山西血壓管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)山西省血壓管理工作，提高居民健康水平，有效預(yù)防和控制高血壓及其并發(fā)癥，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本省實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于山西省行政區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等開展的血壓管理工作，以及相關(guān)管理部門對血壓管理工作的監(jiān)督與指導(dǎo)。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則強(qiáng)調(diào)通過健康教育、健康促進(jìn)等手段，提高居民對血壓健康的認(rèn)識，引導(dǎo)居民養(yǎng)成良好的生活方式，預(yù)防高血壓的發(fā)生。2.規(guī)范管理原則建立健全血壓管理工作流程和質(zhì)量控制體系，確保血壓測量、診斷、治療、隨訪等各個環(huán)節(jié)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。3.綜合干預(yù)原則針對高血壓患者，采取藥物治療、生活方式干預(yù)、心理支持等綜合措施，有效控制血壓水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。4.信息共享原則利用信息化技術(shù)，建立全省統(tǒng)一的血壓管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。二、血壓管理職責(zé)分工（一）衛(wèi)生健康行政部門1.負(fù)責(zé)制定全省血壓管理工作規(guī)劃、政策和規(guī)范，并組織實(shí)施。2.協(xié)調(diào)相關(guān)部門，建立多部門協(xié)作機(jī)制，共同推進(jìn)血壓管理工作。3.對各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的血壓管理工作進(jìn)行監(jiān)督、考核和評估。（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1.承擔(dān)全省血壓管理工作的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)任務(wù)，制定培訓(xùn)計(jì)劃和方案，組織開展各類培訓(xùn)活動。2.負(fù)責(zé)全省血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、分析和報(bào)告，定期發(fā)布血壓管理工作動態(tài)和相關(guān)信息。3.參與制定血壓管理工作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，開展血壓管理工作的質(zhì)量控制和效果評價(jià)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是血壓管理的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)內(nèi)血壓管理工作的組織實(shí)施。2.建立健全血壓管理工作制度和流程，配備必要的設(shè)備和人員，為患者提供規(guī)范的血壓測量、診斷、治療和隨訪服務(wù)。3.開展高血壓患者的健康教育和健康促進(jìn)工作，提高患者的自我管理能力。4.按照要求及時將高血壓患者信息錄入全省血壓管理信息系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民的血壓篩查、登記和隨訪管理工作，對發(fā)現(xiàn)的高血壓患者及時進(jìn)行診斷、治療和轉(zhuǎn)診。2.開展高血壓患者的健康管理服務(wù)，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供至少每年4次的面對面隨訪和1次健康體檢。3.協(xié)助上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好高血壓患者的康復(fù)指導(dǎo)和健康促進(jìn)工作，提高患者的生活質(zhì)量。三、血壓篩查與診斷（一）篩查對象1.本省常住居民，年齡在35歲及以上者，每年應(yīng)進(jìn)行一次血壓測量。2.對有高血壓家族史、超重或肥胖、長期過量飲酒、長期精神緊張等高血壓高危因素的人群，應(yīng)增加血壓篩查頻次。（二）篩查方法1.采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測量。測量時，患者應(yīng)安靜休息5分鐘以上，取坐位或臥位，測量右上臂血壓，連續(xù)測量2～3次，取平均值。2.對于首次發(fā)現(xiàn)血壓異常者，應(yīng)在不同日重復(fù)測量2～3次，以明確診斷。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：1.收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。2.收縮壓120～139mmHg和（或）舒張壓80～89mmHg，為正常高值血壓。（四）診斷流程1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對篩查出的血壓異常者，應(yīng)及時進(jìn)行登記，并告知患者到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診斷。2.上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行全面檢查，綜合評估病情，明確診斷，并制定治療方案。3.對于確診的高血壓患者，應(yīng)建立健康檔案，納入高血壓患者管理。四、高血壓患者管理（一）管理對象轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓患者。（二）管理內(nèi)容1.隨訪管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對高血壓患者進(jìn)行至少每年4次的面對面隨訪。隨訪內(nèi)容包括測量血壓、評估病情、詢問癥狀、用藥情況、生活方式指導(dǎo)等。根據(jù)患者血壓控制情況，調(diào)整隨訪頻次和管理措施。對血壓控制不滿意（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.健康體檢每年為高血壓患者提供1次免費(fèi)的健康體檢，體檢項(xiàng)目包括一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功能、腎功能、心電圖等。3.健康教育開展高血壓防治知識宣傳教育，提高患者對高血壓的認(rèn)知水平和自我管理能力。向患者宣傳健康生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等，指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，定期測量血壓。4.康復(fù)指導(dǎo)對高血壓患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括運(yùn)動康復(fù)、心理康復(fù)等，幫助患者提高生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（三）管理流程1.信息錄入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在確診高血壓患者后，應(yīng)及時將患者基本信息、診斷信息、隨訪信息等錄入全省血壓管理信息系統(tǒng)。2.制定管理計(jì)劃根據(jù)患者病情和健康狀況，制定個性化的管理計(jì)劃，明確隨訪時間、管理措施等。3.隨訪服務(wù)按照管理計(jì)劃，對患者進(jìn)行定期隨訪，記錄隨訪結(jié)果，及時調(diào)整管理措施。4.健康體檢組織患者進(jìn)行年度健康體檢，對體檢結(jié)果進(jìn)行分析評估，為患者提供健康指導(dǎo)。5.轉(zhuǎn)診服務(wù)對血壓控制不滿意或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診記錄和隨訪工作。五、血壓管理質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制體系1.