第十五章闌尾炎病人的護理一、闌尾的解剖生理概要

1．盲管狀，長約5～10cm,直徑約0.5～0.7cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動脈為一終未動脈，無側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲體表投影闌尾根部的體表投影。1.〔McBurney點〕臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交點。2.〔Lanz點〕左、右骼前上棘連線的右、中1／3交點表示。麥氏點〔McBurney’spoint〕：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。

闌尾的大體結(jié)構(gòu)1—回盲瓣2—近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2~3cm3—遠端系盲端4—淋巴組織5—闌尾腔闌尾尖端指向A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位〔一〕病因：1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生〔60％〕，糞石阻塞〔35％〕2細菌入侵：腸道內(nèi)的G-菌和厭氧菌。〔甲硝唑〕阻塞細菌繁殖血運障礙梗阻和壞疽⑶其他：胃腸道疾病、飲食因素二、急性闌尾炎

闌尾管腔阻塞因素及原因

阻塞因素

闌尾管腔細、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲淋巴濾泡明顯增生占60%糞石阻塞占35%異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤少見原因細菌入侵闌尾管腔阻塞細菌繁殖分泌內(nèi)毒素及外毒素損傷粘膜上皮粘膜潰瘍細菌進入闌尾肌層闌尾壁間質(zhì)壓力動脈血流闌尾缺血闌尾堵塞及壞疽致病菌腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌(二)臨床病理分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引起急性彌漫性腹膜炎。4闌尾周圍膿腫臨床類型病變分期病變范圍腹膜炎臨床表現(xiàn)全身情況單純性早期粘膜或粘膜下層無或局限輕度肌緊張好化膿性中期漿膜高度充血局限性中度肌緊張發(fā)熱壞疽穿孔性晚期

管壁壞死,血運障礙彌漫性重度肌緊張全身中毒癥狀闌尾周圍膿腫后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊、位置固定全身中毒癥狀急性單純性闌尾炎病變早期，限于粘膜和粘膜下外觀輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，外表少量纖維素性滲出鏡下闌尾各層水腫，中性粒細胞浸潤，粘膜外表小潰瘍和出血點臨床病癥和體征較輕13急性化膿性闌尾炎由單純性闌尾炎開展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎外觀腫脹明顯，漿膜高度充血，外表覆以纖維素性〔膿性〕滲出物鏡下闌尾粘膜潰瘍面加大達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿局限性腹膜炎形成臨床病癥和體征較重急性化膿性闌尾炎大體標本鏡下表現(xiàn)圖10-21急性蜂窩織炎性闌尾炎的開展過程模式圖

圖中點狀區(qū)示炎性細胞浸潤急性壞疽性闌尾炎是一種重型闌尾炎外觀外表呈暗紫色或黑色鏡下闌尾管壁壞死或局部壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙多伴闌尾穿孔常形成彌漫性腹膜炎臨床病癥和體征重急性闌尾炎伴穿孔

各型急性闌尾炎均可引起穿孔穿孔部位多在闌尾根部和近端穿孔如未被包裹，可引起彌漫性腹膜炎急性闌尾炎伴周圍膿腫形成急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔

