胰腺CT教學課件目錄1解剖概述胰腺的基本解剖結(jié)構(gòu)、功能生理學及血供分布2CT掃描基礎(chǔ)掃描參數(shù)設(shè)置、增強掃描時間窗及正常胰腺影像表現(xiàn)3常見胰腺疾病及CT表現(xiàn)急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等疾病的典型影像學特征1典型病例分析急性胰腺炎和胰腺癌的實際案例解析2影像診斷要點診斷標準、易錯點及鑒別要點3新進展與前沿多能譜CT、人工智能輔助診斷等新技術(shù)應(yīng)用胰腺的解剖結(jié)構(gòu)胰腺的基本分區(qū)胰頭位于十二指腸C形環(huán)內(nèi)，與膽總管緊密相連，是胰腺病變最常見的部位。胰頭后方為下腔靜脈，門靜脈位于其后內(nèi)側(cè)。胰體位于胰頭與胰尾之間，前方為胃后壁，后方為腹主動脈、上腸系膜動脈起始部。橫過脊柱前方。胰尾位于左上腹部，與脾門相鄰，位置較淺。胰尾血供主要來自脾動脈分支，解剖變異較多。胰腺是位于上腹部后腹膜的重要腺體器官，呈細長扁平狀，長度約12-15cm，厚度約2-3cm。由胰頭、胰體和胰尾三部分組成，其中胰頭還包括鉤突部分。胰腺與周圍臟器關(guān)系密切：前方：胃后壁、小網(wǎng)膜囊后方：下腔靜脈、主動脈、上腸系膜血管上方：肝臟下緣下方：十二指腸水平部、空腸起始部右側(cè)：十二指腸降部胰腺的功能外分泌功能胰腺腺泡細胞分泌胰液，含多種消化酶：淀粉酶：分解碳水化合物脂肪酶：分解脂肪蛋白酶原：在小腸內(nèi)活化后分解蛋白質(zhì)核糖核酸酶：分解核糖核酸每日胰液分泌量約1000-1500ml，通過胰管進入十二指腸，參與食物消化。內(nèi)分泌功能胰島細胞分泌多種激素進入血液循環(huán)：β細胞：分泌胰島素，降低血糖α細胞：分泌胰高血糖素，升高血糖δ細胞：分泌生長抑素，調(diào)節(jié)其他激素分泌PP細胞：分泌胰多肽，抑制胰液分泌胰島約占胰腺總重量的1-2%，但其功能障礙可導致糖尿病等內(nèi)分泌疾病。胰腺血供與引流動脈供應(yīng)胰腺血供主要來自腹腔干和腸系膜上動脈的分支：胰頭區(qū)域胰十二指腸上動脈（來自胃十二指腸動脈）胰十二指腸下動脈（來自腸系膜上動脈）后胰十二指腸動脈（胃十二指腸動脈分支）胰體尾區(qū)域胰背動脈（腹腔干分支）胰大動脈（脾動脈分支）脾動脈胰支（多個小分支）胰尾動脈（脾動脈末端分支）胰腺具有豐富的血管網(wǎng)絡(luò)和側(cè)支循環(huán)，這對于胰腺手術(shù)和血管重建具有重要意義。CT增強掃描中，這些血管顯影對評估胰腺病變至關(guān)重要。靜脈引流胰腺靜脈引流主要通向門靜脈系統(tǒng)：胰頭區(qū)域：通過胰十二指腸靜脈匯入門靜脈或腸系膜上靜脈胰體尾區(qū)域：通過胰靜脈匯入脾靜脈脾靜脈：位于胰腺后上緣，為評估胰腺疾病的重要標志物腸系膜上靜脈：與胰頭后緣緊密相連胰腺淋巴引流主要通向：胰十二指腸淋巴結(jié)（胰頭區(qū)域）脾淋巴結(jié)（胰體尾區(qū)域）腹腔干淋巴結(jié)胰腺與影像標志CT定位方法胰腺在CT影像上的定位依賴以下解剖標志物：胰頭：位于十二指腸降部內(nèi)側(cè)的組織，與膽總管緊密相連胰體：橫跨脊柱前方的腺體組織，前方為胃后壁胰尾：延伸至脾門的細長部分鉤突：胰頭后下方延伸部分，位于腸系膜上靜脈后方CT掃描中胰腺的軸位識別：上方界限：肝左葉、胃小彎與脾門平面下方界限：十二指腸水平部平面前方：胃后壁、橫結(jié)腸系膜后方：下腔靜脈、腹主動脈、左腎血管標志結(jié)構(gòu)定位通過血管標志定位胰腺各部分：胰頭區(qū)域標志門靜脈后方與胰頭緊密相連腸系膜上靜脈貼近胰頭后緣膽總管常嵌入胰頭后內(nèi)側(cè)胰體區(qū)域標志腹主動脈前方腸系膜上動脈起始部后方脾靜脈沿胰腺后上緣走行胰尾區(qū)域標志脾動靜脈前方左腎前方胰腺CT掃描基本參數(shù)掃描范圍與體位胰腺CT掃描應(yīng)覆蓋腹部上段，包括以下范圍：上界：肝臟穹窿部上緣（包括膈肌下部）下界：髂嵴水平（確保覆蓋整個腹部，評估肝臟、腸系膜等）體位：患者仰臥，雙臂上舉過頭呼吸：囑患者吸氣后屏氣，減少呼吸偽影層厚與間距設(shè)置現(xiàn)代多排CT的胰腺掃描參數(shù)建議：常規(guī)層厚：5mm（用于整體觀察）薄層重建：1-1.25mm（用于精細結(jié)構(gòu)評估）層間距：無間隙采集（pitch值約1.0）MPR重建：冠狀位、矢狀位重建厚度2-3mm掃描技術(shù)參數(shù)優(yōu)化胰