口腔頜面外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告口腔頜面部異物滯留診療分析口腔頜面部創(chuàng)傷是口腔頜面外科的常見病、多發(fā)病，且開放性損傷的創(chuàng)口內常有異物嵌入。頜面部解剖結構復雜，血管、神經(jīng)豐富，異物侵入后若不及時清除，則可導致化膿性感染及相應的功能障礙。我院近期收治頜面部創(chuàng)傷術后創(chuàng)口異物滯留2例，后通過手術治療成功取出異物，現(xiàn)分析報告如下。1病例資料【例1】男，40歲。因左頦下腫物15年，表面皮膚溢膿2個月入院。15年前因利器致左頦下開放性創(chuàng)傷在外院行局部清創(chuàng)縫合處理術，術后皮膚傷口愈合后左頦下出現(xiàn)一腫物，因無癥狀一直未予重視及診治。近半年腫物增大，2個月前因剃須致表面破潰并溢膿，遂來我院就診。查體：各項生命體征正常。自主體位，意識清楚，語言流利，查體合作。頦下正中及左側皮膚表面各有1個竇道，腫物約5.0cm×2.0cm×2.0cm大小，擠壓腫物可見少量膿血性分泌物溢出。行頜面部CT檢查示：左頜下及頦下見4.0cm×2.0cm大小的結節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影（圖1）。診斷：左頦部腫物待查。圖1左頦下腫物（例1）CT檢查示：左頜下頦下見結節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影行左頦部腫物切除術+異物取出術+清創(chuàng)縫合術。術中沿原瘢痕切開，分開周圍軟組織見異物為玻璃碎片，約4.0cm×1.5cm×0.3cm大小，異物外層見纖維囊壁包裹，與周圍組織無明顯粘連，異物兩端與皮膚竇道相連。取出異物，完整去除周圍纖維囊壁，并切除2個竇道，應用碘伏及0.9%氯化鈉注射液沖洗術區(qū)后縫合，留置引流條，術后予抗感染治療1周，后復查創(chuàng)口愈合良好，未見異常滲出，痊愈出院?！纠?】男，23歲。因左耳前外傷3d入院。3d前左耳前被金屬鑰匙戳傷，于外院行急診清創(chuàng)縫合術，術中未見創(chuàng)口內異物，術后患者仍覺不適，為進一步診治來我院就診。查體：各項生命體征正常。自主體位，意識清楚，語言流利，查體合作。左側面部壓痛明顯，無麻木，左耳前見一2cm長的創(chuàng)口，縫合線尚在，傷口周緣皮膚稍紅腫，未見明顯滲出。開口度2指，開口型正常，左口角略向下偏斜，鼻唇溝變淺。雙側眼球運動正常，無復視，左側眼瞼閉合不全，左側額紋消失。行頜面部CT三維重建檢查示：左側下頜骨乙狀切跡外側見一條形高密度影（圖2），考慮為金屬異物。圖2左耳前創(chuàng)傷處（例2）CT三維重建示：左側下頜骨乙狀切跡外側見一條形高密度影，考慮為金屬異物擬行左耳前異物取出術+清創(chuàng)縫合術。術中沿創(chuàng)口向上向下延長切口，分開軟組織后解剖左側面神經(jīng)，于面神經(jīng)顳面干下方見一腔道，擠壓后有少量膿液滲出，沿竇道斜向前下方鈍性分離，可探及金屬異物，取出一1.7cm×0.6cm大小的金屬鑰匙折斷部分。繼續(xù)解剖面神經(jīng)，見各分支完整，未見神經(jīng)斷端。應用碘伏及0.9%氯化鈉注射液沖洗術區(qū)后縫合，留置引流條。術后予抗感染治療并配合腺苷鈷胺肌內注射。術后第2天開口度恢復正常，左側面神經(jīng)損傷癥狀逐步恢復，后痊愈出院。2討論2.1異物滯留原因分析頜面部外傷嵌入的異物多為污染物，清創(chuàng)時若未去除，異物存留可能會引起頜面部感染，而侵犯神經(jīng)或肌肉的異物亦可導致頜面部的功能障礙，甚至會引起大出血。本文例1頦部異物的位置比較淺表，考慮初次就診時局部出血較多，軟組織腫脹較為明顯，初診醫(yī)師未能清晰的對外傷部位進行檢查，僅縫合了皮膚表面的撕裂傷，遺漏了異物，造成患者術后15年內頦部軟組織腫脹并形成皮膚表面竇道。例2外傷后初次就診時，初診醫(yī)師在詢問病史及檢查創(chuàng)口時，考慮有異物存留，但因異物位置較深，用器械對傷口進行探查時，未能直接探查到異物，且在清創(chuàng)前亦未行影像學檢查，而是直接進行了表面皮膚的清創(chuàng)縫合術，致異物周圍感染形成膿腫壓迫了面神經(jīng)總干，患側出現(xiàn)了面神經(jīng)損傷癥狀。