闌尾包裹并形成粘連

炎性腫塊周圍膿腫急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退：及時藥物治療，急性單純性闌尾炎→慢性闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎→被大網(wǎng)膜包裹→周圍膿腫炎癥擴散：開展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克護理評估〔一〕健康史〔二〕身體狀況〔三〕心理——社會狀況〔四〕輔助檢查〔五〕治療要點及反響護理評估〔二〕身體狀況1．腹痛急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)疼痛，范圍較彌散。數(shù)小時后炎癥涉及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。假設病情開展快，腹痛一開始即可局限于右下腹，而無轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。假設持續(xù)性劇痛范圍擴大，涉及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)?！捕成眢w狀況2．消化道病癥早期有反射性惡心、嘔吐。局部病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。假設并發(fā)彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻病癥?！捕成眢w狀況3．全身表現(xiàn)多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒病癥，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、煩躁不安或反響遲鈍等。闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎時，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。假設發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸?！捕成眢w狀況4．體征〔1〕右下腹壓痛〔2〕腹膜刺激征〔3〕特殊體征檢查〔二〕身體狀況4．體征〔1〕右下腹壓痛是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現(xiàn)為一個固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，即可出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，假設闌尾炎癥擴散，壓痛范圍亦隨之擴大，但壓痛點仍以闌尾所在部位最明顯〔二〕身體狀況4．體征〔2〕腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、腹肌緊張。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反響，常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)較弱及闌尾位置變化的病人，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者及盲腸后位闌尾炎等，腹膜刺激征可不明顯?！捕成眢w狀況4．體征〔3〕特殊體征檢查局部病人表現(xiàn)不典型，可作以下輔助試驗觀察有無特殊體征出現(xiàn)：①結(jié)腸充氣試驗②腰大肌試驗③閉孔內(nèi)肌試驗④直腸指檢①結(jié)腸充氣試驗先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性〔圖15②腰大肌試驗患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿〔髖〕，引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌③閉孔內(nèi)肌試驗

病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌閉孔內(nèi)肌試驗羅氏征

腰大肌征護理評估護理評估〔四〕輔助檢查1．實驗室檢查2B超檢查多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)和中性白細胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫。護理評估護理診斷及合作性問題

1．疼痛2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題1．疼痛2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥與化膿性感染有關(guān)。護理診斷及合作性問題

1．疼痛2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥護理目標護理措施護理措施護理措施1．一般護理〔1〕臥位病人宜取半臥位?！?〕飲食和輸液酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護理。護理措施2．病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部病癥和體征及血白細胞計數(shù)的變化。如體溫明顯增高，脈搏、呼吸加快，或血白細胞計數(shù)持續(xù)上升，或腹痛加劇且范圍擴大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說明病情加重。應注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是暫時的，并且體征和全身中毒病癥迅速惡化。同時，應注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施3．治療配合〔1〕抗感染遵醫(yī)囑應用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注?！?〕對癥護理有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑護理措施護理措施護理措施1．一般護理〔1〕臥位〔2〕飲食〔3〕早期活動病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。1．一般護理〔1〕臥位〔2〕飲食〔3〕早期活動護理措施1．一般護理〔1〕臥位〔2〕飲食〔3〕早期活動護理措施2．配合治療遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護理。護理措施護理措施護理措施護理措施〔4〕粘連性腸梗阻常為慢性不完全性腸梗阻。護理措施護理措施小兒闌尾炎特點：病情開展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等病癥；右下腹體征不明顯，不典型,但有局部壓痛和肌緊張；闌尾壁薄，極易穿孔，并發(fā)癥和死亡率較高。老人闌尾炎的特點：第一步在臍與右髂前上棘連線的中外1／3交點的垂直線作一長約4-6cm長的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗：切口長度三等分，上2/3,下1/3。第二步

皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向剪開，其長度與皮膚切口相等。第三步第四步

用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。第五步第六步如此時有膿液溢出應及時吸凈。沿皮膚切口方向剪開腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。第七步進腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸垂脂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端集合即可找到闌尾根部。第八步提出闌尾，在其根部系膜上無血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩端，切斷、結(jié)扎〔結(jié)扎要確實〕?；颍阂?根絲線，上下各結(jié)扎1道?！?號或4號線〕，然后切斷系膜。第九步在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾系膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道?！布粝的r，系膜可留稍長〕第十步

用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應稍有間距。第十一步在結(jié)扎線遠端0．5cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水的三根棉簽〔俗稱三根棒〕先后沾洗闌尾殘端。第十二步距闌尾根部0.5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。第十三步檢查闌尾殘端和系膜結(jié)扎點無出血后，用1號絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應用濕紗布塞入腹腔擦凈膿液，或腹腔沖洗，或放橡皮管引流。第十四步

用洗