腹內(nèi)疝-

十二指腸旁疝匯報(bào)人：定義腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜正常或異常的孔道、裂隙離開原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙，其發(fā)病率低(約0.2%-

0.9%),腹內(nèi)疝約占急性小腸梗阻的4%-5.8%。疝內(nèi)容物最常見的為小腸腸襻，腹內(nèi)疝易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高(>75%),因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要，但由于缺乏特異性癥

狀及體征，且多與性別和年齡無關(guān)，其術(shù)前診斷困難依據(jù)發(fā)生的原因分為先天性和后天性：1.先天性：正?？住惓５母鼓る[窩或腹膜后陷凹；腸系膜或腹

膜或腹膜韌帶的異常開口。是指因胚胎發(fā)育過程中腸管旋轉(zhuǎn)或腹膜

附著異常等先天性因素所致腹膜隱窩大而深，腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜

存在缺損，或Winslow孔過大，腸管可經(jīng)此疝入。(包括十二指腸旁

疝、Winslow孔疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝、部分盲腸周圍疝、部分

經(jīng)腸系膜疝等)2.后天性：是指后天因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的

異?？紫叮c管經(jīng)此疝入。(包括部分經(jīng)腸系膜疝、吻合口后疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝和部分盲腸周圍疝等)依據(jù)有無疝囊分為真疝和假疝：真疝：臟器疝至另一個(gè)腹膜囊隱窩內(nèi)，具有疝囊而稱真疝。疝

囊征強(qiáng)烈提示腹內(nèi)疝診斷。不是所有類型的腹內(nèi)疝都可見該征象。

只有經(jīng)腹膜后異?？椎赖母箖?nèi)疝或經(jīng)腸系膜型腹內(nèi)疝可見疝囊結(jié)

構(gòu)。假疝：若網(wǎng)膜或腸系膜存在裂孔，或因手術(shù)、創(chuàng)傷等構(gòu)成異?？紫?，腸管因此疝入，不具有疝囊而稱假疝。部分性先天性腹內(nèi)假

疝如腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，而后天性腹內(nèi)疝均為假疝。Hernia

orifice假性Peritoneal

layers

b.Hernia

orificePeton性大部分腸系膜和腹膜由兩層腹膜構(gòu)成。異

常開口可能出現(xiàn)在僅

一層腹膜層或雙層腹

膜。(a)假疝：腸系膜間型

或窗型，累及雙層腹

膜(b)真疝：經(jīng)腸系膜型

或袋型，累及單層腹

膜。腹內(nèi)疝根據(jù)解剖位置分型1、

十二指腸旁疝(53%)2、小腸系膜相關(guān)疝3、大網(wǎng)膜相關(guān)疝4、小網(wǎng)膜囊疝(Winslow孔疝8%)5、橫結(jié)腸系膜疝6、盲腸周圍疝(13%)7、乙狀結(jié)腸系膜疝(6%)8、鐮狀韌帶疝9、盆腔內(nèi)疝腹內(nèi)疝CT診斷要點(diǎn)包括：①發(fā)現(xiàn)閉襻腸管②識別疝環(huán)③分析周圍結(jié)構(gòu)異常位移和疝環(huán)及疝囊周圍重要的血管④判斷是否絞窄每一步CT均可顯示特異性表現(xiàn)。MPR

重建時(shí)可清晰顯示疝環(huán)內(nèi)腸系膜血管的糾集、充血和扭曲。對于腹內(nèi)疝的明確診斷，分析疝環(huán)周

圍解剖標(biāo)志物的移位尤其重要。第一步：發(fā)現(xiàn)閉襻腸管閉

襻：CT直接征象是U形、C形，

充滿液體、擴(kuò)張的腸袢，增粗、

增厚的腸系膜血管朝向梗阻點(diǎn)呈

輪輻狀分布。疝囊征：囊狀外觀：最有意義，定

義為疝囊包裹聚集的小腸腸襻；僅

見于在腹膜后異常陷窩形成的腹

內(nèi)疝或者腸系膜內(nèi)疝中觀察到。閉襻性腸梗阻易發(fā)展成為絞窄和

缺血，必須評估絞窄是否發(fā)生以

及其嚴(yán)重性。第二步：確定疝環(huán)閉襻的腸管、腸系膜脂肪、腸系膜血管的匯聚提供了疝環(huán)的

直接征象。MRP

重建有利于識

別。觀察到疝環(huán)腸系膜血管的充盈

和扭曲，對疝環(huán)的判斷有幫助，

但這些主要反映的是腸絞窄，而不是內(nèi)疝的特征性表現(xiàn)。確定疝環(huán)有助于手術(shù)修復(fù)。第三步：分析周圍結(jié)構(gòu)、

