1、甲狀腺功能減退癥基層診療指南 (2019版)解讀背景甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會雜志社中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會中華醫(yī)學會中華全科醫(yī)師雜志編輯委員會內分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組基層醫(yī)生在甲狀腺疾病診治等方面還缺乏具體指導，有必要制定基層指南指導臨床實踐。本指南結合我國已經(jīng)發(fā)表的相關指南，廣泛征求內分泌科醫(yī)生和全科醫(yī)生的意見和建議，經(jīng)多次修改后成文。涵蓋了基層醫(yī)生所需求的內容如甲減的識別、診斷、病因鑒別、治療以及轉診等各個方面。單忠艷.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1015-1017.指南意義編撰過程主要內容指南編寫專家組主任委員/組長饒克勤祝

2、墡珠；賈偉平副主任委員/副組長于曉松；祝墡珠江孫芳秘書長劉嵐；郝秀原周敬委員/成員(按姓氏拼音排序)遲春花；杜雪平；龔濤；顧湲；何仲；胡大一；江孫芳；姜永茂；施榕；王爽；魏均民；吳浩；曾學軍；周亞夫內分泌專家組包玉倩；傅漢菁；賈偉平；李紅；李學軍；劉靜；單忠艷；王靜；邢小燕；楊金奎；袁明霞全科專家組陳冬冬；杜兆輝；江孫芳；馬巖；史玲；魏學娟；吳浩；趙力敏；周敬；朱蘭；祝墡珠本指南執(zhí)筆專家單忠艷；江孫芳本指南審校專家祝墡珠；賈偉平基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見疾病診療指南項目組織委員會內分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.基層醫(yī)

3、療衛(wèi)生機構在甲減診療過程中的任務基層醫(yī)生初步治療及時轉診長期隨訪初步診斷中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.甲減概況由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征1臨床甲減，亞臨床甲減與TSH診斷切點值、性別、年齡、種族等因素有關。中國成人甲減患病率14%2甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)，罕見下丘腦垂體甲狀腺T3T4TRHTSH負反饋調節(jié)外周組織中樞性甲減，少見垂體性甲減下丘腦性甲減原發(fā)性甲減，最常見定義患病率程度1. 中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.; 2. Li Y, et al

4、.Thyroid. 2020 Apr;30(4)568-579.目錄指南解讀識別、診斷與轉診治療疾病管理甲減的癥狀及體征7顏面皮膚面色蒼白、顏面和(或)眼瞼水腫; 唇厚舌大、常有齒痕;皮膚干燥、粗糙、脫屑; 皮溫低、手腳掌可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥重癥可發(fā)生黏液性水腫昏迷內分泌系統(tǒng)女性月經(jīng)紊亂或過多，不孕心血管系統(tǒng)心包積液，心力衰竭精神神經(jīng)系統(tǒng)畏寒、乏力、嗜睡，記憶力減退，表情呆滯，反應遲鈍，聽力障礙肌肉和關節(jié)關節(jié)疼痛、跟腱反射時間延長，少數(shù)有脛前黏液性水腫消化系統(tǒng)便秘本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為特征 其他：聲音嘶啞，體重增加中華

5、醫(yī)學會內分泌學分會. 成人甲狀腺功能減退癥診治指南J. 中華內分泌代謝雜志. 2017;33(2):167-80實驗室檢查相關病史癥狀體征輔助檢查識別相關病史自身免疫疾病史甲狀腺手術史因甲亢接受131I治療史頸部放射治療史垂體疾病史女性有無產(chǎn)后大出血史碳酸鋰、胺碘酮硫脲類、磺胺類對氨基水楊酸鈉過氯酸鉀保泰松硫氰酸鹽酪氨酸激酶抑制劑等腫瘤靶向治療藥物是否食用加碘鹽是否長期大量食用卷心菜、蕪菁、甘藍、木薯等一級親屬是否有自身免疫性甲狀腺疾病史1. 中華醫(yī)學會內分泌學分會中華內分泌代謝雜志. 2017;33(2):167-180.; 2. 中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):

