醫(yī)?？傤~管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療保障基金管理，提高基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關法律法規(guī)及醫(yī)療保障相關政策規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內所有定點醫(yī)療機構（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等）醫(yī)?；鸬目傤~管理。（三）基本原則1.保障基本：確保醫(yī)保基金合理使用，優(yōu)先保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高基金對基本醫(yī)療服務的保障能力。2.激勵約束并重：通過建立科學合理的總額控制指標體系和考核機制，激勵醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，同時保障醫(yī)療機構和參保人員的合法權益。3.動態(tài)調整：根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務需求變化、醫(yī)?；鹗罩闆r等因素，對總額控制指標進行動態(tài)調整，確保指標的科學性和合理性。4.公開透明：總額控制指標制定、分配、執(zhí)行、考核等過程應公開透明，接受社會監(jiān)督。二、醫(yī)?？傤~控制指標確定（一）指標確定依據(jù)1.本地區(qū)上年度醫(yī)?；饘嶋H支出情況，包括各定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用結算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務量、次均費用等。2.本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務需求變化趨勢，如人口增長、老齡化程度、疾病譜變化等。3.醫(yī)保政策調整因素，如醫(yī)保目錄變動、報銷比例調整等。（二）指標計算方法1.歷史費用法：參考上年度各定點醫(yī)療機構醫(yī)?；饘嶋H支出情況，結合一定的增長率或調整系數(shù)，確定本年度醫(yī)?？傤~控制指標。2.服務單元法：根據(jù)各定點醫(yī)療機構的服務量（如門診人次、住院床日等）和單位服務量的醫(yī)保費用標準，計算本年度醫(yī)?？傤~控制指標。3.綜合法：綜合考慮歷史費用、服務量、醫(yī)療服務質量等因素，采用加權平均等方法確定本年度醫(yī)保總額控制指標。（三）指標分配原則1.公平合理：根據(jù)各定點醫(yī)療機構的功能定位、服務規(guī)模、服務質量等因素，合理分配醫(yī)保總額控制指標，確保不同級別、不同類型醫(yī)療機構之間的公平性。2.分類指導：對不同級別、不同類型的定點醫(yī)療機構，在指標分配上實行分類指導，體現(xiàn)差異化管理。3.適度傾斜：對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、中醫(yī)醫(yī)療機構等，在指標分配上給予適當傾斜，鼓勵其發(fā)揮基層醫(yī)療服務和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（四）指標調整機制1.每年年初，根據(jù)上年度醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)療服務需求變化等因素，對醫(yī)保總額控制指標進行調整。2.在年度執(zhí)行過程中，如遇重大政策調整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況，可根據(jù)實際情況對指標進行適時調整。三、醫(yī)?？傤~管理方式（一）預算管理1.醫(yī)保部門按照確定的醫(yī)?？傤~控制指標，對各定點醫(yī)療機構實行年度預算管理。2.各定點醫(yī)療機構應根據(jù)醫(yī)保預算編制本單位年度醫(yī)療服務計劃和費用預算，并報醫(yī)保部門備案。（二）過程監(jiān)控1.醫(yī)保部門建立醫(yī)保費用監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測各定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用發(fā)生情況，對費用異常增長、超指標運行等情況及時進行預警。2.定期對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為進行檢查，包括病歷書寫、診療規(guī)范執(zhí)行、收費情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（三）結算管理1.醫(yī)保部門按照月度或季度與定點醫(yī)療機構進行醫(yī)保費用結算。2.結算時，根據(jù)各定點醫(yī)療機構的實際醫(yī)保費用發(fā)生情況與醫(yī)?？傤~控制指標進行對比，對超支或節(jié)約部分按照規(guī)定進行處理。四、醫(yī)?？傤~考核評價（一）考核評價指標1.醫(yī)保費用控制指標：包括醫(yī)保基金支出增長率、次均費用增長率、藥占比、耗材占比等。2.醫(yī)療服務質量指標：如住院治愈率、好轉率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等。3.醫(yī)保政策執(zhí)行情況指標：如醫(yī)保目錄內藥品和診療項目使用率、醫(yī)保報銷比例合規(guī)性等。（二）考核評價方式1.醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)療機構進行考核評價，考核評價周期為一年。