外科病人休克應急護理處理流程休克是外科常見的急危重癥，本質(zhì)是有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足導致的細胞代謝紊亂及器官功能損害。外科休克以低血容量性休克（如創(chuàng)傷出血、消化道出血）、感染性休克（如腹膜炎、膽道感染）、創(chuàng)傷性休克（合并疼痛、出血）最為常見。及時識別、快速干預是改善預后的關(guān)鍵。本文結(jié)合《嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南（SSC2021）》《創(chuàng)傷休克護理規(guī)范》等權(quán)威資料，梳理外科病人休克的應急護理處理流程，旨在為臨床護理實踐提供規(guī)范指引。一、休克的識別與快速評估核心目標：早期識別休克代償期（可逆階段），避免進展至失代償期或不可逆期。（一）臨床表現(xiàn)觀察1.一般情況：煩躁或意識淡漠（代償期）、昏迷（失代償期）；皮膚蒼白、濕冷（四肢厥冷）、發(fā)紺（外周循環(huán)障礙）；呼吸急促（>20次/分，提示組織缺氧）。2.循環(huán)指標：血壓：收縮壓<90mmHg或較基礎血壓下降>40mmHg（失代償期）；代償期血壓可正常，但脈壓減?。?lt;30mmHg）（重要早期信號）。心率：心率>100次/分（代償期）；嚴重休克時心率可減慢（提示心肌抑制）。尿量：<0.5ml/kg/h（腎灌注不足的早期指標）；無尿（<17ml/h）提示病情危重。3.病因相關(guān)表現(xiàn)：低血容量性休克：有嘔血、黑便、創(chuàng)傷傷口出血、腹腔穿刺抽出血性液體等表現(xiàn)。感染性休克：有發(fā)熱（或體溫不升）、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸、傷口膿性分泌物等感染灶證據(jù)。創(chuàng)傷性休克：有骨折、內(nèi)臟損傷、大面積軟組織損傷等創(chuàng)傷史。（二）輔助檢查評估1.實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）下降提示出血；白細胞（WBC）升高或降低提示感染。血生化：血乳酸（>2mmol/L）提示組織缺氧（乳酸水平與預后密切相關(guān)）；血肌酐（Scr）升高提示腎損傷；電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）。凝血功能：PT/APTT延長、D-二聚體升高提示凝血功能障礙（如創(chuàng)傷性休克合并DIC）。2.血流動力學監(jiān)測：無創(chuàng)監(jiān)測：心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧飽和度）、尿量（留置導尿）。有創(chuàng)監(jiān)測（必要時）：中心靜脈壓（CVP，正常4-12cmH?O）、平均動脈壓（MAP，目標≥65mmHg）、心輸出量（CO）。二、初始急救處理（“黃金1小時”干預）核心原則：快速恢復有效循環(huán)血容量、維持呼吸功能、糾正組織缺氧。（一）體位安置休克體位：頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°（可增加回心血量，改善腦灌注）。避免平臥位：嚴重呼吸困難者可半坐臥位（減輕膈肌壓迫）；創(chuàng)傷病人需注意脊柱保護（如疑有脊柱損傷，避免隨意搬動）。（二）呼吸支持吸氧：鼻導管吸氧4-6L/min（維持血氧飽和度SpO?≥95%）；嚴重低氧血癥者（SpO?<90%）改用面罩吸氧（8-10L/min）或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；呼吸衰竭者（PaO?<60mmHg）立即行氣管插管+機械通氣（采用小潮氣量[6ml/kg理想體重]、高PEEP策略，預防ARDS）。（三）靜脈通路建立快速建立2條以上大孔徑靜脈通路（首選18G或更粗的留置針）：推薦上肢靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈）或頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈（中心靜脈通路，用于監(jiān)測CVP及快速補液）。避免下肢靜脈：休克時下肢靜脈回流差，影響補液速度（尤其創(chuàng)傷病人）。三、病因針對性處理核心原則：休克的根本治療是去除病因，否則補液、用藥難以糾正組織灌注不足。（一）低血容量性休克（最常見）止血：創(chuàng)傷出血：立即用無菌敷料壓迫止血（如傷口加壓包扎）；骨折病人用夾板固定（減少骨折端出血）；腹腔內(nèi)出血（如脾破裂）需立即聯(lián)系手術(shù)（剖腹探查止血）。