癲癇免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任方）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方患有癲癇疾病，在接受乙方提供的特定服務(wù)或參與相關(guān)活動(dòng)過(guò)程中，可能存在因癲癇發(fā)作而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)及意外情況。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供[具體服務(wù)名稱(chēng)，如醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練、活動(dòng)參與等]。2.服務(wù)時(shí)間：自年月日起至年月日止。3.服務(wù)地點(diǎn)：[詳細(xì)地址]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)提供服務(wù)。有權(quán)了解服務(wù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身癲癇病情、發(fā)作頻率、過(guò)往發(fā)作史及治療情況等相關(guān)信息。按照乙方要求配合進(jìn)行必要的檢查、診斷及治療措施。在接受服務(wù)期間，如癲癇發(fā)作，應(yīng)及時(shí)告知乙方工作人員，并配合乙方采取相應(yīng)的急救措施。遵守乙方的規(guī)章制度及服務(wù)流程，不得故意干擾或妨礙乙方正常工作秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方提供的病情信息及實(shí)際情況，制定合理的服務(wù)方案。在甲方癲癇發(fā)作可能危及自身或他人安全時(shí)，有權(quán)采取必要的合理措施進(jìn)行防范和處理。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)，為甲方提供專(zhuān)業(yè)、安全、有效的服務(wù)。對(duì)甲方的病情信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。在服務(wù)過(guò)程中，密切關(guān)注甲方身體狀況，提前做好應(yīng)對(duì)癲癇發(fā)作的準(zhǔn)備工作，配備必要的急救設(shè)備和藥品，并確保其處于良好的備用狀態(tài)。安排具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的工作人員為甲方提供服務(wù)，工作人員應(yīng)熟悉癲癇急救知識(shí)和技能，在甲方癲癇發(fā)作時(shí)能夠及時(shí)、正確地進(jìn)行急救處理。定期對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)，根據(jù)甲方實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)方案，以降低癲癇發(fā)作帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。三、風(fēng)險(xiǎn)告知及應(yīng)對(duì)措施1.風(fēng)險(xiǎn)告知乙方已向甲方詳細(xì)告知了在接受服務(wù)過(guò)程中可能因癲癇發(fā)作而導(dǎo)致的各種風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于身體損傷、意外摔倒、窒息、骨折、其他并發(fā)癥以及對(duì)自身或他人造成的傷害等。甲方已充分理解并知曉上述風(fēng)險(xiǎn)。2.應(yīng)對(duì)措施在服務(wù)場(chǎng)所顯著位置張貼癲癇急救知識(shí)海報(bào)及指引。乙方工作人員應(yīng)接受專(zhuān)業(yè)的癲癇急救培訓(xùn)，熟練掌握癲癇發(fā)作的急救方法，包括但不限于保持呼吸道通暢、防止咬傷舌頭、避免強(qiáng)行按壓肢體等。一旦甲方癲癇發(fā)作，乙方工作人員應(yīng)立即采取以下急救措施：迅速將甲方平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)及腰帶，以保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。記錄發(fā)作時(shí)間、癥狀表現(xiàn)等詳細(xì)情況。若發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或伴有呼吸困難、意識(shí)不清等嚴(yán)重癥狀，應(yīng)立即呼叫急救電話（120），并在等待急救人員到達(dá)期間持續(xù)進(jìn)行急救護(hù)理。在甲方癲癇發(fā)作后，乙方應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行身體檢查，評(píng)估損傷情況，并根據(jù)需要安排進(jìn)一步的治療或觀察。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未如實(shí)告知乙方自身病情，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下提供服務(wù)，從而引發(fā)不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。若甲方違反乙方規(guī)章制度及服務(wù)流程，故意干擾或妨礙乙方正常工作秩序，乙方有權(quán)暫停服務(wù)直至甲方改正，由此給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。若甲方未按照乙方要求配合進(jìn)行必要的檢查、診斷及治療措施，導(dǎo)致病情延誤或加重的，甲方自行承擔(dān)相應(yīng)后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)為甲方提供服務(wù)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方的直接損失、間接損失以及因此產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）。若乙方工作人員未履行應(yīng)盡的急救義務(wù)或因操作不當(dāng)導(dǎo)致甲方病情加重或造成其他損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方病情信息，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上是一份癲癇免責(zé)協(xié)議書(shū)的示例，在