2.考核評價采取日常監(jiān)測、定期檢查、年終綜合評估相結合的方式進行。3.日常監(jiān)測通過醫(yī)保費用監(jiān)控系統(tǒng)實時采集數(shù)據(jù)進行分析；定期檢查由醫(yī)保部門組織人員對定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場檢查；年終綜合評估根據(jù)日常監(jiān)測和定期檢查結果，結合醫(yī)療機構自評報告進行。（三）考核評價結果應用1.考核評價結果與醫(yī)保總額控制指標調整掛鉤。對考核評價優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構，在下一年度醫(yī)?？傤~控制指標分配上給予適當獎勵；對考核評價不合格的定點醫(yī)療機構，在下一年度醫(yī)?？傤~控制指標分配上予以適當扣減，并責令其限期整改。2.考核評價結果與醫(yī)?；鸾Y算掛鉤。對超指標運行且無合理理由的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保部門可暫停其醫(yī)保費用結算，直至整改到位；對醫(yī)保費用控制較好、醫(yī)療服務質量較高的定點醫(yī)療機構，在醫(yī)保費用結算時給予適當?shù)募畲胧?.考核評價結果向社會公開，接受社會監(jiān)督。五、醫(yī)?？傤~管理的監(jiān)督管理（一）內部監(jiān)督1.醫(yī)保部門建立健全內部監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)?？傤~管理工作的內部監(jiān)督檢查，確保各項政策規(guī)定和工作流程嚴格執(zhí)行。2.定期對醫(yī)?？傤~管理工作人員進行培訓和考核，提高其業(yè)務水平和廉潔自律意識。（二）外部監(jiān)督1.接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查，按照要求提供相關資料，配合做好醫(yī)保基金的監(jiān)管工作。2.暢通社會監(jiān)督渠道，設立舉報電話、郵箱等，接受社會各界對醫(yī)?？傤~管理工作的投訴舉報，及時處理群眾反映的問題。（三）責任追究1.對違反醫(yī)?？傤~管理規(guī)定的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保部門可根據(jù)情節(jié)輕重，采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務協(xié)議、解除醫(yī)保服務協(xié)議等措施，并追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹?.對違反醫(yī)?？傤~管理規(guī)定的醫(yī)保部門工作人員，依法依規(guī)給予相應的行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。六、醫(yī)?？傤~管理的信息化建設（一）建設目標建立覆蓋醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構等的醫(yī)保總額管理信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保費用數(shù)據(jù)的實時采集、傳輸、分析和監(jiān)控，提高醫(yī)保總額管理的效率和精準度。（二）建設內容1.醫(yī)保費用監(jiān)控系統(tǒng)：實時監(jiān)測定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用發(fā)生情況，對費用異常增長、超指標運行等情況及時進行預警。2.醫(yī)保結算系統(tǒng)：實現(xiàn)醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構之間醫(yī)保費用的電子化結算，提高結算效率和準確性。3.醫(yī)?？己嗽u價系統(tǒng)：對定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用控制、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行考核評價，并生成考核評價報告。4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)：對醫(yī)?？傤~管理相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保政策調整、指標確定、管理決策等提供數(shù)據(jù)支持。（三）運行維護1.建立信息化系統(tǒng)運行維護管理制度，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。2.定期對信息化系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化，根據(jù)醫(yī)保總額管理工作的需要，不斷完善系統(tǒng)功能。七、醫(yī)?？傤~管理的溝通協(xié)調機制（一）部門間溝通協(xié)調1.醫(yī)保部門與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立定期溝通協(xié)調機制，加強信息共享和工作協(xié)同，共同推進醫(yī)?？傤~管理工作。2.定期召開聯(lián)席會議，通報醫(yī)保總額管理工作進展情況，研究解決工作中存在的問題，協(xié)調推進相關政策措施的落實。（二）與定點醫(yī)療機構溝通協(xié)調1.醫(yī)保部門定期組織召開定點醫(yī)療機構座談會，聽取其對醫(yī)?？傤~管理工作的意見和建議，及時調整完善管理措施。2.建立醫(yī)保政策培訓制度，定期對定點