關(guān)鍵血管的移位疝環(huán)、疝囊周圍結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵血

管的異常移位是診斷的關(guān)鍵。腸系膜和腹膜韌帶在有腹水時(shí)，

可以辨認(rèn)。關(guān)鍵要求了解腸系膜、腹膜韌

帶內(nèi)血管的走行，通過這些血

管位置的改變有助于識別不同

的腹內(nèi)疝。第四步：判斷是否絞窄并發(fā)癥：嵌頓、絞窄和腸梗阻。?腸梗阻嵌頓疝：不能回納，但腸管血管未受壓，合并腸梗阻多見。絞窄性疝：繼發(fā)于嵌頓疝，腸管供血血管受壓；絞窄性疝的CT表現(xiàn)包括腸壁增厚，腔外積液，明顯的脂肪滲出，腸系膜血管充盈提示血管損害。最常見類型，約占全部內(nèi)疝的53%;性別傾向：男：女=3:1。分為左側(cè)十二指腸旁疝、右側(cè)十二

指腸旁疝，兩種亞型，前者常見(3/4),二者臨床表現(xiàn)相似，均為

先天性疝，有疝囊，但胚胎發(fā)育病

理基礎(chǔ)卻不同。童

結(jié)

暢三

R+二指暢上整酸

上

意活輛

修十5檔考意駕十

二下

隱網(wǎng)那

媽

警一新愿警口解彩M

下血十二指腸旁疝屬于先天性內(nèi)疝，有疝囊，此型為1、十二指腸上窩(50%)2、十二指腸下窩(Treitz窩)(75%)3、十二指腸窩(Landzert窩)(2%)

→左旁十二指腸疝4、結(jié)腸系膜間窩(Broesike窩)5、腸系膜上窩(Waldeyer窩)(1%

→右旁十二指腸疝左側(cè)十二指腸旁疝為小腸腸袢經(jīng)Landzert's陷窩(十二指腸旁隱窩)向后下疝至十二指腸升段的左側(cè)，可達(dá)左側(cè)降結(jié)腸系膜深面。Landzert′s隱窩位于十二指腸升段的左

后方，前界為覆蓋走行于陷窩左側(cè)的

腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動脈升支的腹

膜皺襞，認(rèn)為其形成主要與發(fā)育過程

中降結(jié)腸系膜的先天性缺損有關(guān)。SMVFossaofWaldeyerSMA腸系膜下靜脈

(IMV)和左結(jié)腸動脈升支(LCA走行于Landzert隱窩前內(nèi)側(cè)緣；>腸系膜上動脈

(SMA)和腸系膜上靜脈(SMV)

走行于Waldeyer隱窩前內(nèi)側(cè)緣。Fossaof

LandzertTransverse

ColonAscending

lep

IMV

collc

arteryJejunumDuodenuoDescendingColonInferlormesentertcveinAscendingleft

colic

artery、AeunDescendingmesocolon小腸腸襻經(jīng)后下方通過該隱窩疝至十二指腸升段左側(cè)，可達(dá)左側(cè)結(jié)腸臨床癥狀慢性或間歇性食后上腹部不適、腹痛、惡心，癥狀可追溯至兒時(shí)，十二指腸旁疝易自行緩解，癥狀間斷發(fā)作。或以急

性腸梗阻發(fā)病，可合并腸管壞疽或腹膜炎，或終生無癥狀。左側(cè)十二指腸旁疝的CT表現(xiàn)1.疝囊征：具有疝囊(囊袋狀結(jié)構(gòu)),左腎旁間隙，胃與胰體尾間或胰腺后方囊袋狀結(jié)構(gòu)，位置平或高于屈氏韌帶水平。占位效應(yīng)：胃后壁向前內(nèi)移位，橫結(jié)腸下移，十二指腸空腸

曲內(nèi)移。2.疝環(huán)位置：位于Treitz韌帶左側(cè)、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結(jié)腸及左側(cè)腎上腺之

間；疝囊為降結(jié)腸系膜和左結(jié)腸動脈構(gòu)成疝囊的前壁，腸系膜下靜脈位于疝環(huán)口的前緣。3.關(guān)鍵血管：腸系膜血管的改變：疝入段腸系膜血管向疝環(huán)處拉伸、糾集、擴(kuò)張充血，腸

系

膜下靜脈和左結(jié)腸動脈升支【識別血管很重要],腸系膜下靜脈位于疝環(huán)前內(nèi)側(cè)，被小腸

包繞，位于疝囊頸部前界并可向左側(cè)移位。4.常并發(fā)腸梗阻，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，管腔內(nèi)氣液平面。5.可并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)：C形

