醫(yī)保特藥管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保特藥管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員用藥需求，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用醫(yī)保特藥的管理。（三）基本原則1.保障基本：以滿足參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保醫(yī)保特藥合理使用，保障參保人員獲得必要的治療。2.安全有效：嚴(yán)格把控醫(yī)保特藥的質(zhì)量和安全性，確保藥品在臨床使用中安全有效，切實(shí)維護(hù)參保人員健康。3.合理使用：建立科學(xué)合理的醫(yī)保特藥使用管理制度，規(guī)范使用流程，防止濫用和浪費(fèi)，提高醫(yī)保基金使用效益。4.動(dòng)態(tài)管理：根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r、藥品臨床需求變化及藥品價(jià)格等因素，對(duì)醫(yī)保特藥目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和管理。二、醫(yī)保特藥目錄管理（一）目錄制定1.成立醫(yī)保特藥目錄制定工作小組，成員包括醫(yī)療專家、醫(yī)保管理人員、藥學(xué)專家等。2.工作小組依據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整原則，結(jié)合本地區(qū)疾病譜、臨床需求、藥品療效、安全性、價(jià)格等因素，篩選確定醫(yī)保特藥目錄。3.醫(yī)保特藥目錄應(yīng)涵蓋治療重大疾病、罕見病等急需且療效確切的藥品，優(yōu)先選擇醫(yī)?；鹂沙惺堋⑴R床價(jià)值高的藥品。（二）目錄調(diào)整1.建立醫(yī)保特藥目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年進(jìn)行一次評(píng)估調(diào)整。2.評(píng)估調(diào)整工作由醫(yī)保部門牽頭，會(huì)同相關(guān)部門組織實(shí)施。根據(jù)藥品臨床使用情況、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、藥品價(jià)格變化、新藥上市等因素，對(duì)醫(yī)保特藥目錄進(jìn)行調(diào)整。3.調(diào)整程序包括藥品申報(bào)、專家評(píng)審、公示等環(huán)節(jié)。藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)可根據(jù)規(guī)定提交醫(yī)保特藥調(diào)整申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^后，進(jìn)行公示，公示無異議的納入或調(diào)出醫(yī)保特藥目錄。三、醫(yī)保特藥使用管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.具備相應(yīng)診療科目和醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向醫(yī)保部門申請(qǐng)成為醫(yī)保特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保特藥管理制度，明確管理職責(zé)，配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員和臨床藥師，負(fù)責(zé)醫(yī)保特藥的使用管理工作。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保特藥使用規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握用藥指征，規(guī)范開具處方，確保醫(yī)保特藥合理使用。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保特藥使用臺(tái)賬，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用患者信息、費(fèi)用等情況，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)保部門報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.符合條件的零售藥店可申請(qǐng)成為醫(yī)保特藥定點(diǎn)零售藥店。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備與經(jīng)營醫(yī)保特藥相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范經(jīng)營醫(yī)保特藥。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方銷售醫(yī)保特藥，嚴(yán)格核對(duì)處方信息，確保藥品銷售與處方一致。4.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立醫(yī)保特藥銷售臺(tái)賬，記錄藥品銷售情況，并定期向醫(yī)保部門報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)。（三）參保人員使用管理1.參保人員使用醫(yī)保特藥，應(yīng)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院使用。2.參保人員應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人信息，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店做好醫(yī)保特藥使用登記工作。3.參保人員使用醫(yī)保特藥發(fā)生的費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的，按照醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。四、醫(yī)保特藥支付管理（一）支付范圍1.醫(yī)保特藥支付范圍按照醫(yī)保特藥目錄執(zhí)行，目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用，符合醫(yī)保支付規(guī)定的，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?.醫(yī)保特藥支付應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握用藥指征，不得超適應(yīng)癥、超劑量、超療程使用。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保特藥支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家和本地區(qū)醫(yī)保藥品支付政策執(zhí)行，原則上不高于國家醫(yī)保談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r、藥品價(jià)格變化等因素，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保特藥支付標(biāo)準(zhǔn)。（三）支付方式1.醫(yī)保特藥費(fèi)用結(jié)算方式按照醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。2.醫(yī)保部門定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，審核確認(rèn)醫(yī)保特藥使用情況及費(fèi)用，按照規(guī)定支付醫(yī)?；稹Ｎ濉⑨t(yī)保特藥配送管理（一）配送企業(yè)選擇1.醫(yī)保部門通過公開招標(biāo)等方式，選擇具備藥品配送資質(zhì)、信譽(yù)良好、配送能力強(qiáng)的藥品經(jīng)營企業(yè)作為醫(yī)保特藥配送企業(yè)。2.配送企業(yè)應(yīng)具備完善的藥品質(zhì)量保證體系和物流配送網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保特藥及時(shí)、準(zhǔn)確、安全配送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。（二）配送要求1.配送企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品儲(chǔ)存、運(yùn)輸管理規(guī)范，做好醫(yī)保特藥的儲(chǔ)存和運(yùn)輸工作，確保藥品質(zhì)量安全。2.配送企業(yè)應(yīng)建立醫(yī)保特藥配送臺(tái)賬，記錄藥品配送情況，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、配送時(shí)間、配送地點(diǎn)等信息，并定期向醫(yī)保部門報(bào)送。3.配送企業(yè)應(yīng)及時(shí)響應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的藥品配送需求，確保醫(yī)保特藥供應(yīng)不斷檔。六、醫(yī)保特藥監(jiān)管（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保特藥的使用、支付、配送等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，建立健全監(jiān)管制度，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保特藥使用管理情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查藥品使用指征、處方開具、費(fèi)用結(jié)算、藥品配送等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保特藥費(fèi)用進(jìn)行審核，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)控，防止醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥＃ǘ┬l(wèi)生健康部門監(jiān)管1.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保特藥臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，規(guī)范臨床診療行為。2.衛(wèi)生健康部門定期組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保特藥使用情況進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保特藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）市場(chǎng)監(jiān)管部門監(jiān)管1.市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保特藥的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保特藥質(zhì)量安全。2.市場(chǎng)監(jiān)管部門依法查處醫(yī)保特藥生產(chǎn)、經(jīng)營過程中的違法違規(guī)行為，維護(hù)藥品市場(chǎng)秩序。（四）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保特藥管理工作進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受群眾舉報(bào)和投訴。2.對(duì)舉報(bào)和投訴的問題，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。七、醫(yī)保特藥信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立醫(yī)保特藥信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保特藥目錄管理、使用管理、支付管理、配送管理、監(jiān)管等信息的互聯(lián)互通和共享。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備藥品信息查詢、處方審核、費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)警提示等功能，為醫(yī)保特藥管理提供技術(shù)支持。（二）信息報(bào)送1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，定期報(bào)送醫(yī)保特藥使用、銷售等相關(guān)信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)匯總分析醫(yī)保特藥信息，為醫(yī)保特藥管理政策調(diào)整和決策提供依據(jù)。八、醫(yī)保特藥服務(wù)與宣傳（一）服務(wù)措施1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的溝通協(xié)調(diào)，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保特藥服務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保特藥就診流程，為患者提供一站式服務(wù)，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，為參保人員提供用藥咨詢、指導(dǎo)等服務(wù)，確保患者正確使用醫(yī)保特藥。（二）宣傳工作1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保特藥政策宣傳，通過多種渠道向參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等宣傳醫(yī)保特