腺CT掃描質(zhì)量的技術(shù)參數(shù)：電壓：120kV（根據(jù)患者體型可調(diào)整為100-140kV）電流：自動管電流調(diào)制，參考值約250-350mAs旋轉(zhuǎn)時間：≤0.5秒準直器配置：多排螺旋CT，至少64排FOV：約350-400mm（覆蓋整個腹部）矩陣：512×512重建算法：標準軟組織算法平掃與增強技術(shù)要點完整的胰腺CT檢查應(yīng)包括：平掃：評估基礎(chǔ)密度、鈣化、脂肪浸潤增強掃描：使用高壓注射器靜脈注射對比劑對比劑用量：1.5-2.0ml/kg體重，碘濃度300-370mgI/ml胰腺增強CT掃描時間窗1動脈期對比劑注入后約25-30秒開始掃描胰腺實質(zhì)最佳強化時期胰腺血管顯示清晰高血供腫瘤顯著強化可顯示小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2門靜脈期對比劑注入后約60-70秒開始掃描胰腺實質(zhì)持續(xù)強化門靜脈系統(tǒng)充盈良好胰腺低血供腫瘤與正常組織對比度增加多數(shù)胰腺腫瘤在此期顯示最佳3延遲期對比劑注入后約3-5分鐘開始掃描評估胰腺纖維化程度胰管擴張更清晰顯示評估囊性病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)對比胰腺周圍積液三期對比增強的臨床意義完整的胰腺三期增強掃描對疾病診斷具有重要意義：動脈期：主要用于評估胰腺實質(zhì)血供、動脈侵犯情況及高血供腫瘤（如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）的檢出。此期胰腺實質(zhì)強化明顯，與周圍組織對比度高。門靜脈期：是胰腺病變最佳觀察期，可清晰顯示胰腺腫瘤與正常實質(zhì)的密度差異。此期可評估門靜脈系統(tǒng)受侵情況，是判斷胰腺癌切除可能性的重要依據(jù)。延遲期：用于評估胰腺炎癥和纖維化程度，慢性胰腺炎在此期顯示不均勻強化。對胰腺假性囊腫和積液也有很好的顯示。在實際臨床工作中，根據(jù)臨床懷疑的疾病類型可選擇性進行不同期相掃描，減少輻射劑量。對于疑似胰腺癌患者，建議完成三期掃描以獲得全面評估。標準三期掃描流程：患者準備：空腹4-6小時，充分水化平掃完成后進行對比劑注射使用觸發(fā)掃描技術(shù)（bolustracking）確定最佳掃描時機在主動脈降部設(shè)置ROI，密度達到100-120HU時觸發(fā)正常胰腺CT表現(xiàn)正常胰腺的基本影像特征在CT影像上，正常胰腺具有以下典型特征：形態(tài)與輪廓呈細長型，向左上方延伸輪廓清晰光滑前緣有淺凹，與十二指腸緊密相連無明顯分葉或結(jié)節(jié)狀改變體積與大小胰頭：直徑約2.5-3.5cm胰體：直徑約1.5-2.5cm胰尾：直徑約1.5-3.0cm全長約12-15cm平掃密度均勻軟組織密度CT值約30-50HU略高于肝臟密度與周圍脂肪組織對比明顯增強掃描表現(xiàn)正常胰腺增強掃描的典型表現(xiàn)：動脈期：胰腺顯著強化，CT值可達100-150HU，高于肝臟和脾臟，呈均勻"胰腺相"強化門靜脈期：胰腺保持較高密度，但強化程度略有減低，CT值約80-120HU延遲期：胰腺密度進一步降低，但仍高于平掃，CT值約60-90HU注意事項：老年人胰腺體積可能萎縮，邊緣可呈鋸齒狀胰腺實質(zhì)可出現(xiàn)脂肪浸潤，表現(xiàn)為密度降低胰管在平掃中通常不顯示，增強后可見細線狀低密度胰腺正常變異常見胰腺發(fā)育變異胰腺在胚胎發(fā)育過程中可形成多種解剖變異，臨床上常見的包括：環(huán)狀胰腺胰腺組織環(huán)繞十二指腸，形成完整或不完整環(huán)狀。發(fā)生率約1/20000，常伴十二指腸狹窄。CT表現(xiàn)為胰腺組織圍繞十二指腸降部，增強方式與正常胰腺相似。胰腺分葉胰腺組織呈明顯分葉狀，胰頭、體、尾之間可有較深凹陷。這是一種正常變異，不伴臨床癥狀，不需處理。CT上表現(xiàn)為胰腺輪廓不規(guī)則，但密度均勻。副胰腺異位胰腺組織，常見于胃、十二指腸、空腸壁或系膜。發(fā)生率約2%，多為偶然發(fā)現(xiàn)。CT上呈小軟組織結(jié)節(jié)，增強方式與正常胰腺一致。胰管系統(tǒng)變異胰管變異胰管分支變異：主胰管和副胰管在正常情況下在十二指腸大乳頭匯合。