護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范護(hù)理保險(xiǎn)的管理，保障參保人員的合法權(quán)益，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)護(hù)理保險(xiǎn)的參保登記、待遇給付、服務(wù)管理、基金管理等活動(dòng)。（三）基本原則1.保障基本：以滿足參保人員基本護(hù)理需求為出發(fā)點(diǎn)，提供適度的護(hù)理保障。2.公平公正：遵循公平、公正、公開(kāi)的原則，確保參保人員平等享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。3.收支平衡：合理確定護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集和使用，保持基金收支平衡。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：加強(qiáng)護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系等的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力。（四）定義1.護(hù)理保險(xiǎn)：是指通過(guò)建立保險(xiǎn)制度，對(duì)因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致生活不能自理，需要長(zhǎng)期護(hù)理的參保人員提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)制度。2.參保人員：是指按照本地區(qū)規(guī)定參加護(hù)理保險(xiǎn)的人員。3.護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)：是指經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定，具備提供護(hù)理服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等。4.護(hù)理服務(wù)人員：是指經(jīng)培訓(xùn)合格，具備相應(yīng)護(hù)理技能，為參保人員提供護(hù)理服務(wù)的人員。二、參保登記（一）參保范圍1.本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加護(hù)理保險(xiǎn)。2.鼓勵(lì)其他人員自愿參加護(hù)理保險(xiǎn)。（二）參保登記流程1.參保人員在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記時(shí)，同步辦理護(hù)理保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。2.新參保人員需提供有效身份證件、戶口本等相關(guān)材料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的服務(wù)窗口辦理參保登記。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員提交的材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后予以登記，并發(fā)放護(hù)理保險(xiǎn)參保憑證。（三）參保變更與注銷(xiāo)1.參保人員基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理護(hù)理保險(xiǎn)參保信息變更手續(xù)。2.參保人員死亡、參加其他統(tǒng)籌地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)或不符合本地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)參保條件的，應(yīng)及時(shí)辦理參保注銷(xiāo)手續(xù)。三、待遇給付（一）待遇享受條件1.參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳?，需要長(zhǎng)期護(hù)理的，經(jīng)評(píng)估符合護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，可以享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。2.護(hù)理等級(jí)分為[具體等級(jí)]級(jí)，根據(jù)參保人員的失能程度、生活自理能力等因素確定。（二）待遇給付標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理服務(wù)費(fèi)用：根據(jù)護(hù)理等級(jí)和實(shí)際發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，按照規(guī)定的比例予以支付。具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：[一級(jí)護(hù)理]：每月支付[X]元；[二級(jí)護(hù)理]：每月支付[X]元；[三級(jí)護(hù)理]：每月支付[X]元。2.護(hù)理用品費(fèi)用：按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，對(duì)參保人員使用的必要護(hù)理用品費(fèi)用予以支付。（三）待遇給付方式1.護(hù)理保險(xiǎn)待遇實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將待遇支付給護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或參保人員。2.參保人員選擇居家接受護(hù)理服務(wù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將護(hù)理服務(wù)費(fèi)用直接支付給護(hù)理服務(wù)人員或參保人員。（四）待遇調(diào)整1.護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支情況等因素適時(shí)調(diào)整。2.待遇調(diào)整方案由醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)等相關(guān)部門(mén)提出，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。四、服務(wù)管理（一）護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理1.準(zhǔn)入條件：護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，具有獨(dú)立法人資格；具備相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)設(shè)施和設(shè)備；擁有一定數(shù)量的專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)人員；建立健全內(nèi)部管理制度，具備規(guī)范的服務(wù)流程和質(zhì)量控制體系。2.申請(qǐng)與審批：護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)提出申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)進(jìn)行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.監(jiān)督管理：醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、人員資質(zhì)等方面。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的，責(zé)令限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議。（二）護(hù)理服務(wù)人員管理1.資質(zhì)要求：護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的護(hù)理技能和職業(yè)資格證書(shū)。2.培訓(xùn)與考核：護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織護(hù)理服務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)水平。醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)對(duì)護(hù)理服務(wù)人員進(jìn)行考核，考核合格的方可從事護(hù)理服務(wù)工作。3.監(jiān)督管理：護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德和服務(wù)規(guī)范，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。對(duì)違反規(guī)定的，給予批評(píng)教育、警告等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其從業(yè)資格。（三）護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范1.服務(wù)內(nèi)容：護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的護(hù)理需求，提供包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等在內(nèi)的綜合性護(hù)理服務(wù)。2.服務(wù)規(guī)范：護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)的服務(wù)規(guī)范，明確服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量要求等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照規(guī)范為參保人員提供服務(wù)。（四）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)保部門(mén)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員等共同參與服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。2.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公布。對(duì)服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的，責(zé)令限期整改；整改仍不達(dá)標(biāo)的，取消其服務(wù)資格。3.參保人員對(duì)護(hù)理服務(wù)不滿意的，可以向護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門(mén)投訴，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給參保人員。五、基金管理（一）基金籌集1.籌資渠道：護(hù)理保險(xiǎn)基金主要通過(guò)以下渠道籌集：參保人員繳納的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)；政府財(cái)政補(bǔ)貼；基金利息收入；社會(huì)捐贈(zèng)等其他合法收入。2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參保人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的[X]%繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。3.財(cái)政補(bǔ)貼：政府根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)基金收支情況和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼。（二）基金預(yù)算1.醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)編制護(hù)理保險(xiǎn)基金年度預(yù)算，明確基金收支計(jì)劃。2.基金預(yù)算經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，并報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)備案。（三）基金支付1.護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，對(duì)參保人員的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用等進(jìn)行支付。2.基金支付實(shí)行總額控制，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)基金預(yù)算和實(shí)際運(yùn)行情況，合理確定各護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的基金支付總額，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（四）基金管理與監(jiān)督1.護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度、會(huì)計(jì)核算制度和內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督。3.審計(jì)部門(mén)定期對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確?；鸢踩Ａ?、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、待遇給付、服務(wù)管理、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、民政部門(mén)養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)等進(jìn)行互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享。（二）信息采集與使用1.醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)采集、整理、存儲(chǔ)護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)信息，包括參保人員信息、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、護(hù)理服務(wù)人員信息、待遇支付信息等。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)信息安全規(guī)定，確保信息的安全、準(zhǔn)確、完整。信息的使用應(yīng)遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，不得泄露參保人員的個(gè)人隱私。（三）信息公開(kāi)1.醫(yī)保部門(mén)定期向社會(huì)公開(kāi)護(hù)理保險(xiǎn)政策法規(guī)、參保登記、待遇給付、服務(wù)管理、基金收支等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。2.護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公開(kāi)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員查詢。七、法律責(zé)任（一）參保人員及相關(guān)單位責(zé)任1.參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議，提供虛假服務(wù)、虛報(bào)費(fèi)用等騙取護(hù)理保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，并依法追究相關(guān)人員的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.其他單位和個(gè)人違反本辦法規(guī)定，騙取護(hù)理保險(xiǎn)待遇或基金的，依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）醫(yī)保部門(mén)及工作人員責(zé)任醫(yī)保部門(mén)及工作人員在護(hù)理保險(xiǎn)管理工作中，有下列行為之一的，由上級(jí)主管部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，