徐州醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與宗旨本辦法旨在加強徐州市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用與管理，提高醫(yī)療保險服務質(zhì)量，促進醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。依據(jù)國家和江蘇省有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際情況制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于徐州市行政區(qū)域內(nèi)的各類機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等參加醫(yī)療保險的人員和相關醫(yī)療保險服務機構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險制度應確保參保人員獲得基本醫(yī)療保障，滿足其最基本的醫(yī)療需求。2.公平公正：堅持公平原則，確保所有符合條件的人員能夠平等地享受醫(yī)療保險待遇；遵循公正原則，合理確定醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理方式。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金的籌集與使用應保持平衡，既要保障參保人員的待遇支付，又要確?；鸬陌踩€(wěn)定運行。4.屬地管理：實行屬地化管理原則，明確各級政府及相關部門在醫(yī)療保險管理中的職責，確保醫(yī)療保險政策的有效實施。二、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集1.職工醫(yī)療保險用人單位按照國家和地方規(guī)定的繳費基數(shù)和比例繳納職工醫(yī)療保險費，職工個人按照本人繳費基數(shù)的一定比例繳納。繳費基數(shù)根據(jù)上一年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定。用人單位繳費比例一般為[X]%，職工個人繳費比例一般為[X]%。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費由個人繳費和政府補貼共同組成。個人繳費標準根據(jù)不同年齡段和政策調(diào)整情況確定，政府補貼標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和財政承受能力逐步提高。3.靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況選擇參加職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，并按照相應的繳費標準繳納費用。（二）基金管理與監(jiān)督1.基金管理醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用。建立健全醫(yī)療保險基金財務制度、會計制度和內(nèi)部審計制度，規(guī)范基金的核算、管理和使用。醫(yī)療保險基金應存入財政專戶，通過銀行計息，確?；鸬谋Ｖ翟鲋怠?.基金監(jiān)督成立由政府相關部門、參保單位代表、參保人員代表等組成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，負責對醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理進行監(jiān)督。加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督，建立健全內(nèi)部控制制度，防范基金管理風險。審計、財政、醫(yī)保等部門應定期對醫(yī)療保險基金進行審計和檢查，確?；鸢踩＃ㄈ┗鹬Ц?.支付范圍醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍標準的醫(yī)療費用。對于一些特殊疾病、慢性病的門診治療費用，以及符合規(guī)定的住院費用、大病保險費用等，也可按規(guī)定從醫(yī)療保險基金中支付。2.支付標準根據(jù)不同的醫(yī)療服務項目和費用類別，制定相應的支付標準。一般按照醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目和服務設施的規(guī)定支付比例進行報銷，部分費用可能設置起付線、封頂線等限制。對于一些新技術、新藥品的使用，需經(jīng)過醫(yī)保部門組織的專家評審，符合條件的可納入醫(yī)保支付范圍并確定支付標準。3.支付方式醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量、費用控制等情況，采取不同的支付方式，如總額預付、按病種付費、按人頭付費等。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過合理診療、規(guī)范收費等方式控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｈ?、醫(yī)療保險服務機構(gòu)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點資格申請醫(yī)療機構(gòu)向徐州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，提交相關材料，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級證明、醫(yī)療服務能力及管理制度等。經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審核，實地考察醫(yī)療機構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務質(zhì)量、信息化建設等情況。2.定點協(xié)議簽訂經(jīng)審核符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。協(xié)議內(nèi)容包括服務范圍、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)對接、違約責任等條款。3.監(jiān)督與考核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，考核其醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價制度，對表現(xiàn)優(yōu)秀的給予獎勵，對違規(guī)行為進行相應處罰，情節(jié)嚴重的取消定點資格。（二）定點零售藥店管理1.定點資格申請零售藥店向徐州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，提交藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師資格證明、藥品管理制度等材料。經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審核，實地考察藥店的經(jīng)營狀況、藥品質(zhì)量保障、信息系統(tǒng)建設等情況。2.定點協(xié)議簽訂經(jīng)審核符合條件的零售藥店，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。協(xié)議內(nèi)容包括藥品供應、醫(yī)保藥品銷售管理、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)對接、違約責任等條款。3.監(jiān)督與考核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，考核其藥品質(zhì)量、醫(yī)保藥品銷售行為、費用結(jié)算等情況。建立定點零售藥店信用評價制度，對表現(xiàn)優(yōu)秀的給予獎勵，對違規(guī)行為進行相應處罰，情節(jié)嚴重的取消定點資格。四、醫(yī)療保險待遇管理（一）門診待遇1.