約30%人群存在變異，常見類型包括：胰管完全分離型（10%）：主副胰管不相通胰管不完全融合型（20%）：主副胰管部分相通胰管開口變異：正常情況下胰管與膽總管在十二指腸大乳頭匯合開口，約15%人群存在開口變異：主胰管單獨開口型主胰管開口于副乳頭先天發(fā)育性胰腺異常胰腺短缺：胰腺體積明顯小于正常，常伴胰尾缺如胰腺發(fā)育不全：胰腺全部或部分缺如，罕見胰腺異位：胰腺組織出現(xiàn)在非正常解剖位置急性胰腺炎：病理和臨床病因與發(fā)病機制急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥反應(yīng)，主要由以下因素引起：膽道疾病膽石癥、膽泥、膽道蛔蟲等引起胰膽管壓力增高，占40%左右酒精性長期大量飲酒（特別是高濃度酒精），占30%左右藥物因素阿片類、硫唑嘌呤、四環(huán)素、磺胺類等藥物其他因素高脂血癥、高鈣血癥、外傷、手術(shù)后、自身免疫、病毒感染等發(fā)病機制主要是胰酶被激活，導致胰腺自身消化，釋放炎癥介質(zhì)，引起局部和全身炎癥反應(yīng)。根據(jù)嚴重程度，可分為輕癥（間質(zhì)性水腫型）和重癥（壞死型）兩類。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)包括：腹痛：上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，常向背部放射惡心嘔吐：反復嘔吐，不易緩解發(fā)熱：輕中度發(fā)熱，重癥可出現(xiàn)高熱腹脹：腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失休克：重癥患者可出現(xiàn)低血壓、脈搏細速黃疸：膽源性胰腺炎常見實驗室檢查血清淀粉酶：發(fā)病6小時內(nèi)升高，可達正常值3倍以上血清脂肪酶：升高更特異，持續(xù)時間更長白細胞計數(shù)：多數(shù)患者升高血糖：常有一過性升高急性胰腺炎的CT典型表現(xiàn)基本影像學特征急性胰腺炎在CT上的典型表現(xiàn)包括：胰腺形態(tài)改變胰腺體積彌漫性或局灶性增大胰腺輪廓模糊不清胰腺周圍脂肪間隙模糊胰腺密度異常平掃：胰腺密度不均勻，可見低密度區(qū)增強：胰腺實質(zhì)強化減低或不均勻可見胰腺內(nèi)無強化區(qū)（壞死灶）胰周改變胰周液體滲出和積液腸系膜水腫，可見"霧狀模糊"腹膜后筋膜增厚胰周脂肪壞死（可見高密度鈣化）繼發(fā)表現(xiàn)及并發(fā)癥征象腹腔積液：常見于胰周、結(jié)腸旁溝和盆腔胸腔積液：以左側(cè)多見，可為血性胃腸道受累：胃壁、十二指腸壁及結(jié)腸壁增厚鄰近器官受累：脾臟梗死、肝臟淤血、膽道擴張血管并發(fā)癥：門靜脈或脾靜脈血栓形成假性動脈瘤形成動脈出血（增強CT可見活動性出血）水腫性胰腺炎影像特征病理基礎(chǔ)水腫性胰腺炎（間質(zhì)性胰腺炎）是急性胰腺炎的輕型，約占急性胰腺炎的80-85%，主要病理改變包括：胰腺間質(zhì)水腫炎性細胞浸潤輕度出血局部微循環(huán)障礙腺泡細胞輕度損傷無明顯實質(zhì)壞死這種類型的胰腺炎預(yù)后較好，病死率低于5%，大多數(shù)患者可在2周內(nèi)痊愈。典型CT影像表現(xiàn)平掃特征胰腺體積彌漫性增大密度相對均勻，輕度降低（20-30HU）胰腺邊緣模糊不清胰周脂肪密度增高（脂肪間隙模糊）增強掃描特征胰腺實質(zhì)均勻強化強化程度略低于正常胰腺無明顯不強化區(qū)域（無壞死）胰周可見薄層液體滲出胰周改變水腫性胰腺炎常伴有以下胰周改變：胰周滲出：薄層液體環(huán)繞胰腺，厚度通常<5mm筋膜增厚：前腎筋膜、側(cè)圓錐筋膜增厚腸系膜改變：腸系膜血管周圍可見條狀水腫結(jié)腸旁溝積液：前腎筋膜增厚，結(jié)腸旁溝可見少量積液水腫性胰腺炎的演變水腫性胰腺炎的CT表現(xiàn)隨時間變化：早期（1-3天）：胰腺腫脹明顯，邊緣模糊中期（4-7天）：胰腺腫脹持續(xù)，周圍滲出逐漸增多恢復期（1-2周）：胰腺體積逐漸恢復，邊緣逐漸清晰，周圍滲出吸收壞死性胰腺炎影像特征病理基礎(chǔ)壞死性胰腺炎是急性胰腺炎的重型，約占15-20%，主要病理改變包括：胰腺實質(zhì)廣泛壞死胰周脂肪壞死出血和液化微血管栓塞和血管壁壞死繼發(fā)感染風險高壞死性胰腺炎病死率高達15-30%，特別是當出現(xiàn)繼發(fā)感染時，死亡率可高達50%。