：主要為紅色斑丘疹，部分融合成片狀，直徑在0.5-2cm不等，壓之褪色。無(wú)水皰、破潰、滲出及表皮剝脫現(xiàn)象。皮膚溫度：皮疹部位皮膚溫度較正常皮膚略高。皮膚彈性：正常，無(wú)干燥、脫屑現(xiàn)象。瘙癢程度：患者主訴瘙癢明顯，夜間加重，評(píng)分（VAS）為7分（0-10分制），影響睡眠，偶有搔抓行為，無(wú)皮膚破損。（二）全身狀況評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。精神狀態(tài)：患者因皮膚瘙癢影響睡眠，精神略顯疲憊，但意識(shí)清楚，回答問(wèn)題準(zhǔn)確。飲食情況：食欲尚可，每日進(jìn)食主食約200g，肉類50g，蔬菜200g，水果100g，飲水量約1500ml。睡眠情況：因瘙癢夜間入睡困難，睡眠時(shí)長(zhǎng)約4-5小時(shí)，睡眠質(zhì)量差?；顒?dòng)能力：日常生活可自理，能進(jìn)行室內(nèi)散步等輕度活動(dòng)。（三）心理狀態(tài)評(píng)估患者對(duì)皮膚排異反應(yīng)存在擔(dān)憂，擔(dān)心病情加重，影響移植效果，情緒略顯焦慮。通過(guò)與患者溝通，了解到其對(duì)疾病的認(rèn)知程度一般，希望得到更多關(guān)于護(hù)理和康復(fù)的信息。（四）治療依從性評(píng)估患者能夠遵醫(yī)囑按時(shí)服用環(huán)孢素A等藥物，配合各項(xiàng)檢查和治療，但對(duì)皮膚護(hù)理的細(xì)節(jié)了解不夠全面，需要進(jìn)一步指導(dǎo)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚瘙癢患者搔抓、皮疹進(jìn)展有關(guān)。目前患者雖無(wú)皮膚破損，但搔抓行為存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，若皮疹進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)水皰、破潰等，將直接導(dǎo)致皮膚完整性受損。（二）舒適感改變與皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量差有關(guān)?；颊唣WVAS評(píng)分為7分，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)不足，嚴(yán)重影響了患者的舒適感。（三）焦慮與對(duì)皮膚排異反應(yīng)的擔(dān)憂、疾病預(yù)后不確定有關(guān)。患者因不了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，產(chǎn)生了焦慮情緒。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)皮膚排異的護(hù)理知識(shí)、預(yù)防措施及康復(fù)要點(diǎn)不了解有關(guān)。患者在皮膚護(hù)理、飲食、活動(dòng)等方面存在認(rèn)知不足。（五）感染風(fēng)險(xiǎn)增加與皮膚屏障功能可能受損有關(guān)。皮膚是人體的天然屏障，皮疹的存在使皮膚屏障功能下降，若護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)感染。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防皮膚完整性受損保持皮膚清潔：每日用溫水（37-40℃）輕柔擦拭皮膚，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑。擦拭時(shí)動(dòng)作要輕，防止摩擦損傷皮膚。避免搔抓：向患者解釋搔抓的危害，指導(dǎo)患者當(dāng)瘙癢時(shí)可輕輕拍打皮膚或用冷毛巾濕敷緩解。為患者修剪指甲，指甲長(zhǎng)度控制在0.5cm以內(nèi)，必要時(shí)可戴棉質(zhì)手套，防止無(wú)意識(shí)搔抓。衣著護(hù)理：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物。衣物要勤洗勤換，保持清潔干燥，洗滌時(shí)使用無(wú)刺激性的洗衣液，洗凈后充分漂洗，避免殘留洗滌劑刺激皮膚。環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，避免室內(nèi)過(guò)于干燥或潮濕。（二）改善舒適感瘙癢護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物（氯雷他定10mg，每晚一次）口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。對(duì)于瘙癢明顯的部位，可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑外涂，每日3-4次，緩解瘙癢癥狀。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，聽(tīng)輕柔的音樂(lè)，放松心情，促進(jìn)睡眠。若患者入睡困難明顯，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（阿普唑侖0.4mg，睡前口服）。疼痛護(hù)理：目前患者無(wú)明顯疼痛，但需密切觀察病情變化，若出現(xiàn)皮疹疼痛，及時(shí)評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛措施。（三）緩解焦慮情緒心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度。向患者講解皮膚排異反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)，減輕其恐懼和擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通交流，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等放松訓(xùn)練，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）健康宣教，提高患者知識(shí)水平疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解造血干細(xì)胞移植后皮膚排異的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)。發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料，讓患者和家屬隨時(shí)查閱。皮膚護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)向患者介紹皮膚清潔、衣著選擇、避免搔抓等皮膚護(hù)理的要點(diǎn)和方法，示范正確的皮膚護(hù)理操作，如溫水擦拭、爐甘石洗劑外涂等。飲食指導(dǎo)：告知患者飲食要清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等；避免食用海鮮、牛羊肉等易致敏食物。鼓勵(lì)患者多吃新鮮的蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，增強(qiáng)皮膚的抵抗力?；顒?dòng)與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如室內(nèi)散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。保證充足的休息和睡眠，有利于身體的恢復(fù)。（五）預(yù)防感染皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚觀察，每日檢查皮疹的變化，包括皮疹的分布、形態(tài)、顏色、有無(wú)破潰等。若發(fā)現(xiàn)皮膚有破損，及時(shí)用碘伏消毒，保持局部清潔干燥，避免感染。手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，指導(dǎo)患者和家屬在接觸患者前后、飯前便后等情況下用肥皂和流動(dòng)水洗手，必要時(shí)使用手消毒劑。環(huán)境消毒：定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、地面等，保持病室環(huán)境清潔。限制探視人員，避免交叉感染。監(jiān)測(cè)感染征象：密切觀察患者的體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、皮疹部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲出等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房患者張某為造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)急性皮膚排異反應(yīng)（Ⅰ級(jí)），主要表現(xiàn)為軀干、四肢、面部、頸部散在紅色斑丘疹，伴明顯瘙癢，睡眠受影響。目前患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常，環(huán)孢素A血藥濃度在治療范圍內(nèi)。通過(guò)護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)、舒適感改變、焦慮、知識(shí)缺乏及感染風(fēng)險(xiǎn)增加等護(hù)理問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，已制定并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括預(yù)防皮膚破損、改善舒適感、緩解焦慮、健康宣教及預(yù)防感染等。經(jīng)過(guò)幾天的護(hù)理，患者瘙癢癥狀略有緩解，睡眠質(zhì)量有所改善，焦慮情緒減輕，對(duì)皮膚護(hù)理知識(shí)有了一定的了解。但仍需繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，尤其是皮疹的進(jìn)展情況和有無(wú)感染征象。（二）醫(yī)囑藥物治療：繼續(xù)口服環(huán)孢素A（3mg/kg，每日兩次），維持血藥濃度在150-250ng/ml；嗎替麥考酚酯（0.5g，每日兩次）；甲氨蝶呤已停用。加用潑尼松（1mg/kg，每日一次）口服，根據(jù)病情變化逐漸減量。繼續(xù)口服氯雷他定（10mg，每晚一次）緩解瘙癢。檢查：每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；每?jī)芍?/p>