臨床肛門直腸瘺病理、病因、發(fā)病機(jī)制、分類、臨床癥狀、影像表現(xiàn)及治療要點(diǎn)肛門直腸瘺肛門直腸瘺有時(shí)也稱為肛瘺。肛門直腸瘺是形成肛門膿腫的急性直腸周圍病變的慢性表現(xiàn)。膿腫破裂或引流時(shí)，可形成一個(gè)連接肛門/直腸膿腫與直腸周圍皮膚的上皮化通道[2]，主要由內(nèi)口、瘺管、外口三部分構(gòu)成。病因和發(fā)病機(jī)制隱源性超過90%的肛門直腸瘺為隱源性。隱窩腺性肛瘺源自肛隱窩腺感染。人體通常有8-10個(gè)肛隱窩腺，其在齒狀線水平的肛管內(nèi)環(huán)周分布。腺體穿過內(nèi)括約肌，止于括約肌間平面。肛門直腸瘺是兩個(gè)上皮結(jié)構(gòu)之間的連接，其將源自肛隱窩腺感染的肛門膿腫與直腸周圍皮膚連通，偶爾與其他盆腔器官連通。克羅恩病肛門會(huì)陰瘺和肛門陰道瘺是肛周克羅恩病的常見表現(xiàn)。雖然肛門陰道瘺的發(fā)生率相對(duì)較低，在診斷克羅恩病10年后為<5%，但肛門會(huì)陰瘺的發(fā)生率在診斷克羅恩病10年后為15%，20年后為20%-30%[5-7]。肛瘺可能是克羅恩病的最初表現(xiàn)，也可能發(fā)生在診斷近側(cè)腸腔疾病之后[5]。肛瘺的發(fā)病率隨著腸腔克羅恩病向遠(yuǎn)端擴(kuò)展而增加，在發(fā)生克羅恩直腸炎的情況下最高[8]。在克羅恩病中，肛瘺是由穿透性炎癥而非肛周腺體感染所致，需要采用更細(xì)致的多學(xué)科治療。其他肛門直腸瘺的其他原因包括：產(chǎn)科損傷：肛門陰道瘺和直腸陰道瘺最常見的原因是產(chǎn)科創(chuàng)傷，特別是在不發(fā)達(dá)國(guó)家，長(zhǎng)時(shí)間的梗阻性分娩可導(dǎo)致直腸陰道隔壓迫性壞死。放射性直腸炎：接受盆腔放療的患者可發(fā)生出血、直腸疼痛和瘺。直腸異物：直腸異物滯留是肛門直腸瘺的罕見病因。肛門直腸黏膜撕裂是肛門插入異物后最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致膿腫和瘺形成]。感染性疾?。盒圆⌒粤馨腿庋磕[是由沙眼衣原體(Chlamydiatrachomatis)引起的淋巴系統(tǒng)慢性感染，可導(dǎo)致直腸周圍炎癥性腫塊和肛瘺。肛門直腸結(jié)核也可能導(dǎo)致肛瘺。原發(fā)性肛周放線菌病是一種罕見疾病，在免疫功能受損者中，可導(dǎo)致單純肛瘺或直腸周圍炎癥性腫塊。肛瘺也可能是AIDS的肛周表現(xiàn)。惡性腫瘤：極少數(shù)情況下，克羅恩肛瘺可能發(fā)生惡變。肛門鱗狀細(xì)胞癌偶可引發(fā)陰道瘺。分類按照復(fù)雜程度分類復(fù)雜性肛瘺包括：高位經(jīng)括約肌瘺