消化道出血：禁食、禁飲；留置胃管（觀察出血量）；遵醫(yī)囑用止血藥物（如生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑）；內(nèi)鏡下止血（如胃潰瘍出血）或手術(shù)止血（如胃癌出血）。補液：原則：先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀。晶體液：首選乳酸林格液（平衡鹽溶液，避免生理鹽水導致高氯血癥），第一個30分鐘內(nèi)輸入____ml（快速補充細胞外液）。膠體液：晶體液輸入后血壓仍低者，加用羥乙基淀粉（130/0.4）或白蛋白（20%-25%）（提高膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量）；總膠體液量不超過1500ml/天（避免腎損傷）。輸血：Hb<70g/L或紅細胞壓積（Hct）<25%時，輸注濃縮紅細胞（目標Hb維持在70-90g/L，創(chuàng)傷病人可適當提高至80g/L以上）；合并凝血功能障礙者，輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（維持PT/APTT正常，血小板>50×10?/L）。（二）感染性休克抗感染：早期（1小時內(nèi)）給予廣譜抗生素（如碳青霉烯類、三代頭孢+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑），覆蓋革蘭陰性菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌）及革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）；待病原學結(jié)果回報后調(diào)整為窄譜抗生素（降階梯治療）。清除感染灶：如闌尾穿孔者立即手術(shù)切除闌尾+腹腔引流；膽道感染者行膽道減壓（如ERCP或手術(shù)）；傷口膿腫者切開引流。液體復蘇：遵循早期目標導向治療（EGDT）：3小時內(nèi)輸入30ml/kg晶體液（如乳酸林格液），目標維持MAP≥65mmHg、CVP8-12cmH?O、尿量≥0.5ml/kg/h、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%。（三）創(chuàng)傷性休克止痛：創(chuàng)傷病人疼痛可加重休克（疼痛導致交感神經(jīng)興奮，增加氧耗），遵醫(yī)囑用阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），避免用對血壓有明顯抑制的藥物（如哌替啶）。糾正酸堿平衡：創(chuàng)傷性休克常合并代謝性酸中毒（血pH<7.35），遵醫(yī)囑用5%碳酸氫鈉（根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整用量，避免過度糾酸）。四、循環(huán)功能支持（一）補液療效評估每15-30分鐘評估一次：主觀指標：意識改善（由煩躁轉(zhuǎn)為安靜）、皮膚轉(zhuǎn)暖（四肢末端紅潤）?？陀^指標：血壓回升（收縮壓≥90mmHg，脈壓≥30mmHg）、心率下降（<100次/分）、尿量增加（≥0.5ml/kg/h）、CVP升至8-12cmH?O（中心靜脈通路者）。若補液后無改善，需考慮：①補液不足；②存在未控制的出血；③心功能不全（如老年病人或合并心臟?。?。（二）血管活性藥物使用使用指征：充分補液（CVP≥8cmH?O）后，MAP仍<65mmHg（或收縮壓<90mmHg）。常用藥物：去甲腎上腺素（首選）：興奮α受體，收縮外周血管，提高MAP；劑量0.02-0.3μg/kg/min（靜脈泵入）；適用于感染性休克、低血容量性休克補液后血壓仍低者。多巴胺：興奮β?受體（增加心肌收縮力）、α受體（收縮血管）；劑量2-10μg/kg/min（靜脈泵入）；適用于心排血量低（如創(chuàng)傷性休克合并心肌抑制）者。注意事項：血管活性藥物需通過中心靜脈通路輸注（避免外周靜脈外滲導致組織壞死）。用藥期間每5-10分鐘監(jiān)測一次血壓，調(diào)整泵速（目標MAP≥65mmHg）。避免濫用血管收縮劑：未充分補液前使用，會加重組織缺血（如腎、腸道）。五、多器官功能保護休克持續(xù)進展可導致多器官功能障礙綜合征（MODS），需重點保護心、肺、腎、腦等器官。（一）腎功能保護維持尿量≥0.5ml/kg/h：若補液后尿量仍少，遵醫(yī)囑用呋塞米（20-40mg靜脈推注）；避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、造影劑）。