臨床特點與水腫性胰腺炎相比，壞死性胰腺炎通常表現(xiàn)為：癥狀更加嚴重全身炎癥反應(yīng)更明顯多器官功能衰竭風險增加住院時間更長需要干預(yù)治療的可能性更大CT影像表現(xiàn)平掃特征胰腺體積顯著增大，形態(tài)不規(guī)則密度極度不均勻，可見多發(fā)低密度區(qū)胰腺輪廓完全消失胰周及遠處脂肪密度明顯增高增強掃描特征胰腺實質(zhì)不均勻強化壞死區(qū)表現(xiàn)為不強化區(qū)域（>30%胰腺面積）壞死范圍可局限或彌漫性胰周大量液體積聚，可侵犯多個腹膜間隙感染壞死征象壞死區(qū)內(nèi)可見氣體（強烈提示感染）液化區(qū)邊緣可見增厚、強化周圍膿腫形成遠處多發(fā)膿腫急性胰腺炎并發(fā)癥CT征象胰周積液發(fā)病早期（<4周）的無包膜液體積聚。CT表現(xiàn)為胰周低密度區(qū)，邊界不清，無明顯壁。多發(fā)生在前腎筋膜間隙、胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸系膜內(nèi)。胰腺假性囊腫發(fā)病4周后形成的有纖維包膜的液體積聚。CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形液體密度影，邊界清晰，囊壁增強。大小從幾厘米到十幾厘米不等。感染性壞死壞死組織繼發(fā)細菌感染。CT表現(xiàn)為壞死區(qū)內(nèi)氣體，或液化區(qū)內(nèi)可見氣-液平面。是最嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率高達30%。血管并發(fā)癥包括動脈假性動脈瘤、血栓形成和出血。CT表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則，腔內(nèi)充盈缺損，或高密度血腫?；顒有猿鲅梢妼Ρ葎┩庖?。遠處并發(fā)癥胸腔積液：常見于左側(cè)，可為漿液性或血性肺部并發(fā)癥：肺不張、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征腎功能障礙：可見腎周水腫、腎實質(zhì)強化減低肝臟改變：肝臟淤血、局灶性脂肪浸潤脾臟并發(fā)癥：脾臟梗死、脾臟內(nèi)出血胃腸道改變：胃壁和腸壁水腫，腸麻痹晚期并發(fā)癥急性胰腺炎后可出現(xiàn)多種遠期并發(fā)癥，主要包括：胰腺假性囊腫：持續(xù)4周以上的液體積聚，可壓迫周圍器官胰瘺：胰液持續(xù)外漏形成瘺管，CT可見與胰管相連的液體通道腹壁假性囊腫：胰液沿筋膜間隙至腹壁形成囊腫門靜脈高壓：脾靜脈血栓導致的左側(cè)門靜脈高壓胰管狹窄或斷裂：導致遠端胰管擴張或胰腺萎縮糖尿病：嚴重胰腺炎后胰島功能受損消化不良：胰外分泌功能不全慢性胰腺炎表現(xiàn)病理病理基礎(chǔ)慢性胰腺炎是一種進行性、不可逆的胰腺實質(zhì)損傷和纖維化過程，主要病理改變包括：胰腺纖維化胰腺腺泡細胞進行性減少纖維組織廣泛增生胰腺實質(zhì)被不規(guī)則纖維帶分隔鈣化形成胰管內(nèi)蛋白栓形成胰管上皮化生和不規(guī)則增生鈣鹽沉積形成結(jié)石管道改變胰管不規(guī)則擴張和狹窄支胰管擴張形成"鏈珠狀"改變胰管上皮鱗狀化生臨床表現(xiàn)慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括：腹痛：最常見癥狀，多為上腹部持續(xù)性鈍痛，可向背部放射消化不良：脂肪瀉、腹脹、營養(yǎng)不良體重下降：由于消化吸收功能障礙和疼痛導致進食減少糖尿?。杭s30-50%患者最終發(fā)展為糖尿病膽道梗阻：胰頭部纖維化可壓迫膽總管，引起黃疸急性發(fā)作：慢性基礎(chǔ)上可反復出現(xiàn)急性發(fā)作病因及危險因素酒精濫用：最常見原因，約占60-70%特發(fā)性：約20-30%無明確病因遺傳性：與PRSS1、SPINK1、CFTR基因突變相關(guān)膽道疾病：復發(fā)性膽石癥自身免疫：自身免疫性胰腺炎慢性胰腺炎的CT表現(xiàn)基本影像表現(xiàn)胰腺形態(tài)改變胰腺體積萎縮（晚期）輪廓不規(guī)則，分葉狀胰頭可呈假性腫塊樣增大胰尾萎縮明顯鈣化特征多發(fā)點狀或斑片狀高密度鈣化分布于胰腺實質(zhì)和胰管內(nèi)酒精性胰腺炎鈣化更多見密度約100-1000HU胰管改變主胰管不規(guī)則擴張（>3mm）胰管內(nèi)可見填充缺損（結(jié)石）側(cè)支胰管擴張（"鏈珠狀"）胰管狹窄-擴張交替增強CT表現(xiàn)慢性胰腺炎的增強CT特征：胰腺實質(zhì)強化減低強化不均勻，呈"斑駁狀"纖維帶呈延遲強化與正常胰腺對比