暴發(fā)性心肌炎ecmo治療護(hù)理查房病例介紹患者，男性，28歲，因“發(fā)熱、乏力伴胸悶3天，加重伴暈厥1次”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴乏力、胸悶，自服“感冒藥”后癥狀無緩解。1天前上述癥狀加重，并出現(xiàn)暈厥1次，持續(xù)約1分鐘后自行蘇醒，遂急診入院。入院查體：體溫38.2℃，脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓80/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心界擴(kuò)大，心率130次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心音低鈍。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞15%；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I10.5ng/ml，肌酸激酶同工酶250U/L；心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，ST-T改變；心臟超聲：左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動減弱，射血分?jǐn)?shù)25%。初步診斷為暴發(fā)性心肌炎、心源性休克。入院后立即給予擴(kuò)容、血管活性藥物等抗休克治療，但患者病情仍進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，遂于入院后2小時行體外膜肺氧合（ECMO）治療。護(hù)理評估1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。患者在ECMO治療期間，體溫波動在37.5-38.0℃之間，考慮與炎癥反應(yīng)有關(guān)。心率維持在100-120次/分，血壓在ECMO輔助下維持在90-100/60-70mmHg，血氧飽和度維持在95%-98%。2.循環(huán)系統(tǒng)：密切觀察患者的心率、心律、血壓變化，注意有無心律失常、低血壓等情況。觀察ECMO管路的血流情況，有無血栓形成、管道打折等。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH?O。觀察患者的末梢循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度、濕度等，評估組織灌注情況。3.呼吸系統(tǒng)：觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難等癥狀。保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物。給予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患者的病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，維持患者的酸堿平衡和氧合狀態(tài)。4.神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的神志、瞳孔大小及對光反射等情況。評估患者的意識狀態(tài)，如有無煩躁、嗜睡、昏迷等。注意有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦梗死、腦出血等。5.腎功能：監(jiān)測患者的尿量、尿比重及血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)。保持尿管通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。觀察患者有無水腫、少尿或無尿等情況。6.凝血功能：定期監(jiān)測患者的凝血功能指標(biāo)，如活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）等。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素的用量，維持APTT在60-80秒之間。觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等。護(hù)理措施1.ECMO管路護(hù)理-保持ECMO管路的通暢，避免管道打折、扭曲。定期檢查管路的連接部位，確保無松動、漏氣。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換穿刺部位的敷料，觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、疼痛等情況。-密切觀察ECMO設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)，如轉(zhuǎn)速、流量、溫度等，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。-定期對ECMO管路進(jìn)行沖洗，防止血栓形成。沖洗液一般選用肝素鹽水，沖洗速度根據(jù)患者的情況調(diào)整。2.血流動力學(xué)監(jiān)測與管理-持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、CVP等血流動力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整血管活性藥物的用量。-維持患者的有效循環(huán)血容量，根據(jù)患者的出入量情況及時補(bǔ)充液體。注意液體的種類和速度，避免過快或過慢。-觀察患者有無心律失常，及時發(fā)現(xiàn)并處理室性早搏、室速、室顫等嚴(yán)重心律失常。必要時遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。3.呼吸系統(tǒng)護(hù)理-保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物。定期進(jìn)行氣道濕化，防止痰液干結(jié)。-合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)患者的病情和動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。觀察患者的呼吸情況，如胸廓起伏、呼吸音等，評估呼吸機(jī)的治療效果。-定期進(jìn)行胸部物理治療，如翻身、拍背、振動排痰等，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥。4.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理-密切觀察患者的神志、瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的早期跡象。-給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С?，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。保持病室安靜，避免不良刺激。-對于意識障礙的患者，要做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。5.腎功能護(hù)理-準(zhǔn)確記錄患者的24小時出入量，密切觀察尿量、尿色及尿比重的變化。-維持患者的水、電解質(zhì)平衡，根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整液體入量和電解質(zhì)補(bǔ)充。-對于少尿或無尿的患者，要遵醫(yī)囑給予利尿劑或進(jìn)行血液濾過治療。6.凝血功能護(hù)理-定期監(jiān)測患者的凝血功能指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素的用量。嚴(yán)格遵守肝素的使用方法和注意事項，避免過量或不足。-觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等。一旦發(fā)現(xiàn)出血情況，要及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。-避免不必要的有創(chuàng)操作，如穿刺、注射等，減少出血的機(jī)會。病情觀察與記錄1.每班護(hù)士要詳細(xì)記錄患者的生命體征、病情變化、治療措施及護(hù)理操作等情況。記錄要準(zhǔn)確、及時、完整。2.觀察ECMO設(shè)備的運(yùn)行情況，包括轉(zhuǎn)速、流量、溫度等參數(shù)的變化，如有異常及時記錄并報告醫(yī)生。3.記錄患者的出入量情況，包括輸液量、尿量、引流量等，準(zhǔn)確計算患者的液體平衡。4.觀察患者的實驗室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物等，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。并發(fā)癥的觀察與預(yù)防1.出血：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等。定期監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，調(diào)整肝素的用量。避免不必要的有創(chuàng)操作，減少出血的機(jī)會。2.血栓形成：觀察ECMO管路的血流情況，有無血栓形成的跡象，如管路內(nèi)血流緩慢、血栓附著等。定期對ECMO管路進(jìn)行沖洗，防止血栓形成。3.感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。定期更換ECMO管路和穿刺部位的敷料，觀察穿刺部位有無感染跡象。監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染并進(jìn)行治療。4.肢體缺血：觀察患者置管側(cè)肢體的血運(yùn)情況，如皮膚顏色、溫度、感覺、動脈搏動等。如有肢體缺血的表現(xiàn)，要及時調(diào)整管路的位置或采取相應(yīng)的處理措施。康復(fù)與出院指導(dǎo)1.康復(fù)指導(dǎo)：待患者病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如床上翻身、坐起、床邊站立等。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)計劃。2.飲食指導(dǎo)：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強(qiáng)患者的抵抗力。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等。指導(dǎo)患者按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。4.定期復(fù)查：告知患者出院后要定期復(fù)查，如心電圖、心臟超聲、心肌損傷標(biāo)志物等。定期到醫(yī)院復(fù)診，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行處理。5.心理指導(dǎo)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)