監(jiān)測腎功能：每4-6小時查一次血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），若Scr進行性升高（>176.8μmol/L），提示急性腎損傷（AKI），需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。（二）心功能保護監(jiān)測心功能：每小時監(jiān)測心率、血壓、CVP；必要時查BNP（腦鈉肽，提示心功能不全）、心電圖（有無心律失常、心肌缺血）。糾正心律失常：如房顫、室性早搏，遵醫(yī)囑用胺碘酮（靜脈泵入）；心動過緩者用阿托品（0.5-1mg靜脈推注）。（三）腦功能保護維持腦灌注：MAP≥65mmHg（避免低血壓導致腦缺血）；顱內(nèi)壓（ICP）升高者（如創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血），用甘露醇（20%，____ml快速靜脈滴注）或呋塞米（20-40mg靜脈推注）降低ICP；頭部抬高30°（減輕腦水腫）。降溫：高熱者用冰袋、冰帽物理降溫（降低腦代謝率）；避免使用冬眠合劑（抑制呼吸）。（四）胃腸道功能保護預防應激性潰瘍：遵醫(yī)囑用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜脈推注，每日2次）或H?受體拮抗劑（如法莫替丁20mg靜脈推注，每日2次）。監(jiān)測胃腸道灌注：觀察有無腹脹、嘔吐（腸麻痹）；腸鳴音減弱或消失提示胃腸道缺血（需警惕腸壞死）；必要時行胃黏膜pH監(jiān)測（反映胃腸道組織缺氧）。六、護理干預細節(jié)（一）病情監(jiān)測高頻監(jiān)測：休克代償期每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征（心率、血壓、呼吸、SpO?）、尿量；失代償期每5-10分鐘監(jiān)測一次。實驗室指標：每4-6小時查一次血常規(guī)（Hb、Hct）、血生化（電解質(zhì)、Scr、BUN）、血氣分析（pH、PaO?、PaCO?、乳酸）；感染性休克每24小時查一次降鈣素原（PCT）（評估感染控制情況）。血流動力學監(jiān)測：中心靜脈通路者每小時記錄CVP；有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測者（如橈動脈置管）持續(xù)監(jiān)測MAP。（二）心理護理休克病人常因意識障礙、呼吸困難而恐慌，家屬也會出現(xiàn)焦慮情緒。護理人員需：保持環(huán)境安靜，避免刺激；用簡單易懂的語言向家屬解釋病情（如“病人現(xiàn)在血壓低，需要快速輸液，我們會密切觀察”）；及時告知病情變化（如“血壓已經(jīng)回升，尿量也增加了”），減輕家屬焦慮。（三）并發(fā)癥預防壓瘡：休克病人循環(huán)差、皮膚濕冷，易發(fā)生壓瘡。每2小時翻身一次（避免拖、拉、推）；使用減壓床墊（如氣墊床）；保持皮膚清潔干燥（及時更換汗?jié)竦囊挛铩⒋矄危?。肺部感染：長期臥床、機械通氣者易發(fā)生肺部感染。每2小時協(xié)助拍背、排痰（鼓勵清醒病人咳嗽）；機械通氣者每日行口腔護理（用氯己定漱口液）；定期更換呼吸機管道（每7天一次）。靜脈血栓栓塞（VTE）：休克病人血流緩慢、凝血功能異常，易發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。鼓勵病人主動活動下肢（如足背屈伸運動）；無法活動者用間歇充氣加壓裝置（IPC）；遵醫(yī)囑用低分子肝素（如依諾肝素40mg皮下注射，每日1次）預防DVT。七、轉(zhuǎn)運與交接（一）轉(zhuǎn)運前準備病情評估：確認生命體征穩(wěn)定（MAP≥65mmHg、SpO?≥95%、尿量≥0.5ml/kg/h）；若病情不穩(wěn)定，需先糾正（如快速補液、調(diào)整血管活性藥物）再轉(zhuǎn)運。物品準備：攜帶輸液泵（維持血管活性藥物輸注）、氧氣袋（或便攜式氧氣瓶）、監(jiān)護儀（監(jiān)測生命體征）、急救藥品（如腎上腺素、阿托品）、病歷資料（包括檢查結(jié)果、用藥記錄）。人員準備：由護士（攜帶急救物品）、醫(yī)生（負責病情觀察）共同轉(zhuǎn)運；告知病人及家屬轉(zhuǎn)運目的（如“需要去手術(shù)室止血”）。（二）交接內(nèi)容病情變化：轉(zhuǎn)運前的生命體征（如血壓、心率）、尿量、意識狀態(tài)；治療措施：補液量（晶體液、膠體液）、血管活性藥物（種類、劑量、泵速）、抗生素（種類、劑量、輸注時間）；檢查結(jié)果：血常規(guī)（Hb）、血乳酸、血氣分析；護理要點：壓瘡風險（如骶尾部皮膚情況）、靜脈通路（位置、是否通暢）、引流管（如胃管、腹腔引流管，記錄引流量、顏色）。總結(jié)外科病人休克的應急護理處理需遵循