明顯并發(fā)癥表現(xiàn)慢性胰腺炎可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，CT表現(xiàn)包括：假性囊腫：圓形或橢圓形液體密度區(qū)，壁薄，可見壁鈣化膽道狹窄：膽總管擴張，肝內(nèi)膽管擴張，胰頭部纖維化壓跡血管受累：脾靜脈狹窄或閉塞門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成假性動脈瘤形成（多見于胰十二指腸動脈）十二指腸狹窄：十二指腸降部狹窄，壁增厚胰瘺：胰管與周圍器官形成瘺管鑒別診斷要點慢性胰腺炎需要與以下疾病鑒別：胰腺癌：局灶性腫塊，血管侵犯，雙重導管征自身免疫性胰腺炎：彌漫性胰腺腫大，胰周暈征胰腺囊性腫瘤：囊壁結(jié)節(jié)，分隔，實性成分胰腺腫瘤分類胰腺導管腺癌最常見的胰腺惡性腫瘤，約占85%好發(fā)于胰頭（60-70%）預(yù)后差，5年生存率<10%多見于老年人（60-80歲）胰腺囊性腫瘤約占胰腺腫瘤的10-15%漿液性囊腺瘤（多為良性）黏液性囊腺瘤（惡變潛能）IPMN（胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）實性假乳頭狀腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占胰腺腫瘤的3-5%功能性：胰島素瘤、胃泌素瘤等非功能性：無特異激素分泌預(yù)后較導管腺癌好其他罕見腫瘤不足1%的胰腺腫瘤腺泡細胞癌淋巴瘤間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移瘤良惡性分型要點胰腺腫瘤良惡性判斷依據(jù)以下影像學特征：1生長方式惡性：浸潤性生長，邊界不清，周圍組織受侵良性：膨脹性生長，邊界清晰，推擠周圍組織2增強特征惡性：不均勻強化，低強化區(qū)，延遲強化良性：均勻強化或特異強化模式（如高血供）3血管關(guān)系惡性：血管包繞、狹窄、閉塞良性：血管移位但不侵犯胰腺腫瘤的臨床表現(xiàn)不同類型胰腺腫瘤的臨床表現(xiàn)各異：胰腺導管腺癌：漸進性黃疸、腹痛、消瘦、新發(fā)糖尿病胰腺囊性腫瘤：多為無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，大者可致腹痛、腹脹功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：相關(guān)激素過度分泌癥狀胰島素瘤：低血糖發(fā)作胃泌素瘤：反復消化性潰瘍胰高血糖素瘤：皮疹、糖尿病非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：腫塊壓迫癥狀，腹痛、腹脹胰腺癌CT典型征象基本CT表現(xiàn)腫塊特征低密度實性腫塊（平掃低于正常胰腺）邊界不清，浸潤性生長大小多>2cm時才被發(fā)現(xiàn)可伴胰管擴張、胰腺萎縮增強表現(xiàn)動脈期低強化，與正常胰腺對比明顯門靜脈期仍呈低強化延遲期可呈輕度強化（纖維成分）強化程度通常低于正常胰腺組織血管侵犯征象血管狹窄或閉塞（多見于SMV、PV）血管壁不規(guī)則或模糊腫瘤與血管接觸面>180°（提示侵犯）周圍脂肪間隙消失轉(zhuǎn)移和周圍侵犯征象胰腺癌常見的轉(zhuǎn)移和周圍侵犯表現(xiàn)：肝轉(zhuǎn)移：低密度結(jié)節(jié)，多發(fā)，不均勻強化區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胰周、腹腔動脈、肝門、主動脈旁淋巴結(jié)腫大腹膜轉(zhuǎn)移：腹膜結(jié)節(jié)、腹水肺轉(zhuǎn)移：多發(fā)結(jié)節(jié)局部侵犯：膽管侵犯：膽總管擴張、雙重導管征十二指腸侵犯：壁增厚、腸腔狹窄胃侵犯：胃壁增厚、胃輪廓改變結(jié)腸侵犯：結(jié)腸壁增厚、脂肪間隙消失脾侵犯：胰尾癌直接延伸至脾門胰腺囊性腫瘤CT表現(xiàn)常見胰腺囊性腫瘤類型漿液性囊腺瘤多見于老年女性，多為良性多房囊性，蜂窩狀囊壁薄，分隔細中央星芒狀瘢痕（含鈣化）囊壁和分隔輕度強化黏液性囊腺瘤多見于中老年女性，有惡變潛能單房或少數(shù)房囊性囊壁厚，分隔粗可見壁結(jié)節(jié)或鈣化囊內(nèi)含黏液，密度略高IPMN胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤主胰管型：胰管彌漫擴張分支胰管型：與胰管相連的囊性病變混合型：兼有上述兩種表現(xiàn)可見壁結(jié)節(jié)，惡變風險較高CT診斷關(guān)鍵要點評估胰腺囊性腫瘤的重要CT特征：囊性結(jié)構(gòu)：單房vs多房囊壁厚度分隔數(shù)量和厚度囊內(nèi)密度（是否有出血、黏液等）實性成分：壁結(jié)節(jié)位置和大?。