山東醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)山東省醫(yī)療保險管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本辦法。本辦法旨在規(guī)范全省醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程，確保醫(yī)保制度公平、公正、公開運(yùn)行，維護(hù)參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等各方合法權(quán)益，促進(jìn)我省醫(yī)療保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于山東省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險的管理活動。參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參與醫(yī)療保險管理服務(wù)的其他機(jī)構(gòu)和個人，均應(yīng)遵守本辦法。（三）基本原則1.保障基本醫(yī)療保險堅(jiān)持保障參保人員基本醫(yī)療需求的原則，重點(diǎn)保障符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，逐步提高保障水平。2.公平公正遵循公平、公正、公開的原則，確保醫(yī)療保險制度覆蓋全體參保人員，待遇政策公平統(tǒng)一，基金管理規(guī)范透明。3.權(quán)責(zé)清晰明確參保單位、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等各方的權(quán)利和義務(wù)，做到責(zé)任明確、各司其職。4.收支平衡合理確定醫(yī)療保險籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保基金收支平衡，略有結(jié)余，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。5.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助、大病保險等制度的銜接，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，形成多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障整體效能。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.職工基本醫(yī)療保險用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險登記，并按規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地參保繳費(fèi)。新生兒出生后90天內(nèi)辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇；超過90天辦理參保登記并繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇。各類學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本校學(xué)生（兒童）的參保登記工作，統(tǒng)一代收保險費(fèi)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定適時調(diào)整繳費(fèi)費(fèi)率。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入等因素確定，并適時調(diào)整。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府公布。（三）繳費(fèi)方式1.職工基本醫(yī)療保險用人單位應(yīng)按月將應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)足額繳入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動支付等多種方式繳納醫(yī)保費(fèi)。各級醫(yī)保部門應(yīng)積極會同財(cái)政、稅務(wù)等部門做好繳費(fèi)宣傳和服務(wù)工作，方便居民繳費(fèi)。三、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.普通門診職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個人賬戶支付；個人賬戶資金不足支付的，由個人自付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例報銷；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報銷。2.門診慢性病患有規(guī)定慢性病的參保人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受門診慢性病待遇。門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，按照規(guī)定的報銷比例報銷。3.門診大病參保人員患有規(guī)定的門診大病病種，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受門診大病待遇。門診大病醫(yī)療費(fèi)用按照住院待遇報銷政策執(zhí)行，設(shè)起付線、報銷比例和最高支付限額。（二）住院待遇1.職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)定，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)較低，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)較高。報銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間分檔設(shè)定，費(fèi)用越高報銷比例越高。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分擔(dān)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和費(fèi)用區(qū)間設(shè)定，總體報銷水平低于職工基本醫(yī)療保險，但通過大病保險等制度進(jìn)一步提高保障水平。（三）生育保險待遇1.生育醫(yī)療費(fèi)用女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對已經(jīng)參加生育保險的，由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，由用人單位支付。2.生育津貼女職工生育或者流產(chǎn)的，按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假。產(chǎn)假期間的生育津貼，對已經(jīng)參加生育保險的，按照用人單位上年度職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，由用人單位支付。四、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集醫(yī)保基金由參保單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助資金以及其他依法籌集的資金構(gòu)成。各級醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政、稅務(wù)等部門的協(xié)作配合，確保醫(yī)保基金及時足額籌集到位。財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)按照規(guī)定及時足額撥付，不得截留、挪用。（二）基金預(yù)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定，編制年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，報同級醫(yī)保部門審核匯總，經(jīng)財(cái)政部門審核并報同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定基金收支規(guī)模，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。（三）基金支付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，及時審核結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，并按時足額支付醫(yī)保基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金合理使用。（四）基金監(jiān)管1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗罩?、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，防范基金風(fēng)險。2.行政監(jiān)督各級醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬男姓O(jiān)督，建立健全監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。3.社會監(jiān)督鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，暢通舉報渠道，對舉報屬實(shí)的給予獎勵。