省、市、縣三級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)建立血壓管理質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)組織開展全省血壓管理質(zhì)量控制工作。2.各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立相應(yīng)的質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)內(nèi)血壓管理質(zhì)量控制工作的具體實(shí)施。（二）質(zhì)量控制指標(biāo)1.血壓測量規(guī)范率：指按照規(guī)范要求進(jìn)行血壓測量的患者人數(shù)占同期測量患者總?cè)藬?shù)的比例，應(yīng)不低于90%。2.高血壓患者管理率：指轄區(qū)內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例，應(yīng)不低于90%。3.血壓控制率：指血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg）的高血壓患者人數(shù)占同期已管理高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例，應(yīng)不低于60%。4.患者滿意度：指高血壓患者對血壓管理服務(wù)的滿意程度，應(yīng)不低于85%。（三）質(zhì)量控制方法1.定期檢查各級質(zhì)量控制中心和質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的血壓管理工作進(jìn)行檢查，包括現(xiàn)場查看、資料查閱、數(shù)據(jù)核對等。2.抽查核實(shí)不定期對部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的血壓管理工作進(jìn)行抽查核實(shí)，重點(diǎn)檢查血壓測量規(guī)范、患者管理記錄、信息錄入等情況。3.數(shù)據(jù)分析對全省血壓管理監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施。4.反饋與整改質(zhì)量控制中心和質(zhì)量控制小組應(yīng)及時將檢查結(jié)果反饋給被檢查單位，要求其針對存在的問題進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況。六、信息管理（一）建立全省血壓管理信息系統(tǒng)1.依托全省醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，建立統(tǒng)一的血壓管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高血壓患者信息的實(shí)時采集、傳輸、存儲和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、血壓測量記錄、診斷管理、隨訪管理、健康體檢管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能模塊。（二）信息錄入與維護(hù)1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求及時將高血壓患者信息準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)，并確保信息的動態(tài)更新。2.信息系統(tǒng)管理人員應(yīng)定期對錄入信息進(jìn)行審核，保證信息的完整性和準(zhǔn)確性。（三）信息安全與保密1.加強(qiáng)血壓管理信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)等措施，防止信息泄露和被篡改。2.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)信息安全和保密的法律法規(guī)，對涉及患者個人隱私的信息予以保密，嚴(yán)禁泄露。（四）信息利用1.利用血壓管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，開展高血壓流行趨勢分析、管理效果評估等工作，為制定血壓管理政策和措施提供科學(xué)依據(jù)。2.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享，方便患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，醫(yī)生能夠及時獲取患者的血壓管理信息，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和質(zhì)量。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.省、市、縣三級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)制定血壓管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開展針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)活動。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓防治知識、血壓測量技術(shù)、患者管理規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等。3.鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展崗位培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的血壓管理水平。（二）宣傳1.各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)組織開展形式多樣的高血壓防治宣傳活動，普及高血壓防治知識，提高居民的自我保健意識。2.利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳高血壓的危害、預(yù)防措施、治療方法等，營造良好的社會氛圍。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，開展面對面的宣傳教育活動，為居民提供個性化的健康指導(dǎo)。八、保障措施（一）組織保障各級政府應(yīng)加強(qiáng)對血壓管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將其納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，建立健全工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各部門職責(zé)，共同推進(jìn)血壓管理工作。（二）人員保障加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血壓管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)人員力量，提高人員素質(zhì)。通過培訓(xùn)、進(jìn)修等方式，培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)精湛、責(zé)任心強(qiáng)的血壓管理專業(yè)技術(shù)人員。（三）經(jīng)費(fèi)保障各級政府應(yīng)加大對血壓管理工作的經(jīng)費(fèi)投入，保障血壓篩查、診斷、治療、隨訪、培訓(xùn)、宣傳等工作的順利開展。同時，積極探索多元化的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制，鼓勵社會力量參與血壓管理工作。（四）設(shè)備保障各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的血壓測量設(shè)備、診斷設(shè)備、治療設(shè)備等，確保血壓管理工作的正常開展。同時，加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)和管理，保證設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的血壓管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查工作落實(shí)情況、質(zhì)量控制情況、信息管理情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知