◥鹤冎匾笜耍┍诨蚍指粼龊疋}化（形態(tài)和分布）與胰管關(guān)系：是否與胰管相通（MRCP更清晰）胰管是否擴張增強特征：囊壁和分隔強化程度實性成分強化模式胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤表現(xiàn)病理分類胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pNET)是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的一組異質(zhì)性腫瘤，根據(jù)功能可分為：功能性pNET胰島素瘤（最常見，多為良性）胃泌素瘤（第二常見，多為惡性）胰高血糖素瘤（罕見）VIPoma（血管活性腸肽瘤）生長抑素瘤非功能性pNET不產(chǎn)生特異性激素約占pNET的30-50%常因腫塊壓迫或偶然發(fā)現(xiàn)體積常大于功能性pNET根據(jù)WHO分級，pNET可分為G1（低級別）、G2（中級別）和G3（高級別），分級與預(yù)后密切相關(guān)。CT影像特征平掃表現(xiàn)圓形或橢圓形軟組織密度腫塊邊界清晰，輪廓光滑小腫瘤（<2cm）常難于平掃發(fā)現(xiàn)可見囊變、出血或鈣化增強特征動脈期顯著強化（最重要特征）強化程度遠高于正常胰腺門靜脈期強化減退（快速洗脫）延遲期呈等密度或輕度高密度惡性征象腫瘤直徑>2cm不規(guī)則邊緣，浸潤性生長明顯囊變和壞死肝轉(zhuǎn)移（多發(fā)高血供結(jié)節(jié)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其它少見胰腺病變CT自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎(AIP)是一種特殊類型的慢性胰腺炎，與IgG4相關(guān)疾病有關(guān)。典型CT表現(xiàn)胰腺彌漫性腫大，呈"香腸樣"胰腺邊緣可見低密度"暈征"胰周小動脈不受壓胰管彌漫性狹窄但無明顯擴張增強特征延遲期明顯強化（纖維成分）胰腺邊緣"包膜樣"強化帶無明顯不強化區(qū)其他系統(tǒng)受累膽管壁增厚腹膜后纖維化唾液腺腫大淋巴結(jié)腫大遺傳性胰腺炎及其他少見病變遺傳性胰腺炎的CT表現(xiàn)：早發(fā)性慢性胰腺炎表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化胰管不規(guī)則擴張胰腺萎縮有胰腺癌發(fā)生風險增加胰腺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)：多發(fā)圓形結(jié)節(jié)（常見于腎癌、肺癌、乳腺癌）邊界清晰多呈高血供，動脈期明顯強化可有囊變胰腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)：胰腺彌漫性或局灶性腫大密度均勻，少見壞死輕-中度均勻強化伴周圍淋巴結(jié)腫大血管常被包繞但無狹窄脂肪相關(guān)胰腺病變脂肪浸潤常見于肥胖、糖尿病、長期類固醇治療患者。CT表現(xiàn)為胰腺密度明顯降低（-10至-100HU），形態(tài)和大小基本正常。脂肪代替繼發(fā)于胰腺實質(zhì)損傷（如慢性胰腺炎），胰腺體積減小，密度不均勻降低，可見殘留胰腺組織呈"島狀"分布。囊性脂肪瘤病胰腺外傷與CT表現(xiàn)胰腺外傷分類胰腺外傷是腹部鈍挫傷的少見但嚴重的并發(fā)癥，根據(jù)美國外傷外科協(xié)會(AAST)分級：1I級輕度挫傷或表淺撕裂，胰管完整2II級深度撕裂，但胰管完整3III級胰腺組織斷裂，胰管受損4IV級近端（右側(cè)）胰管損傷，伴組織斷裂5V級胰頭嚴重破壞胰腺外傷病死率高，主要與診斷延遲和胰管損傷相關(guān)。胰腺位置深在，單純胰腺損傷罕見，多伴有其他腹腔臟器損傷。