骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告新兵髕骨骨折后股四頭肌腱再斷裂病例分析股四頭肌腱斷裂發(fā)病率較低，臨床上比較少見(jiàn)。筆者于2018-02診治1例髕骨骨折恢復(fù)期二次損傷導(dǎo)致同側(cè)股四頭肌腱完全斷裂，報(bào)道如下。病例報(bào)道患者，男，22歲，某部新入伍定向士官，因右膝外傷后腫痛活動(dòng)受限1個(gè)月入院。患者1個(gè)月前不慎摔倒，磕傷右膝，右膝腫脹、疼痛，不敢活動(dòng)，休息后緩解，未就醫(yī)。期間活動(dòng)一直受影響，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)跡象，為進(jìn)一步診治于2018-02-01入院。行X線片及CT檢查后診斷為右髕骨骨折，給予石膏固定，行直腿抬高鍛煉，2018-02-12出院，2018-03-01在單位自行去石膏扶單拐功能鍛煉。于2018-03-05在食堂幫廚時(shí)，右足跟部踩滑，為防止滑倒，右腿瞬間用力，突然感覺(jué)右膝部劇烈疼痛，右腿不能單獨(dú)站立，右膝迅速腫脹，再次住院治療。入院查體可見(jiàn)右膝嚴(yán)重腫脹，髕骨上有空虛感，壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，不能伸膝抬腿。MRI顯示股四頭肌腱斷裂，CT顯示髕骨上極撕脫骨折。臨床診斷：右側(cè)股四頭肌腱閉合斷裂，右髕骨上極撕脫骨折，右髕骨陳舊性骨折。排除禁忌證后安排手術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，右大腿近端上止血帶（壓力0.045MPa），髕骨上極上方至髕骨中部作正中縱形切口，長(zhǎng)約10cm。逐層切開(kāi)，清理血腫，顯露髕骨上極及斷裂的股四頭肌腱，見(jiàn)股四頭肌腱連同髕韌帶擴(kuò)張部自髕骨完全撕裂，髕骨上部表面至髕骨上極骨質(zhì)完全裸露，斷裂的股四頭肌腱內(nèi)有部分小碎骨片，肌腱斷端比較整齊，于髕骨上極肌腱撕脫裸露骨質(zhì)處均勻確定4個(gè)點(diǎn)，用直徑2mm克氏針自4個(gè)定位點(diǎn)向髕骨中下部表面鉆孔，用專(zhuān)用肌腱縫合線先在撕脫的股四頭肌腱處與髕骨4個(gè)孔道對(duì)應(yīng)均勻縫合肌腱，再將肌腱縫合線分別穿入骨道，在髕骨表面出口處拉緊，兩兩打結(jié)固定，再用可吸收線縫合髕韌帶擴(kuò)張部及修整肌腱表面，縫合完畢后屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，見(jiàn)縫合牢固，屈伸活動(dòng)時(shí)無(wú)肌腱分離、撕裂跡象。沖洗傷口，逐層縫合，石膏托固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。術(shù)后MRI顯示股四頭肌、肌腱與髕骨連續(xù)性好，髕韌帶拉緊（圖1）。術(shù)后1周換藥時(shí)在仔細(xì)觀察、保護(hù)的情況下被動(dòng)緩慢練習(xí)屈膝達(dá)30°，以后每隔3d切口換藥時(shí)進(jìn)行被動(dòng)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以避免粘連造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。切口拆線后同樣處理，至第4周達(dá)屈曲90°，第6周去除石膏，此時(shí)屈曲已能達(dá)到120°。術(shù)后第3天即開(kāi)始股四頭肌鍛煉，早期行肌肉舒縮鍛煉；術(shù)后第2周開(kāi)始帶石膏緩慢直腿抬高鍛煉，拄雙拐部分負(fù)重行走；第4周開(kāi)始踝部加重約2kg沙袋帶石膏直腿抬高鍛煉。去石膏后繼續(xù)加沙袋直腿抬高鍛煉，屈伸膝鍛煉，拄雙拐逐漸負(fù)重行走。術(shù)后第8周拄單拐，術(shù)后第10周膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)140°，接近正?；顒?dòng)范圍，可拄單拐負(fù)重行走。討論股四頭肌腱斷裂的原因主要是創(chuàng)傷，受傷機(jī)制是由于股四頭肌強(qiáng)力收縮作用，股四頭肌及肌腱被動(dòng)拉長(zhǎng)超過(guò)其載荷而斷裂，典型的股四頭肌強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致的股四頭肌腱斷裂，受傷瞬間有劇烈的撕裂性疼痛，完全斷裂者不能行走。股四頭肌腱斷裂少見(jiàn)，同側(cè)髕骨下極撕脫骨折后短時(shí)間內(nèi)又出現(xiàn)股四頭肌腱斷裂更加少見(jiàn)。究其原因，與該傷員第一次受傷后肌肉肌力未完全恢復(fù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息后，受傷髕骨骨質(zhì)疏松，股四頭肌腱與髕骨結(jié)合處質(zhì)量下降，腳底打滑后股四頭肌突然保護(hù)性收縮，瞬間強(qiáng)大的滑倒力與股四頭肌突然保護(hù)性收縮力量共同作用于肌腱與骨的結(jié)合部，使本已疏松的髕骨上極撕脫骨折，同時(shí)已經(jīng)質(zhì)量下降的肌腱瞬間斷裂。筆者根據(jù)股四頭肌腱解剖及血供特點(diǎn)選擇比較理想方案。解剖上將股四頭肌及肌腱劃分為3個(gè)區(qū)，Ⅰ區(qū)為髕骨上極0~1cm的區(qū)域，Ⅱ區(qū)為距髕骨上極1~2cm區(qū)域，Ⅲ區(qū)位于髕骨上極2cm以上的區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ區(qū)股四頭肌腱與髕骨結(jié)合處橫斷面有良好的血供，Ⅱ區(qū)血管較少，甚至有些部位無(wú)血管，Ⅲ區(qū)血供豐富。該傷員股四頭肌腱受傷部位在Ⅰ區(qū)，血供良好，因此在髕骨上鉆孔，直接與髕骨縫合重新附麗肌腱，修復(fù)后在良好的保護(hù)措施下盡早進(jìn)行功能鍛煉，有手術(shù)修復(fù)后屈膝檢查證實(shí)其固定可靠，同時(shí)局部血供好也使筆者對(duì)肌腱與骨的愈合充滿信心。循序漸進(jìn)完成功能鍛煉，在比較短的時(shí)間內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸功能基本恢復(fù)正常，肌力鍛煉也取得滿意結(jié)果，術(shù)后第8周已經(jīng)可以在單拐保護(hù)下完全負(fù)重行走。筆者認(rèn)為在Ⅰ區(qū)和Ⅲ區(qū)的股四頭肌及肌腱斷裂，如果術(shù)中檢查證實(shí)斷端吻合牢固，修復(fù)后在良好的保護(hù)措施下由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師盡早給予膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及主動(dòng)股四頭肌鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵硬與殘留關(guān)節(jié)功能障礙。當(dāng)然，早期功能鍛煉必須要有牢固的吻