(累及≥30%外括約肌)，括約肌上瘺、括約肌外瘺或馬蹄形瘺，以及與克羅恩病、輻射、惡性腫瘤或現(xiàn)有大便失禁相關(guān)的瘺[22-23]。單純性肛瘺不具備上述任何特征，通常包括淺表瘺、括約肌間瘺和低位經(jīng)括約肌瘺(累及<30%外括約肌)。按起源的解剖部位分類肛瘺也可按起源的解剖部位分類：肛瘺：起源于肛門口和齒狀線之間的瘺稱為肛瘺。直腸瘺：起源于齒狀線以上的瘺稱為直腸瘺。肛管或直腸與陰道或膀胱之間發(fā)生瘺的情況較為少見。圖2肛瘺的分類肛瘺常見的臨床癥狀肛旁流膿：自外口反復(fù)流出膿性分泌物或糞水，污染內(nèi)褲，流出的分泌物時(shí)多時(shí)少，有時(shí)有糞便及氣體排出；肛周瘙癢：由于流出的物質(zhì)對(duì)皮膚的刺激，可以引起局部皮膚瘙癢，嚴(yán)重者皮膚發(fā)生濕疹；肛周疼痛：若膿腫里的物質(zhì)被順利引流出來，一般無(wú)疼痛。當(dāng)外口暫時(shí)封閉，污染物不斷從內(nèi)口流入，形成膿液，局部會(huì)出現(xiàn)紅腫、疼痛、等再次膿腫的表現(xiàn)；全身癥狀：任何因素造成的外口引流不暢，均可造成局部急性炎癥發(fā)作，有的患者還有發(fā)熱、發(fā)抖、乏力等全身癥狀。影像表現(xiàn)超聲表現(xiàn)肛周與直腸相通的條狀或帶狀低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)部呈低回聲或透聲差的無(wú)回聲區(qū)，CDFI：血流信號(hào)增多或不增多。盆腔MRI平掃及增強(qiáng)掃描和超聲內(nèi)鏡是確定瘺管解剖及肛門括約肌受累范圍的首選影像學(xué)檢查。盆腔增強(qiáng)CT在檢測(cè)肛瘺累及軟組織方面不如MRI。很少使用瘺管造影術(shù)。鑒別診斷對(duì)于出現(xiàn)肛門直腸疼痛和直腸周圍皮損的患者，鑒別診斷包括：肛門膿腫：肛門膿腫是直腸周圍感染性病變的急性表現(xiàn)。肛瘺大多由膿腫導(dǎo)致，約1/3的肛門直腸膿腫可導(dǎo)致肛瘺。膿腫可能伴發(fā)熱，但瘺通常不伴發(fā)熱。肛裂：急性肛裂是肛管上皮(anoderm)

的淺表性線狀撕裂，由肛管局部創(chuàng)傷引起，如排出硬便后。與肛瘺相比，肛裂引起的疼痛更劇烈，在排便后持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。肛裂通常發(fā)生在前中線或后中線，在齒狀線遠(yuǎn)端有特征性"裂口"，有時(shí)伴哨兵痔。肛門潰瘍或瘡：肛門潰瘍可由肉芽腫性疾病，如克羅恩病、結(jié)核病或梅毒導(dǎo)致。汗腺炎：化膿性汗腺炎是一種慢性毛囊閉塞性疾病，累及腋窩、腹股溝、肛周、會(huì)陰及乳腺下區(qū)的間擦皮膚。化膿性汗腺炎可發(fā)生在直腸周圍區(qū)域，表現(xiàn)為流膿，但根據(jù)其在會(huì)陰或腹股溝區(qū)的典型位置，以及使用肛門探針進(jìn)行溫和探查，通常容易鑒別該病。藏毛?。翰孛⊥ǔ＠奂巴伍g裂上部或其鄰近部位的皮膚及皮下組織。體格檢查發(fā)現(xiàn)臀間裂區(qū)而非肛周區(qū)域存在一個(gè)或多個(gè)毛腔(凹陷)或竇道，通常即可診斷藏毛病。在臀間裂的中線延伸至尾側(cè)處常有一系列藏毛腔(小酒窩狀的凹陷)。治療手術(shù)是主要的治