CT典型表現(xiàn)胰腺挫傷：胰腺腫脹，密度降低輪廓模糊胰周液體積聚增強掃描可見局灶性低強化區(qū)胰腺撕裂或斷裂：胰腺組織斷裂，可見低密度斷裂線斷裂多發(fā)生在胰頸部（脊柱前方）胰管斷裂表現(xiàn)為胰管中斷可見胰周大量積液或血腫胰腺完全斷裂：胰腺組織完全斷離斷端可見不規(guī)則胰管中斷胰周大量積液胰腺外傷并發(fā)癥胰腺假性囊腫最常見的胰腺外傷并發(fā)癥，表現(xiàn)為胰周低密度液性密度影，邊界清晰，壁薄，增強后壁環(huán)形強化。通常在損傷后2-4周形成。胰腺膿腫胰周積液繼發(fā)感染，表現(xiàn)為液性密度區(qū)內(nèi)可見氣泡，周圍組織反應(yīng)性增強，患者常有發(fā)熱、白細胞升高等感染癥狀。胰瘺由于胰管損傷導致胰液外漏，CT表現(xiàn)為胰腺周圍或遠處有與胰腺相連的液體集聚道路，可延伸至腹膜后間隙或腹腔。出血胰管病變的CT征象正常胰管影像解剖正常胰管在CT上表現(xiàn)為：平掃：細線狀低密度影增強掃描：更清晰的低密度管狀結(jié)構(gòu)正常直徑：胰頭部≤3mm，體尾部更細走行：從胰尾向胰頭逐漸增粗開口：與膽總管匯合于十二指腸乳頭CT對于胰管的顯示不如MRCP，但多排CT薄層重建仍可清晰顯示主胰管。胰管異常CT表現(xiàn)胰管擴張彌漫性擴張：慢性胰腺炎：不規(guī)則擴張，可伴結(jié)石胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)：均勻擴張，可見乳頭狀突起局灶性擴張：胰腺癌：遠端胰管擴張，近端突然截斷（雙重導管征）慢性胰腺炎：節(jié)段性擴張，鏈珠狀改變胰管狹窄胰腺癌：管腔狹窄，突然截斷，常伴胰管擴張慢性胰腺炎：多發(fā)狹窄，擴張交替，不規(guī)則自身免疫性胰腺炎：長段均勻狹窄，"細長胰管征"外傷：胰管中斷，局部狹窄胰管內(nèi)容物異常胰管內(nèi)可見多種病理性內(nèi)容物：胰管結(jié)石：高密度填充缺損（300-1000HU）多發(fā)，常見于慢性胰腺炎可導致胰管上游擴張胰管內(nèi)黏液：低密度填充缺損（10-30HU）IPMN特征性表現(xiàn)增強后與胰管壁對比明顯胰管內(nèi)腫瘤：軟組織密度充盈缺損增強后可見強化如IPMN的乳頭狀突起結(jié)合MRCP增強診斷價值對于胰管病變，CT結(jié)合MRCP能顯著提高診斷準確率：CT：顯示胰腺實質(zhì)、鈣化和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系MRCP：更清晰顯示胰管全貌、分支和內(nèi)容物兩者結(jié)合可提供更全面的胰管系統(tǒng)評估胰腺疾病的分級與CT應(yīng)用急性胰腺炎CT嚴重程度指數(shù)(CTSI)ModifiedCTSeverityIndex是評估急性胰腺炎嚴重程度的重要工具，結(jié)合胰腺炎形態(tài)學改變和系統(tǒng)并發(fā)癥：45%胰腺炎形態(tài)學評分(0-4分)正常胰腺：0分胰腺腫大：2分胰周炎癥/液體積聚：2分單個急性液體積聚：4分兩處以上液體積聚：4分30%胰腺壞死評分(0-6分)無壞死：0分壞死<30%：2分壞死30-50%：4分壞死>50%：6分25%系統(tǒng)并發(fā)癥評分(0-2分)無器官衰竭：0分單個器官衰竭：2分多器官衰竭：2分CTSI總分：0-10分輕度：0-2分，死亡率<3%中度：4-6分，死亡率約6%重度：8-10分，死亡率約17%胰腺癌的CT分期與可切除性評估CT是胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評估的金標準，主要考慮以下因素：腫瘤大小和范圍：邊界清晰程度與周圍器官的關(guān)系血管侵犯情況：腸系膜上靜脈/門靜脈：接觸程度和范圍腸系膜上動脈：是否包繞或狹窄腹腔干、肝動脈：是否受累遠處轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根據(jù)CT表現(xiàn)，胰腺癌可分為：可切除型：無血管侵犯，無遠處轉(zhuǎn)移邊緣可切除型：有限的血管侵犯，可重建局部晚期型：廣泛血管侵犯，不可重建轉(zhuǎn)移型：存在遠處轉(zhuǎn)移病例分析1：急性胰腺炎病例基本信息患者資料：男性，45歲主訴：上腹部持續(xù)性劇烈疼痛2天，向背部放射，伴惡心嘔吐既往史：長期大量飲酒，每日白酒約500ml，持續(xù)10年實驗室檢查：血清淀粉酶：1250U/L（正常值100U/L以下）血清脂肪酶：2500U/L（正常值200U/L以下）白細胞計數(shù)：15.6×10^9/LCRP：180mg/LCT表現(xiàn)分析胰腺改變胰