病例概述主訴：雙眼瞼及四肢水腫2年，加重2月?，F(xiàn)病史：患者王某某，女，51歲，患者于兩年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及四肢水腫，伴有四肢乏力，飯后肋下脹痛等不適。2月前病人自述感冒后水腫加重，乏力明顯，不愿活動，因水腫持續(xù)無緩解，于2014-7-29入我院治療?；颊呓齻€月來，大小便正常，體重增加約6kg?；颊哂刑悄虿〔∈?0年，現(xiàn)用格列本脲早晚各一片，血糖控制在6mmol。高血壓病史10年，現(xiàn)用硝苯地平、卡托普利，血壓控制可。

體征 T:36.4℃P：66次/分BP:126/75mmHgBMR:6%雙眼眼瞼明顯水腫，可見甲狀腺腫大，觸之質(zhì)軟，頸靜脈無怒張，口唇無明顯紫紺。雙肺呼吸音可，未聞及干濕羅音。心率慢，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部檢查未見異常。血常規(guī)檢查，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白量均下降，提示貧血。其他未見明顯異常。肝腎功、尿酸。血糖血脂檢查：葡萄糖升高，GGT升高，同型半胱氨酸升高，其他未見明顯異常實(shí)驗(yàn)室檢查糖化血紅蛋白：升高尿微量白蛋白甲功：FT3

FT4顯著下降TSH升高明顯抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體顯著升高血生化基本正常大便隱血陽性尿白細(xì)胞和紅細(xì)胞都有所升高。腹部超聲提示：肝右葉鈣化灶輔助檢查甲狀腺超聲提示甲狀腺腫大，建議結(jié)合臨床，排除橋本二尖瓣反流輕度主動脈瓣反流輕度三尖瓣反流輕度心包積液（少-中量）心電圖心率較慢，T波低平眼底照相左眼朦朧不清，右眼晶體摘除術(shù)后，可見硬化性滲出。治療措施糖尿病的治療：阿卡波糖、二甲雙胍高血壓的治療：纈沙坦（代文）

甲減的治療：左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）50ugpo(8am)

75ugpo(5pm)對癥治療：螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、嗎丁啉、碳酸氫鈉、優(yōu)普同甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征?；疾÷?%女性多于男性隨年齡增加患病率上升按起病年齡可分為三型。功能減退始于胎兒或新生兒者稱呆小病（cretinism）；起病于青春期發(fā)育前兒童者，稱幼年型甲減；起病于成年者為成年型甲減。重者可引起粘液性水腫，更為嚴(yán)重者可引起粘液性水腫昏迷（myxedemacoma）。甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類（1）原發(fā)性甲減95%

原因：自身免疫、手術(shù)、131I占90%

（2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變

TRH↓TSH↓

原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、產(chǎn)后大出血（3）甲狀腺激素抵抗綜合征(甲狀腺不敏感綜合征)原因：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。甲狀腺功能減退癥診斷病史甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎等臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。代謝降低、交感神經(jīng)興奮性下降畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、不孕等。甲狀腺功能減退癥診斷體格檢查：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力下降、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大；皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、浮腫毛發(fā)稀疏干燥跟腱反射時間延長、脈率緩慢脛前粘液性水腫心包積液、心衰粘液性水腫昏迷甲狀腺功能減退癥診斷實(shí)驗(yàn)室診斷：

TSH、TT4、FT4是診斷甲減的第一線指標(biāo)（TSH↑TT4、FT4↓）

TSH↑TT4、FT4↓程度與病情程度相關(guān)

TT3、FT3早期正常，晚期下降

TPO-AbTgAb

甲狀腺功能減退癥治療常規(guī)替代治療治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。

TSH<3.0mU/L

中樞性甲減治療目標(biāo)：TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。劑量：依病情、年齡、體重、個體差異而不同。每天1次。方法：小量起步、逐漸加量。飯前服用。甲狀腺功能減退癥治療監(jiān)測指標(biāo)：重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸需4-6周每隔4-6周測定甲功，并調(diào)整用藥至目標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要6-12個月復(fù)查甲功1次預(yù)防：碘超足量、碘過量

201-300ug/L>300ug/L

導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎、亞臨床甲減發(fā)病增加。維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。病例特點(diǎn)1病史：女，51歲，患者于兩年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及四肢水腫，伴有四肢乏力，飯后肋下脹痛等不適。2月前病人自述感冒后水腫加重，乏力明顯，不愿活動，體重增加約6kg?；颊哂刑悄虿〔∈?0年，高血壓病史10年。2體格檢查：雙眼眼瞼明顯水腫，可見甲狀腺腫大，觸之質(zhì)軟，心率66次/分。3輔助檢查：甲功：FT3

FT4顯著下降，TSH升高明顯?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w和抗甲狀腺過氧化物酶抗體顯著升高。甲狀腺腫大，建議結(jié)合臨床，排除橋本心臟彩超示：心包積液心電圖示心率較緩，T波低平。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白量均下降，同型半胱氨酸升高。甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減患病率4-10%美國4-8.5%中國0.91-6.05%隨年齡增長，女性多見>60歲的婦女中患病率可達(dá)20%一般不具有特異癥狀和體征甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室，首先要排除其它原因?qū)е碌腡SH升高的情況：（1）TSH測定干擾，抗TSH抗體存在時的假TSH測定值升高（2）低T3綜合征恢復(fù)期（3）中樞性甲減（4）腎功能不全（5）糖皮質(zhì)激素缺乏（6）生理適應(yīng)甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減的危害：（1）血脂異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化（2）發(fā)展為臨床甲減（3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響治療問題

ATAAACETESTSH>10mU/LL-T4治療

TSH4-10mU/L不進(jìn)行L-T4治療，定期監(jiān)測TSH變化甲狀腺功能減退癥粘液性水腫昏迷是一罕見的危及生命的重癥、持續(xù)的甲狀腺功能減退進(jìn)