6、1022-1028.既往史藥物應用史飲食習慣家族史實驗室檢查相關病史癥狀體征輔助檢查識別甲狀腺功能評估指標*TT3、FT3在輕癥患者可在正常范圍，在嚴重患者降低血清TSH TT4FT4TT3FT3血清TSH TT4FT4TT3*FT3*血清TSH正常/TT4FT4TT3FT3亞臨床甲減臨床甲減垂體性和/或下丘腦性甲減*TSH：促甲狀腺激素；TT4：總甲狀腺素；FT4：游離甲狀腺素；TT3：總三碘甲狀腺原氨酸；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸1. 中華醫(yī)學會內分泌學分會中華內分泌代謝雜志. 2017;33(2):167-180.; 2. 中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1

7、022-1028.實驗室檢查相關病史癥狀體征輔助檢查診斷原發(fā)性甲減的首選指標：血清TSH及FT4TSH是最敏感和最早期的指標：TSH 先于T4 FT3、FT4比TT3、TT4更敏感、準確：TT3、TT4受甲狀腺素結合球蛋白、白蛋白、糖皮質激素、性激素等的影響識別甲狀腺自身抗體和其他檢查TPOAbTPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體 中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.TPOAb、TgAb是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等)的主要指標。TgAbTPOAb、TgAb陽性，提示甲

8、減是由自身免疫性甲狀腺炎所致。實驗室檢查相關病史癥狀體征輔助檢查識別外周血常規(guī)；脂質代謝異常；其他生化檢查；催乳素其他輔助檢查1. 林果為,等.實用內科學M.15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.; 2. 中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.實驗室檢查相關病史癥狀體征輔助檢查識別心功能檢查心電圖可見竇性心動過緩心臟多普勒可見心肌收縮力下降心包積液心臟向兩側增大心包或胸腔積液骨齡延遲等可發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺甲狀腺細針穿刺細胞學檢查基因檢測X線檢查核素掃描其他檢查甲減的診斷標準 甲減的癥狀和體征 血清TSH，TT4、FT4，診斷原發(fā)性甲減

9、 血清TSH， TT4、FT4和TT3、FT3正常，為亞臨床甲減 血清TSH或正常，TT4、FT4 ，考慮中樞性甲減 如TPOAb和或TgAb陽性，可考慮甲減的病因為自身免疫性甲狀腺炎需進一步尋找垂體和下丘腦的病變1. 中華醫(yī)學會內分泌學分會中華內分泌代謝雜志. 2017;33(2):167-180.; 2.林果為,等.實用內科學M.15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.; 3. 葛均波,等.內科學M.9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:689-690. 識別診斷轉診鑒別診斷甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）ESS：也稱低T3綜合征，非甲狀腺疾病引起，而是在嚴重的慢性

10、消耗性、全身性疾病的情況下，機體對疾病的適應性反應營養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病TT3、FT3，反T3(rT3)，TSH水平正?；蜉p度升高疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度相關，嚴重病例也可出現(xiàn)T4水平降低不需甲狀腺激素替代治療T4T3rT35-脫碘酶被抑制內環(huán)脫碘酶被激活轉換轉換1. 中華醫(yī)學會內分泌學分會中華內分泌代謝雜志. 2017;33(2):167-180.; 2.林果為,等.實用內科學M.15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.; 3. 葛均波,等.內科學M.9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:689-690. 概念常見病因甲功特征病

11、理機制處理識別診斷轉診鑒別診斷其他TRH：促甲狀腺激素釋放激素；TSH：促甲狀腺激素1. 中華醫(yī)學會內分泌學分會中華內分泌代謝雜志. 2017;33(2):167-180.; 2.林果為,等.實用內科學M.15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.; 3. 葛均波,等.內科學M.9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:689-690. 疾病/癥狀垂體催乳素瘤原發(fā)性甲減時T3、T4，對下丘腦TRH和垂體TSH反饋抑制作用減弱，導致TRH，刺激垂體，導致垂體反應性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤?？尚写贵wMRI檢查，必要時予試驗性甲狀腺激素替代治療相鑒別。水腫慢性腎炎和腎