或U形腸袢、鳥嘴征、漩渦征。6.并發(fā)腸缺血：腸壁增厚、增強(qiáng)后無強(qiáng)化、腸系膜積液、腸壁積氣。7.罕見腸套疊：靶環(huán)征。CT顯示腸袢插入胃和胰腺之間，胃壁后團(tuán)塊效應(yīng)，腸壁增厚，腸系膜血管充血。男，72歲，急性間歇性上腹痛24小時(shí)。A.增

強(qiáng)CT掃描顯示疝囊征，囊狀團(tuán)塊擴(kuò)張的空腸(J)袢位于胰頭(P)和

胃(S)之間；降結(jié)腸(D)和胃側(cè)向移位。

腸系膜下靜脈位于疝環(huán)前界(△)。B.增

強(qiáng)CT掃描顯示擁擠的腸系膜血管(→)位于Landzert

隱窩(L)。腸系膜下靜脈位于疝囊前內(nèi)側(cè)界(△)。男，36歲；腸系膜下靜脈(箭頭);橫結(jié)腸移位(T)。女，59歲，出現(xiàn)中上腹疼痛急性發(fā)作。a.增強(qiáng)CT掃描顯示上腹部的空腸腸管聚集(*).胰體向前移位(△).b.增強(qiáng)CT掃描顯示小腸袢疝(*)伸向降結(jié)腸系膜。c.增強(qiáng)CT掃描顯示腸系膜異位(△),脂肪和血管緊靠疝環(huán)。右側(cè)十二指腸旁疝約占腹內(nèi)疝的13%,小腸疝入Waldeyer陷窩至十二指腸降段后下

方，可達(dá)右側(cè)結(jié)腸系膜深面，其疝

位于腸系膜上動脈后方，十二指腸

水平段下方。疝囊一般較大，位置

固

定

。IMY

o

llcJejunumDuodenuoSMVarteryPescendingColonFossaof

LandzertTransverse

ColonAscendlng

lepFossaofWaldeyerSMASuperlormesentericarteryDuodenum右側(cè)十二指腸旁疝：小腸腸襻(彎曲的箭頭)通過Waldeyer隱窩，在腸系膜上

動脈(SMA)后面(直箭頭)和十二指腸的第三部分(星號)的下面。右側(cè)十二指腸旁疝的C表現(xiàn)1.疝囊征：具有疝囊(囊袋狀結(jié)構(gòu)),右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結(jié)構(gòu)包繞所形成的團(tuán)塊。

升結(jié)腸可受壓內(nèi)移。2.疝環(huán)位置：Waldeyer陷窩位于十二指腸水平段的下方，小腸系膜根部的后方，可達(dá)右

側(cè)結(jié)腸系膜深面。3.關(guān)鍵血管：腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈【識別血管很重要]沿著Waldeyer

陷窩游離緣

的前內(nèi)側(cè)走行。還可見右結(jié)腸靜脈位于疝囊頸的前界，且推壓向前移位。還可發(fā)現(xiàn)其他

發(fā)育異常：腸系膜上靜脈位于腹側(cè)或左側(cè)、或無十二指腸水平段。4.并發(fā)腸梗阻，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，管腔內(nèi)氣液平面。5.可并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)：C形或U形腸袢、鳥嘴征、漩渦征。6.并發(fā)腸缺血：腸壁增厚、增強(qiáng)后無強(qiáng)化、腸系膜積液、腸壁積氣。57歲，男子出現(xiàn)劇烈的腹痛和嘔吐。a.上腹部增強(qiáng)CT掃描顯示右側(cè)十二指腸旁疝的存在：膨脹的含氣液平的小腸袢，突出在十二指

腸第二部分后方。b.增強(qiáng)CT掃描顯示通過位于十二指腸第二部分旁側(cè)韋氏窩突出的腸袢(△)。c.增

強(qiáng)CT掃描顯示主要的腸系膜血管的位置，尤其是位于疝囊頸前緣

表示小腸袢。23歲，男性，右側(cè)十二指腸旁疝，無明顯臨床癥狀。A、B,增強(qiáng)CT:右上腹部回腸祥團(tuán)簇狀塌陷(箭頭),位于十二指腸第三段外側(cè)下方(開箭頭)。這些疝出的腸袢通過門靜脈

和下腔靜脈之間的間隙向右腹部突出，疝囊內(nèi)或附近腸系膜血管向右側(cè)移位或扭曲。注

意位于疝囊前緣的腸系膜上動脈的回結(jié)腸支(箭)。C:手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管旋轉(zhuǎn)異常導(dǎo)致右側(cè)

十二指腸旁疝。A:腹

部CT平掃示右側(cè)大的十二指腸旁疝，表現(xiàn)為右中腹部被包饒聚集成團(tuán)

的小腸腸管。B:箭示腸系膜上動脈。DoodenumFosaodWaleyerHenialedejunumA.軸