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醫(yī)院病檔管理辦法一、總則(一)目的為加強(qiáng)醫(yī)院病檔管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,維護(hù)患者合法權(quán)益,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),制定本辦法。(二)適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門(mén)及相關(guān)工作人員在病檔的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱、利用等過(guò)程中的管理活動(dòng)。(三)管理原則1.依法管理原則:嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),確保病檔管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則:病檔應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療過(guò)程。3.安全保密原則:保障病檔信息的安全,防止泄露,維護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則:優(yōu)化管理流程,提高工作效率,方便患者和醫(yī)護(hù)人員查詢(xún)利用。二、病檔的定義與分類(lèi)(一)定義醫(yī)院病檔是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。(二)分類(lèi)1.門(mén)(急)診病歷:涵蓋初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等,記錄患者在門(mén)(急)診的診療情況。2.住院病歷:包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病檔的形成與書(shū)寫(xiě)規(guī)范(一)基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(二)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1.門(mén)(急)診病歷:應(yīng)包括患者基本信息、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等。2.住院病歷:住院病案首頁(yè):應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等。入院記錄:包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄:應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、診療經(jīng)過(guò)、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、治療方案調(diào)整等。手術(shù)同意書(shū):應(yīng)向患者或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等,并由患者或其家屬簽署同意。麻醉同意書(shū):告知患者麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等,由患者或其家屬簽署。輸血治療知情同意書(shū):說(shuō)明輸血目的、風(fēng)險(xiǎn)等,取得患者或其家屬同意。特殊檢查(特殊治療)同意書(shū):對(duì)特殊檢查、特殊治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行告知,患者或其家屬簽署。病危(重)通知書(shū):患者病情危重時(shí),及時(shí)下達(dá)并由患者或其家屬簽署。醫(yī)囑單:包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)準(zhǔn)確記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間等。輔助檢查報(bào)告單:應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地出具檢查報(bào)告,并粘貼于病歷相應(yīng)位置。體溫單:記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。醫(yī)學(xué)影像檢查資料:如X光、CT、MRI等檢查圖像及報(bào)告,應(yīng)妥善保存并歸入病歷。病理資料:包括病理檢查報(bào)告、病理切片等。(三)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制1.科室應(yīng)定期組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)水平。2.設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組,定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。3.將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系,對(duì)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的給予獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)存在問(wèn)題較多的進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。四、病檔的收集與整理(一)收集要求1.各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病檔的收集工作,確保病檔在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)、完整地收集。2.收集的病檔應(yīng)包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷的所有資料,不得遺漏。3.對(duì)破損、缺失的病歷資料,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)和補(bǔ)充。(二)整理方法1.按照病歷的類(lèi)別、時(shí)間順序進(jìn)行整理,確保病歷資料排列有序。2.去除病歷中的金屬物品,如訂書(shū)釘、回形針等。3.對(duì)病歷資料進(jìn)行編號(hào),便于管理和查詢(xún)。五、病檔的歸檔(一)歸檔時(shí)間1.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。2.門(mén)(急)診病歷應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)歸檔。(二)歸檔流程1.科室收集整理好的病歷交至醫(yī)院病案管理部門(mén)。2.病案管理部門(mén)對(duì)病歷進(jìn)行審核,檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等,對(duì)不符合要求的病歷退回科室補(bǔ)充完善。3.審核合格的病歷進(jìn)行裝訂、編目、上架歸檔。六、病檔的保管(一)保管環(huán)境1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病案庫(kù)房,庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光、防塵等條件。2.庫(kù)房溫度應(yīng)保持在[X]℃[X]℃之間,相對(duì)濕度應(yīng)控制在[X]%[X]%之間。(二)保管期限1.門(mén)(急)診病歷保管期限為[X]年。2.住院病歷保管期限為[X]年。3.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷應(yīng)永久保存。(三)保管方式1.采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的保管方式。紙質(zhì)病歷應(yīng)分類(lèi)存放于病案庫(kù)房的檔案架上,電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中,并定期進(jìn)行備份。2.建立病案索引系統(tǒng),便于快速查找病歷。七、病檔的借閱(一)借閱范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要可借閱病檔。2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要,可按照相關(guān)規(guī)定借閱病檔。3.患者本人或其代理人在辦理相關(guān)手續(xù)后可查閱、復(fù)印本人病歷。(二)借閱流程1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病檔,需填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表,經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后,到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。2.公安、司法機(jī)關(guān)借閱病檔,應(yīng)出具相關(guān)證明材料,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)審核同意后,到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。3.患者本人或其代理人查閱、復(fù)印病歷,需攜帶有效身份證件,到醫(yī)院病案管理部門(mén)辦理申請(qǐng)手續(xù),病案管理部門(mén)在受理后應(yīng)及時(shí)提供病歷復(fù)印件,并加蓋證明印記。(三)借閱期限1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病檔一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日,如需延期使用,應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.公安、司法機(jī)關(guān)借閱病檔的期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(四)借閱歸還1.借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病檔,不得轉(zhuǎn)借他人。2.病案管理部門(mén)應(yīng)對(duì)歸還的病檔進(jìn)行檢查,如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失等情況,應(yīng)及時(shí)查明原因,并追究借閱人員的責(zé)任。八、病檔的利用(一)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1.定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)措施,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。2.利用病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析,為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。(二)教學(xué)科研1.為醫(yī)學(xué)教學(xué)提供典型病例資料,支持臨床教學(xué)工作。2.為醫(yī)學(xué)科研提供數(shù)據(jù)資源,促進(jìn)科研項(xiàng)目的開(kāi)展。(三)醫(yī)療糾紛處理1.在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中,病歷作為重要的證據(jù)材料,為分清責(zé)任、解決糾紛提供依據(jù)。2.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷封存、啟封制度,確保病歷在糾紛處理過(guò)程中的真實(shí)性和完整性。九、病檔的信息化管理(一)系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)、傳輸、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)等功能。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。(二)數(shù)據(jù)維護(hù)1.定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份,防止數(shù)據(jù)丟失。2.對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí),確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。(三)信息安全1.加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的信息安全管理,設(shè)置不同的用戶(hù)權(quán)限,防止信息泄露。2.采取數(shù)據(jù)加密、訪(fǎng)問(wèn)控制、防火墻等技術(shù)手段,保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全。十、監(jiān)督與考核(一)監(jiān)督檢查1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)定期對(duì)各科室病檔管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)院審計(jì)部門(mén)對(duì)病檔管理經(jīng)費(fèi)的使用情況進(jìn)

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