充分發(fā)揮人大、政協(xié)等監(jiān)督作用，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯谋O(jiān)督。五、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)資格申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申請定點(diǎn)資格，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、服務(wù)能力證明、管理制度等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的條件和程序進(jìn)行審核評估，確定符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，按照醫(yī)保政策規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金安全合理使用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，定期對服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評估，對違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。（三）考核與評價醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價制度，定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況進(jìn)行考核評價?？己嗽u價結(jié)果與醫(yī)保基金支付、定點(diǎn)資格調(diào)整等掛鉤，對考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予獎勵，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行限期整改，整改仍不合格的取消定點(diǎn)資格。六、醫(yī)療服務(wù)管理（一）就醫(yī)管理參保人員應(yīng)持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保人證相符。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)秩序和診療規(guī)范，按照規(guī)定辦理住院、出院手續(xù)，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得推諉病人、分解住院、掛床住院等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品購銷管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。各地應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，合理確定結(jié)算方式，逐步提高醫(yī)?；鹗褂眯?。2.結(jié)算程序定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報表及相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時審核結(jié)算。對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照結(jié)算方式和協(xié)議約定及時支付醫(yī)?；?；對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改。七、經(jīng)辦管理服務(wù)（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置與職責(zé)各級醫(yī)保部門應(yīng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確其職責(zé)和人員編制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、基金管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。（二）服務(wù)流程優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷優(yōu)化服務(wù)流程，簡化辦事手續(xù)，推行網(wǎng)上辦事、一站式服務(wù)等便民措施，提高服務(wù)效率。加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)的信息化管理，方便參保人員查詢醫(yī)保信息，提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性和透明度。（三）人員隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提升工作人員的政策理解能力、業(yè)務(wù)操作能力和服務(wù)意識。建立健全激勵約束機(jī)制，鼓勵工作人員積極履行職責(zé)，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，對表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員給予表彰獎勵，對違規(guī)違紀(jì)的工作人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。八、信息系統(tǒng)建設(shè)（一）系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、基金管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理等業(yè)務(wù)的信息化管理，提高醫(yī)保管理服務(wù)的效率和質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用信息實(shí)時傳輸和共享，方便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算和監(jiān)管。（二）系統(tǒng)功能要求1.參保登記管理實(shí)現(xiàn)參保單位和參保人員信息的錄入、查詢、修改、注銷等功能，確保參保信息準(zhǔn)確完整。2.繳費(fèi)管理支持多種繳費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)信息的實(shí)時傳遞和核對，確保醫(yī)?；鸺皶r足額籌集。3.待遇審核管理按照醫(yī)保政策規(guī)定，對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報銷申請進(jìn)行審核，自動計(jì)算報銷金額，提高審核效率和準(zhǔn)確性。4.費(fèi)用結(jié)算管理與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，實(shí)時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，生成結(jié)算報表，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌踩咝еЦ丁?.基金管理對醫(yī)?；鸬氖罩?、結(jié)余等情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析，為基金管理決策提供數(shù)據(jù)支持。6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息庫，對定點(diǎn)資格申請、協(xié)議簽訂、考核評價等業(yè)務(wù)進(jìn)行信息化管理。7.信息查詢與統(tǒng)計(jì)為參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，同時生成各類統(tǒng)計(jì)報表，滿足醫(yī)保管理工作需要。（三）系統(tǒng)安全保障加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，建立健全安全防護(hù)體系，采取防火墻、加密技術(shù)、數(shù)據(jù)備份等措施，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。制定信息系統(tǒng)安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提高應(yīng)對信息安全突發(fā)事件的能力，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全和參保人員信息安全。九、監(jiān)督與處罰（一）監(jiān)督檢查各級醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險管理工作的監(jiān)督檢查，建立健全監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金管理情況、醫(yī)療服務(wù)行為、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令限期整改。（二）處罰措施1.對參保單位和參保人員的處罰參保單位未按規(guī)定辦理參保登記、申報繳費(fèi)基數(shù)、代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)等，由醫(yī)保部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。參保人員騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定扣除違約金，并責(zé)令限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠c(diǎn)資格：（1）分解住院、掛床住院的；（2