12、病綜合征患者可有水腫、血TT3、TT4下降(甲狀腺素結合球蛋白減少所致)和血膽固醇增高等表現(xiàn)腎功能有明顯異常、測定TSH和FT4、FT3水平可幫助鑒別。心包積液需與其他原因導致的心包積液鑒別。測定血清甲狀腺激素可有助于心包積液病因鑒別診斷。心臟擴大、血液動力學、心電圖的改變以及血清酶的變化有助于鑒別。甲減所致的上述改變經(jīng)甲狀腺激素治療后，如沒有并存的器質性心臟病，可恢復正常。特征識別診斷轉診甲減的診斷流程檢測血清TSH、FT4TSH、FT4TSH、FT4正常TSH或正常、FT4TSH、FT4原發(fā)性臨床甲減原發(fā)性亞臨床甲減中樞性甲減排除垂體腺瘤自身免疫性甲狀腺炎非自身免疫原因的甲減橋本甲狀腺炎萎

13、縮性甲狀腺炎MRI檢查垂體和下丘腦病變，測定其他垂體激素甲狀腺激素抵抗綜合征TSH升高且高峰延遲下丘腦病變TSH無反應垂體病變TPOAb、TgAb陽性陰性伴甲狀腺腫大是否TRH興奮試驗TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；甲減：甲狀腺功能減退癥；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體；TRH：促甲狀腺激素釋放激素；升高；降低中華醫(yī)學會內分泌學分會中華內分泌代謝雜志. 2017;33(2):167-180識別診斷轉診基層醫(yī)療機構轉診建議緊急轉診甲減患者有嗜睡、木僵、精神異常、體溫低下等情況，考慮黏液性水腫昏迷時保溫，但避免使用電熱毯，因其可以導致血管擴張，血容量不足補

14、充糖皮質激素，靜脈滴注氫化可的松200400 mg/d對癥治療，伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應的搶救治療措施其他支持療法中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028. 轉診前緊急處置識別診斷轉診基層醫(yī)療機構轉診建議普通轉診首次發(fā)現(xiàn)甲減，病因和分類未明者，或疑似繼發(fā)性甲減患者。甲減患者計劃妊娠及妊娠期，或妊娠期間初次診斷甲減者。呆小癥、幼年甲減者，年齡4 mlU/LTSH50歲患者(無心臟疾病)2550g/d，每37天增加25g，直至需要的劑量老年人、有心臟病者小劑量如12.5g/d起始，緩慢加量，如每12周增加12.5g。1.0 g/kg/d妊娠完全替代劑

15、量起始或盡快增至治療劑量比妊娠前2030兒童2.0g/kg/dL-T4的治療劑量中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.患者類型起始劑量完全替代劑量L-T4治療的劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個體差異。起始劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據(jù)患者年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定。L-T4的服藥方法早餐前3060min服用，或睡前每天服藥1次L-T4的半衰期約7 d，口服L-T4吸收約70中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.24L-T4治療的注意事項不應與干擾L-T4吸收的藥物同服，服用間隔應4

16、h，以免影響L-T4的吸收和代謝甲減患者同時服用這些藥物時，需要注意調整L-T4劑量腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等均可影響小腸對L-T4的吸收苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.L-T4治療后的監(jiān)測替代治療過程中要注意避免用藥過量導致臨床甲亢或亞臨床甲亢L-T4替代治療監(jiān)測血清TSH每612個月復查1次或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測頻率48周治療達標后中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1