普通門診待遇參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保目錄規(guī)定的，按照一定比例報銷。具體報銷比例根據(jù)不同的醫(yī)保類型和政策規(guī)定執(zhí)行。2.門診慢性病待遇對患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的參保人員，經(jīng)申請認定后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按照相應的報銷比例進行報銷。3.門診特殊病待遇對于一些特殊疾病，如惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等，參保人員經(jīng)申請認定后，可享受門診特殊病待遇。門診特殊病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按照住院待遇進行報銷。（二）住院待遇1.起付線與報銷比例參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人支付一定金額的起付線，起付線標準根據(jù)醫(yī)院等級不同而有所差異。起付線以上的費用，按照規(guī)定的報銷比例進行報銷。報銷比例根據(jù)醫(yī)保類型、醫(yī)院等級等因素確定。2.封頂線醫(yī)療保險基金對參保人員住院費用的報銷設置封頂線，超過封頂線以上的費用，由參保人員自行承擔或通過其他補充保險等方式解決。（三）大病保險待遇參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的個人負擔費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險按規(guī)定進行報銷。大病保險起付線、報銷比例和封頂線根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行。（四）醫(yī)療救助待遇對城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、重度殘疾人等困難群體，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助，救助標準根據(jù)困難程度和政策規(guī)定確定。困難群體在就醫(yī)時，可享受相應的醫(yī)療救助待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。五、醫(yī)療保險信息化建設（一）信息系統(tǒng)建設目標建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務的信息化管理，提高經(jīng)辦效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管。（二）信息系統(tǒng)功能模塊1.參保登記與管理模塊實現(xiàn)參保人員基本信息的錄入、查詢、修改等功能，記錄參保人員的參保狀態(tài)、繳費情況等信息。2.基金管理模塊對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結(jié)算等業(yè)務進行管理，實時監(jiān)控基金收支情況，確?；鸢踩?。3.就醫(yī)結(jié)算模塊與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)費用的實時結(jié)算，方便快捷。4.監(jiān)督管理模塊對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督，對違規(guī)行為進行預警和處理，同時對醫(yī)療保險基金的使用情況進行審計和分析。5.統(tǒng)計分析模塊對醫(yī)療保險業(yè)務數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為政策制定、基金管理、服務優(yōu)化等提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息安全保障加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的安全防護，建立健全信息安全管理制度，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、防火墻、入侵檢測等技術手段，確保參保人員信息和基金數(shù)據(jù)的安全。六、醫(yī)療保險經(jīng)辦服務（一）經(jīng)辦機構(gòu)職責徐州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險的具體業(yè)務經(jīng)辦工作，包括參保登記、基金征繳、待遇審核支付、定點機構(gòu)管理、信息系統(tǒng)維護等。（二）服務流程優(yōu)化1.參保登記流程簡化參保登記手續(xù)，推行網(wǎng)上辦理、一站式服務等方式，方便參保單位和個人辦理參保登記業(yè)務。2.待遇申報與審核流程規(guī)范待遇申報材料和審核程序，提高審核效率，對符合條件的待遇及時給予支付。3.就醫(yī)結(jié)算流程優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算流程，推廣使用電子醫(yī)保憑證，實現(xiàn)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的快速結(jié)算。（三）服務質(zhì)量提升加強經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的培訓，提高業(yè)務水平和服務意識。建立健全服務質(zhì)量考核制度，對經(jīng)辦服務工作進行定期考核，不斷改進服務質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。七、法律責任（一）參保人員違規(guī)責任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令改正，追回已支付的醫(yī)療保險費用；情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)療保險待遇[X]個月：1.偽造、變造、隱匿、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；2.冒用他人身份就醫(yī)的；3.重復享受醫(yī)療保險待遇的；4.違反醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責任定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令限期改正，追回違規(guī)費用，并處違規(guī)費用[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停其定點服務協(xié)議[X]個月至[X]年，直至取消定點資格：1.分解住院、掛床住院的；2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)療服務的；3.違反醫(yī)保目錄規(guī)定，擅自使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的；4.誘導、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、虛假住院的；5.拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務或者推諉病人的；6.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，導致醫(yī)?；饟p失的其他行為。（三）定點零售藥店違規(guī)責任定點零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令限期改正，追回違規(guī)費用，并處違規(guī)費用[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停其定點服務協(xié)議[X]個月至[X]年，直至取消定點資格：1.銷售假藥、劣藥的；2.串換藥品、以藥易物的；3.為參保人員套取現(xiàn)金或者提供虛假發(fā)票的；4.拒絕為參保人員提供醫(yī)保藥品銷