心內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告以心包炎為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例報(bào)告1.病例資料患者女，44歲，因“胸骨后隱痛8小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后隱痛，不向它處放射，不伴胸悶、氣促、心慌，無反酸、噯氣、燒心，無頭痛、頭暈，曾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“反流性食道炎”，給予“抑酸、促進(jìn)胃食管蠕動(dòng)”等處理后，癥狀無好轉(zhuǎn)入院。起病以來無皮疹，無光過敏,無關(guān)節(jié)腫痛，無口腔潰瘍，無脫發(fā)。?？撇轶w：雙顴頰部可見紅斑，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，余未見特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、心肌酶譜、凝血四項(xiàng)、CEA、CA199、乙肝三對(duì)、丙肝抗體、HIV、梅毒抗體均正常，小便常規(guī)示：蛋白(+)，血常規(guī)示：白細(xì)胞8.95×109/L，N75.0%，紅細(xì)胞3.68×1012/L，血紅蛋白104g/L，血小板108×109/L；肝功能示：總膽紅素正常，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白38.3g/L，球蛋白34g/L，腎功能、電解質(zhì)正常。心電圖、胸片X線、腹部彩超均正常。心臟彩超提示：少量心包積液。胃鏡檢查未見異常。ESR70mm/h。C-反應(yīng)蛋白11.8mg/L，補(bǔ)體C30.73g/L、補(bǔ)體C40.10g/L，抗核抗體(胞漿型1：1000)、抗雙鏈DNA抗體陽性，血管炎四項(xiàng)、抗ENA抗體七項(xiàng)陰性。診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。經(jīng)激素、環(huán)磷酰胺沖擊、保護(hù)胃粘膜等營(yíng)養(yǎng)支持處理后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。2.討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種病因不明可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、漿膜等多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，多見于15～40歲女性，本病病因尚未完全明確，大量研究顯示遺傳、感染、環(huán)境、內(nèi)分泌、免疫異常等因素與本病發(fā)病有關(guān)。臨床表現(xiàn)為復(fù)雜多樣，起病呈急性、隱匿性和暴發(fā)性，可為單一臟器受損，也可表現(xiàn)多個(gè)臟器同時(shí)受損。心臟損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的臨床表現(xiàn)之一，國(guó)外報(bào)道為52～98%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為52～89%。心包炎是SLE最常見的心臟病變，發(fā)病率為6%～50%；但尸檢的發(fā)病率為60%～80%;其中2%～4%SLE以心包炎或心包壓塞征象為首發(fā)表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)疼痛，或刺痛，隨呼吸、咳嗽或吞咽動(dòng)作加重，前傾時(shí)胸痛可減輕。本例以心包炎為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床少見。超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液最敏感而無創(chuàng)傷的良好方法。典型病例診斷不難，但心包炎為首發(fā)癥狀者，易與結(jié)核性、風(fēng)濕性心包炎相鑒別，特別是一些SLE病例在早期各臟器損害輕重不一時(shí)，診斷比較困難，需結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。有研究表明血清抗核小體抗體小平的檢測(cè)是診斷SLE最有價(jià)值的早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且與病情活動(dòng)有關(guān)。最近研究顯示血清脂質(zhì)水平、超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸血癥被認(rèn)為是結(jié)締組織病相關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，定期檢測(cè)，可降低心血管事件的危險(xiǎn)性。因此，通過本病例，我們總結(jié)以下體會(huì)：(1)臨床上對(duì)典型的皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎臟損害以及血液系統(tǒng)損害時(shí)，應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織疾病。(2)對(duì)以胸痛、心包炎為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡認(rèn)識(shí)不足，建議常規(guī)查超聲心電圖、心肌酶、抗核抗體譜、抗ENA抗體譜、血管炎方面等檢查，同時(shí)加做血清脂質(zhì)水平、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸血癥，對(duì)