2.2異物滯留防范措施2.2.1頜面部開放性創(chuàng)傷的處理：臨床接診頜面部開放性創(chuàng)傷病例，應仔細詢問病史，尤其是損傷范圍較大較深時，要確定是否有異物滯留體內，并根據(jù)患者描述判斷異物的性質、位置及大小。對于局部組織長期反復化膿滲出、經(jīng)久不愈合、開閉口受限、功能障礙等情況，在排除腫瘤、骨折等病因后，要考慮異物存在的可能。某些尖銳細小的異物，如細鋼絲，在刺入軟組織時并不會出現(xiàn)明顯的創(chuàng)口，且可長期存留在組織間隙、腺體及上頜竇內，患者會出現(xiàn)隱痛、異物感，甚至繼發(fā)感染。接診此類患者應詳細追問病史、手術史，并與相同部位的腫瘤、囊腫等進行鑒別診斷，若無法確定是否有異物時，可行CT、B超等醫(yī)技檢查協(xié)助診斷。本文例1病史長達15年，異物長期存在于組織中，而患者無自覺癥狀，實屬罕見。2.2.2借助影像檢查定位異物：在進行清創(chuàng)術取出異物前，精確定位異物是手術治療成功的關鍵。術前要確定異物的個數(shù)、性質、所在位置的深度及其與周圍血管、神經(jīng)及重要組織的位置關系。質地較堅硬的異物在進入軟組織時會受到骨組織的阻礙，而改變原進入的方向。當患者已有神經(jīng)損傷的癥狀時，要明確異物與神經(jīng)的關系。頜面部的特點是口腔內有牙齒，在創(chuàng)傷中可能造成牙體劈裂、松動脫落，造成“二次損傷”而間接損傷周圍組織，因此在排查異物的過程中，如發(fā)現(xiàn)有牙齒損傷，需格外留意，通過影像學檢查輔助定位。金屬物及部分密度較大的非金屬物可行CT檢查，通過三維重建可清晰直觀的顯示異物與周圍骨組織的位置關系，且可通過增強造影檢查判斷異物與周圍重要血管、腺體的位置關系，但無法明確異物與神經(jīng)的關系。木屑、塑料等異物因與周圍軟組織間存在氣體間隙，CT檢查較難與周圍脂肪腺體組織進行區(qū)分，容易造成遺漏?？谇诲F形束CT（CBCT）可依靠軟件系統(tǒng)清晰的提供冠狀、矢狀和橫斷面等多平面重建影像，直觀顯示物體的三維立體結構，并進行重建，其對組織的扭曲和變形影響較小，影像結果更加精確，尤其對于金屬異物產生偽影較少，是目前用于診斷口腔頜面部高密度異物較為理想的影像技術。大部分的非金屬物都可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，尤其是表面光滑的玻璃、陶瓷等異物，在超聲檢查時會在異物后方出現(xiàn)明亮的“彗星尾”征，其亮度與異物的形態(tài)、傾斜角度相關，并可提示異物的深度。本文2例經(jīng)CT檢查明確顯示了異物性質及基本位置，為診斷與手術提供了重要依據(jù)。2.3異物取出時注意事項頜面部血管、神經(jīng)豐富，解剖結構復雜，手術清創(chuàng)探查過程中要格外注意保護周圍的神經(jīng)、血管，尤其帶有銳角或銳邊的異物，避免取出異物時造成二次損傷。對于異物位置較表淺的新鮮創(chuàng)口，可盡量沿異物嵌入的路徑直接鉗出，簡單直接，創(chuàng)傷也較小。磁性金屬物可借助眼科脈沖磁鐵吸附取出，也可選用體積較小、吸附能力較強的磁石，利用磁鐵吸引力的導引進行金屬異物的吸附。當損傷范圍較大，異物嵌入較深時，可適當延長創(chuàng)口，也可行美容切口，在較隱蔽的部位切口取出。本文2例術中均進行了仔細的探查，發(fā)現(xiàn)異物后進行精細分離，避免了周圍血管、神經(jīng)的損傷。因頜面部間隙、孔隙較多，探查中要盡量減少對軟組織的擠壓，避免異物在外力作用下移位而增加手術難度。當頜面部損傷口內外貫通、出血量較大、有較大異物存留、局部軟組織移位或水腫時，不應貿然取出異物，必要時可選擇結扎單側或雙側頸外動脈及預防性氣管切開術，謹防大量失血及窒息。當異物造成涎腺損傷時，會形成涎瘺，可行腺體嚴密縫合。若異物長時間滯留于涎腺內時，有可能繼發(fā)腺體炎癥，術中摘取異物時應一同切除腺體。當異物在患者體內存留時間過久時，有些會在異物表面形成纖維包裹，有些則會在異物周圍產生炎癥及肉芽組織，術中要先切開囊壁取出異物，再一并切除周圍的纖維組織及肉芽組織，減少術后發(fā)生感染等并發(fā)癥的可能性。近年CT導航技術的應用不僅可在術前精確定位異物，為術者輔助設計最佳的手術入路，且術中結合電子內鏡進入術區(qū)，可直觀的從各個方位觀察到術區(qū)的情況，從而避免對周圍組織的損傷，精確高效的取出異物，有效縮短手術時間并減少術中出血量及因手術創(chuàng)傷造成的術后并發(fā)癥。STN光