腺彌漫性腫大密度不均勻，可見多發(fā)低密度區(qū)增強掃描：胰體尾部可見不強化區(qū)，約占胰腺40%胰頭部仍有部分強化胰周改變胰周大量液體積聚前腎筋膜明顯增厚胃腸壁水腫增厚左側(cè)胸腔積液診斷與嚴重程度評估診斷：急性壞死性胰腺炎，酒精性CT嚴重程度評分：胰腺形態(tài)學改變：胰腺腫大(2分)+胰周液體積聚(2分)=4分胰腺壞死：約40%胰腺壞死(4分)系統(tǒng)并發(fā)癥：暫無明確器官功能衰竭(0分)總分：8分，屬于重度急性胰腺炎治療建議與預(yù)后基于CT表現(xiàn)的治療建議：ICU監(jiān)護治療禁食、胃腸減壓充分液體復蘇抗生素預(yù)防感染定期復查CT評估病情進展密切觀察是否出現(xiàn)感染壞死，可能需要經(jīng)皮引流或內(nèi)鏡引流預(yù)后：根據(jù)CTSI評分，患者屬于重度急性胰腺炎，死亡風險約15-20%，住院時間可能長達4-6周，需警惕壞死組織繼發(fā)感染風險。病例分析2：胰腺癌病例基本信息患者資料：女性，62歲主訴：無痛性黃疸3周，伴體重減輕6kg既往史：高血壓病史10年，糖尿病新發(fā)2個月實驗室檢查：總膽紅素：168μmol/L（升高）直接膽紅素：132μmol/L（升高）ALT：125U/L，AST：98U/LCA19-9：1280U/ml（顯著升高）CT表現(xiàn)分析腫瘤特征胰頭部約3.5cm低密度腫塊邊界不清，浸潤性生長增強掃描呈低強化胰管明顯擴張，胰體尾萎縮周圍結(jié)構(gòu)侵犯膽總管擴張，直徑約1.8cm與腸系膜上靜脈接觸范圍>180°門靜脈受壓變窄，但管腔通暢腸系膜上動脈未見明顯受累轉(zhuǎn)移情況肝右葉可見2個低密度結(jié)節(jié)，大小約1.5cm和1.0cm腹腔干周圍可見多個腫大淋巴結(jié)無腹水診斷與分期診斷：胰頭部導管腺癌，伴肝轉(zhuǎn)移和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM分期：T3：腫瘤超出胰腺，但未侵犯腹腔干或腸系膜上動脈N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1：肝轉(zhuǎn)移臨床分期：IV期可切除性評估根據(jù)CT所見，該患者屬于不可切除型胰腺癌：血管受侵情況：腸系膜上靜脈受侵范圍>180°，單獨考慮屬于邊緣可切除門靜脈受壓變窄，但仍保持通暢腸系膜上動脈未見明顯受累遠處轉(zhuǎn)移：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)論：由于存在肝轉(zhuǎn)移，屬于IV期胰腺癌，已失去手術(shù)機會治療建議基于CT所見的治療建議：姑息性治療為主ERCP膽管支架引流，緩解黃疸全身化療（FOLFIRINOX或吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇）疼痛控制和營養(yǎng)支持定期影像學隨訪評估治療效果預(yù)后：IV期胰腺癌預(yù)后差，中位生存期約6-11個月。診斷易錯點與陷阱老年人假性萎縮老年人胰腺假性萎縮與病理性改變的鑒別：老年人正常改變胰腺體積輕度減小邊緣略呈鋸齒狀脂肪浸潤導致密度降低主胰管輕度擴張（≤4mm）均勻強化模式保持病理性萎縮胰腺體積明顯減小密度不均勻主胰管顯著擴張（>4mm）胰管走行不規(guī)則胰腺實質(zhì)強化不均勻可見鈣化炎癥與腫瘤鑒別難點局灶性胰腺炎與胰腺癌的鑒別要點：特征局灶性胰腺炎胰腺癌邊界較模糊相對清晰胰管擴張平滑過渡突然截斷增強模式延遲期強化增加所有期均低強化周圍血管很少侵犯常有包繞侵犯其他胰腺區(qū)域常有炎癥改變多正常或萎縮常見診斷陷阱變異與正?；煜认俳馄首儺悾ㄈ绶秩~胰腺、環(huán)狀胰腺、脂肪浸潤等）可被誤認為病理改變。解決方法：熟悉正常變異的典型特征，注意邊界清晰度和強化模式。囊性病變鑒別各種胰腺囊性病變相互鑒別困難，特別是IPMN與黏液性囊腺瘤。解決方法：關(guān)注與胰管的關(guān)系、分隔特征、壁結(jié)節(jié)情況，必要時結(jié)合MRI和內(nèi)鏡超聲。掃描時機不當不恰當?shù)膾呙钑r機可導致高血供腫瘤（如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）漏診。解決方法：嚴格按照多期掃描方案執(zhí)行，尤其重視動脈期掃描。胰腺外病變影響周圍器官病變（如十二指腸壁增厚、淋巴結(jié)腫大）可影響胰腺評估。解決方法：仔