17、022-1028.原發(fā)性甲減根據(jù)TSH水平調整L-T4劑量，治療目標個體化L-T4替代治療監(jiān)測血清FT4每612個月復查1次或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測頻率48周治療達標后中樞性甲減依據(jù)FT4水平，而非TSH調整治療劑量亞臨床甲減的治療如果是普通人群，無需L-T4或應用免疫調節(jié)藥物治療需要每年監(jiān)測甲狀腺功能和抗體重度亞臨床甲減(TSH10.0 mIU/L)建議給予L-T4替代治療，治療的目標與臨床甲減一致。輕度亞臨床甲減(TSH10.0 mIU/L)如果伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應予L-T4治療。治療過程中要監(jiān)測血清TSH，以避免過度治療。治療目前存在爭議，治療應謹

18、慎選擇，治療后TSH控制目標要適當放寬。中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.老年亞臨床甲減單純甲狀腺自身抗體陽性患者妊娠期甲減的治療L-T4是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的首選藥物。對計劃妊娠并應用L-T4治療的甲減患者，應調整L-T4劑量，使TSH2.5 mIU/L后再妊娠。中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.妊娠后L-T4劑量通常增加2030。已患甲減患者應立即予以L-T4治療。TSH控制目標為妊娠期特異參考范圍下1/2或妊娠特異參考值上限50g/d；TSH8.0 mIU/L 75g/d；TSH10.0

19、mlU/L 100 g/d妊娠期初診甲減產(chǎn)后及哺乳期的甲減患者，可繼續(xù)服用L-T4治療根據(jù)普通人群的TSH及FT4正常參考范圍調整藥物劑量產(chǎn)后黏液性水腫昏迷的治療中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.首選碘塞羅寧靜脈注射，首次40120g每6小時515g清醒改為口服首次靜注L-T4 200400 g每日注射1.6 g/kg蘇醒后改為口服碘塞羅寧片劑 (2030g，每46小時1次)L-T4片劑(200400g/d)干甲狀腺片(3060 mg/次，每46小時1次)有心臟病者起始量為常規(guī)用量的1/51/4鼻飼，清醒后改為口服吸氧、保溫、保持呼吸道通暢、必要時

20、行氣管切開、機械通氣氫化可的松靜脈滴注，200400 mg/d，清醒及血壓穩(wěn)定后減量糖皮質激素對癥補充甲狀腺激素根據(jù)需要補液，入水量不宜過多，監(jiān)測心肺功能、水電解質、酸堿平衡及尿量等補液控制感染治療原發(fā)疾病其他支持療法并加強護理其他目錄指南解讀識別、診斷與轉診治療疾病管理基層甲狀腺功能減退癥患者管理流程疑似甲減患者或甲減高危人群TSH、FT4TSH、FT4正常TSH或正常、FT4或TSH、FT4原發(fā)性臨床甲減亞臨床甲減繼發(fā)性甲減或RTHL-T4治療每6-12個月復查TSH 10 mIU/L的老年患者或不伴合并癥立即轉診達標是否測定血清TSH、FT4TSH10 mIU/L或TSH40 kg/m2

21、)有頸部及甲狀腺的放射治療史，包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者既往有甲狀腺手術或功能異常史者甲狀腺檢查異常者篩查隨訪在高危人群中一旦篩查出甲減患者，即給予規(guī)范化管理，控制病情，使甲狀腺激素水平和TSH達標，減緩并發(fā)癥的發(fā)生育齡及妊娠婦女甲減的篩查和隨訪所有計劃妊娠（備孕）婦女定期隨訪血清TSH、FT4和甲狀腺自身抗體不孕婦女定期隨訪血清TSH中華醫(yī)學會,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;18(11):1022-1028.復查血清TSH、FT4及抗體產(chǎn)后6周監(jiān)測血清TSH、FT4和TT4妊娠期甲減并接受L-T4治療妊娠前半期每24周每46周復查1次TSH平穩(wěn)后TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；TT4：總甲狀腺素；L-T4：左甲狀腺素鈉妊娠期甲